Помощь студентам в учебе
Фармаэкономический анализ применения антигипертензивных средств - новый путь оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни
|
Список сокращений 8 Введение 10 Глава I. Обзор литературы 19
1.1. Социально экономическая значимость артериальной гипертензии 19
1.2. Реальная практика применения антигипертензивных препаратов 27
1.3. Предпосылки использования экономического анализа эффективности терапии артериальной гипертензии 39
1.4. Учет затрат при антигипертензивной терапии 42
1.5. Критерии оценки эффективности вмешательств при лечении артериальной гипертензии 45
1.6. Влияние различных факторов на стоимость антигипертензивной терапии 56
1.7. Особенности клинико-экономического анализа антигипертензивной терапии 66
1.8. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии, осуществляемой генерическими препаратами
из различных клинико-фармакологических групп ^9
Глава II. Материалы и методы исследования 85
2.1. Особенности проведения клинико-экономического исследования и его соответствие требованиям отраслевого стандарта OJ
2.2. Структура исследования 8 9
2.3. Методики, используемые при проведении фармако-эпидемиологического исследования 91
2.4. Методики, используемые при проведении клинического исследования 95
2.5. Методика выполнения фармакоэкономического анализа 100
2.6. Методы статистической обработки данных 103
Глава III. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования и их анализ ... ... 105
3.1. Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных вариантов антигипертензивной терапии 105
3.2. Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных фармакотерапевтических групп 117
3.3. Изучение антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 119
3.4. Изучение антигипертензивного действия диуретиков 124
3.5. Изучение антигипертензивного действия бета- адреноблокаторов 12 6
3.6. Изучение антигипертензивного действия антагонистов кальция 12 9
3.7. Изучение антигипертензивной активности препаратов центрального действия 133
3.8. Изучение антигипертензивного действия комбинированных препаратов Глава IV. Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 138
4.1. Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов, частоты использования различных вариантов антигипертензивной терапии и показателей основных
групп сравнения при монотерапии 4.2. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента 142
4.3. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия диуретиков 14 8
4.4. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия бета-адреноблокаторов 152
4.5. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия антагонистов кальция 157
4.6. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия комбинированных препаратов ... 160
4.7. Изучение структуры использования препаратов при многокомпонентной антигипертензивной фармакотерапии ... 163
Глава V. Изучение объема и структуры реализации антигипертензивных препаратов 166
Глава VI. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 171
6.1. Обоснование выбора препаратов 173
6.2. Характеристика групп пациентов перед терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента 6.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и их причины 17 8
6.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ... 181
6.5. Сравнительная оценка влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на морфофункциональные показатели миокарда и сосудистой стенки 190
Глава VII. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности диуретиков 197
7.1. Обоснование выбора препаратов 199
7.2. Характеристика групп пациентов перед терапией диуретиками 200
7.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии диуретиками и их причины 201
7.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия диуретиков 204
7.5. Сравнительная оценка влияния диуретиков на морфофункциональные показатели миокарда 209
7.6 Сравнительная оценка нефропротекторного действия диуретиков 213
Глава VIII. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности бетаадреноблокаторов 217
8.1. Обоснование выбора препаратов 219
8.2. Характеристика групп пациентов перед терапией бетаадреноблокаторами 8.3. Изменения количественного состава групп на фо¬не терапии бета-адреноблокаторами и их причины 221
8.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов 223
8.5. Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на морфофункциональные показатели миокарда 227
Глава IX. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности антагонистов кальция 232
9.1. Обоснование выбора препаратов 234
9.2. Характеристика групп пациентов перед терапией антагонистами кальция 236
9.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии антагонистами кальция и их причины 23 6
9.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия антагонистов кальция 237
9.5. Сравнительная оценка влияния антагонистов кальция на морфофункциональные показатели миокарда 24 3
Глава X. Результаты фармакоэкономического исследования и их анализ 2 47
10.1. Фармакоэкономический анализ применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 252
10.2. Фармакоэкономический анализ применения диуретиков 278
10.3. Фармакоэкономический анализ применения бета-адреноблокаторов 2 95
10.4. Фармакоэкономический анализ применения антагонистов кальция 10.5. Сравнительный фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов относящихся к различным фармакотерапевтическим группам 316
10.6. Сравнительный фармакоэкономический анализ изучаемых антигипертензивных препаратов по результатам крупных клинических исследований 323
Глава XI. Обсуждение результатов 338
Выводы 3 67
Практические рекомендации 371
Список литературы 37 4
Список публикаций по теме диссертации 427
Приложения 432
1.1. Социально экономическая значимость артериальной гипертензии 19
1.2. Реальная практика применения антигипертензивных препаратов 27
1.3. Предпосылки использования экономического анализа эффективности терапии артериальной гипертензии 39
1.4. Учет затрат при антигипертензивной терапии 42
1.5. Критерии оценки эффективности вмешательств при лечении артериальной гипертензии 45
1.6. Влияние различных факторов на стоимость антигипертензивной терапии 56
1.7. Особенности клинико-экономического анализа антигипертензивной терапии 66
1.8. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии, осуществляемой генерическими препаратами
из различных клинико-фармакологических групп ^9
Глава II. Материалы и методы исследования 85
2.1. Особенности проведения клинико-экономического исследования и его соответствие требованиям отраслевого стандарта OJ
2.2. Структура исследования 8 9
2.3. Методики, используемые при проведении фармако-эпидемиологического исследования 91
2.4. Методики, используемые при проведении клинического исследования 95
2.5. Методика выполнения фармакоэкономического анализа 100
2.6. Методы статистической обработки данных 103
Глава III. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования и их анализ ... ... 105
3.1. Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных вариантов антигипертензивной терапии 105
3.2. Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных фармакотерапевтических групп 117
3.3. Изучение антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 119
3.4. Изучение антигипертензивного действия диуретиков 124
3.5. Изучение антигипертензивного действия бета- адреноблокаторов 12 6
3.6. Изучение антигипертензивного действия антагонистов кальция 12 9
3.7. Изучение антигипертензивной активности препаратов центрального действия 133
3.8. Изучение антигипертензивного действия комбинированных препаратов Глава IV. Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 138
4.1. Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов, частоты использования различных вариантов антигипертензивной терапии и показателей основных
групп сравнения при монотерапии 4.2. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента 142
4.3. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия диуретиков 14 8
4.4. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия бета-адреноблокаторов 152
4.5. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия антагонистов кальция 157
4.6. Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия комбинированных препаратов ... 160
4.7. Изучение структуры использования препаратов при многокомпонентной антигипертензивной фармакотерапии ... 163
Глава V. Изучение объема и структуры реализации антигипертензивных препаратов 166
Глава VI. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 171
6.1. Обоснование выбора препаратов 173
6.2. Характеристика групп пациентов перед терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента 6.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и их причины 17 8
6.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ... 181
6.5. Сравнительная оценка влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на морфофункциональные показатели миокарда и сосудистой стенки 190
Глава VII. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности диуретиков 197
7.1. Обоснование выбора препаратов 199
7.2. Характеристика групп пациентов перед терапией диуретиками 200
7.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии диуретиками и их причины 201
7.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия диуретиков 204
7.5. Сравнительная оценка влияния диуретиков на морфофункциональные показатели миокарда 209
7.6 Сравнительная оценка нефропротекторного действия диуретиков 213
Глава VIII. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности бетаадреноблокаторов 217
8.1. Обоснование выбора препаратов 219
8.2. Характеристика групп пациентов перед терапией бетаадреноблокаторами 8.3. Изменения количественного состава групп на фо¬не терапии бета-адреноблокаторами и их причины 221
8.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов 223
8.5. Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на морфофункциональные показатели миокарда 227
Глава IX. Клиническое изучение терапевтической эффективности и безопасности антагонистов кальция 232
9.1. Обоснование выбора препаратов 234
9.2. Характеристика групп пациентов перед терапией антагонистами кальция 236
9.3. Изменения количественного состава групп на фоне терапии антагонистами кальция и их причины 23 6
9.4. Сравнительная оценка антигипертензивного действия антагонистов кальция 237
9.5. Сравнительная оценка влияния антагонистов кальция на морфофункциональные показатели миокарда 24 3
Глава X. Результаты фармакоэкономического исследования и их анализ 2 47
10.1. Фармакоэкономический анализ применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 252
10.2. Фармакоэкономический анализ применения диуретиков 278
10.3. Фармакоэкономический анализ применения бета-адреноблокаторов 2 95
10.4. Фармакоэкономический анализ применения антагонистов кальция 10.5. Сравнительный фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов относящихся к различным фармакотерапевтическим группам 316
10.6. Сравнительный фармакоэкономический анализ изучаемых антигипертензивных препаратов по результатам крупных клинических исследований 323
Глава XI. Обсуждение результатов 338
Выводы 3 67
Практические рекомендации 371
Список литературы 37 4
Список публикаций по теме диссертации 427
Приложения 432
Актуальность проблемы. Повышенное артериальное давление (АД) является одной из наиболее значимых по эпидемиологическим масштабам, медицинским, социальным и экономическим последствиям проблем.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у 30% людей во всем мире уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст., т.е. является повышенным (Оганов Р.Г., 1999; Мазур Н.А., 2000). В России показатель распространенности повышенного АД для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80% (Чазова И.Е., 2001; Конради А.О. с соавт., 2002 а).
Согласно современным представлениям до 90% случаев повышенного АД относится к первичной (эссенциальной) гипертензии (Бойцов С.А. с соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2001; Шляхто Е.В., 2002; Mancia G. et al., 1999). Традиционно в отечественной литературе эссенциальную гипертензию принято называть гипертонической болезнью (Кушаковский М.С.,1995; Гогин Е.Е., Мартынов И.В., 2000). Эта же нозологическая форма обозначается как артериальная гипертензия (АГ) в англоязычной литературе и в современных русскоязычных изданиях (Алмазов В.А. с соавт., 2000; Шулутко Б.И., 2001). Для унификации терминологии данное название заболевания используется в дальнейшем при изложении материалов работы.
АГ является определяющим фактором развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как нарушения мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и других (Преображенский Д.В. и соавт., 2002). АГ также выступает в качестве ведущей причины сердечно-сосудистой смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 3 млн. смертельных исходов, обусловленных АГ, а так¬же ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (Леонова М.В., 2003; Murray C.J., Lopez A.D., 1996).
Благодаря углубленному изучению проблемы на основании широкомасштабных популяционных исследований были разработаны новые классификации АГ, определены необходимые целевые уровни снижения АД, а также произведена стратификация уровней риска и выработаны новые подходы к фармакотерапии этого заболевания (В03/М0АГ, 1999; ДАГ-1, 2000; JNC-VII, 2003). Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антигипертензивных препаратов, эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего. Это обстоятельство обусловлено такими при¬чинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Арабидзе Г.Г., 1997; Метелица В.И., 2002; Петров В.И. с соавт., 2003), необоснованное использование устаревших и малоэффективных лекарственных средств и схем лечения (Бату¬рин В.А., Игнатьева Т.В., 2000; Недогода С.В. с соавт., 2003), низкая приверженность пациентов к назначенной тера¬пии (Остроумова О.Д. с соавт., 2003 (a); Schafheutle E.I. et al., 2002), а также доминирование на современном фармацевтическом рынке (особенно на отечественном) генерических препаратов (Воробьев П.А., 2001, Мешковский А.П., 2003), обилие которых не всегда определяет рациональный характер фармакотерапии (Лютов Н.Г., 2001). Кроме того, в России вы-является противоречие между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых, как правило, дорогостоящих методик и препаратов, и постоянной нехваткой финансирования здравоохранения (Авксентьева М.В. с соавт., 2000; Белоусов Ю.Б. Быков А.В., 2003).
Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, с учетом широты их распространенности в условиях .реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности, безопасности и влияния на самочувствие пациентов. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии АГ. В конечном итоге, это позволит привести к значительной экономии средств не только для конкретного больного, но также для здравоохранения и общества в целом.
Целью исследования явилась разработка нового подхода к оптимизации фармакотерапии АГ на основании комплексной клинико-экономической оценки применения антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, выполненной с позиции врачей амбулаторно-поликлинического звена и с учетом экономических интересов пациентов.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у 30% людей во всем мире уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст., т.е. является повышенным (Оганов Р.Г., 1999; Мазур Н.А., 2000). В России показатель распространенности повышенного АД для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80% (Чазова И.Е., 2001; Конради А.О. с соавт., 2002 а).
Согласно современным представлениям до 90% случаев повышенного АД относится к первичной (эссенциальной) гипертензии (Бойцов С.А. с соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2001; Шляхто Е.В., 2002; Mancia G. et al., 1999). Традиционно в отечественной литературе эссенциальную гипертензию принято называть гипертонической болезнью (Кушаковский М.С.,1995; Гогин Е.Е., Мартынов И.В., 2000). Эта же нозологическая форма обозначается как артериальная гипертензия (АГ) в англоязычной литературе и в современных русскоязычных изданиях (Алмазов В.А. с соавт., 2000; Шулутко Б.И., 2001). Для унификации терминологии данное название заболевания используется в дальнейшем при изложении материалов работы.
АГ является определяющим фактором развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как нарушения мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и других (Преображенский Д.В. и соавт., 2002). АГ также выступает в качестве ведущей причины сердечно-сосудистой смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 3 млн. смертельных исходов, обусловленных АГ, а так¬же ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (Леонова М.В., 2003; Murray C.J., Lopez A.D., 1996).
Благодаря углубленному изучению проблемы на основании широкомасштабных популяционных исследований были разработаны новые классификации АГ, определены необходимые целевые уровни снижения АД, а также произведена стратификация уровней риска и выработаны новые подходы к фармакотерапии этого заболевания (В03/М0АГ, 1999; ДАГ-1, 2000; JNC-VII, 2003). Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антигипертензивных препаратов, эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего. Это обстоятельство обусловлено такими при¬чинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Арабидзе Г.Г., 1997; Метелица В.И., 2002; Петров В.И. с соавт., 2003), необоснованное использование устаревших и малоэффективных лекарственных средств и схем лечения (Бату¬рин В.А., Игнатьева Т.В., 2000; Недогода С.В. с соавт., 2003), низкая приверженность пациентов к назначенной тера¬пии (Остроумова О.Д. с соавт., 2003 (a); Schafheutle E.I. et al., 2002), а также доминирование на современном фармацевтическом рынке (особенно на отечественном) генерических препаратов (Воробьев П.А., 2001, Мешковский А.П., 2003), обилие которых не всегда определяет рациональный характер фармакотерапии (Лютов Н.Г., 2001). Кроме того, в России вы-является противоречие между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых, как правило, дорогостоящих методик и препаратов, и постоянной нехваткой финансирования здравоохранения (Авксентьева М.В. с соавт., 2000; Белоусов Ю.Б. Быков А.В., 2003).
Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, с учетом широты их распространенности в условиях .реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности, безопасности и влияния на самочувствие пациентов. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии АГ. В конечном итоге, это позволит привести к значительной экономии средств не только для конкретного больного, но также для здравоохранения и общества в целом.
Целью исследования явилась разработка нового подхода к оптимизации фармакотерапии АГ на основании комплексной клинико-экономической оценки применения антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, выполненной с позиции врачей амбулаторно-поликлинического звена и с учетом экономических интересов пациентов.
1. С целью повышения качества амбулаторно¬поликлинической помощи больным АГ рекомендовать использование результатов клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей и пациентов. В программы для врачей рекомендуется включить данные о необходимости использования фармакоэкономических показателей антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп при индивидуальном подборе терапии больным АГ, а также данные о вариабельности показателей эффективности и безопасности у различных генерических препаратов. В образовательные программы для пациентов рекомендуется включить данные о том, что несоблюдение врачебных рекомендаций, в конечном итоге, приводит к значительному повышению стоимости терапии АГ и росту затрат на лечение ее осложнений.
2. Для комплексной клинико-экономической оценки применения антигипертензивных лекарственных средств с разным механизмом действия, а также различных генериков одного и того же препарата, рекомендуется использовать результаты их всестороннего клинического и фармакоэпидемиологического исследования. При этом рекомендуется отдавать предпочтение методу фармакоэкономического анализа "затраты - эффективность", а также ме¬тоду "затраты - полезность". Метод фармакоэкономического анализа "минимизация затрат" рекомендуется рассматривать в качестве дополнительного.
3. При проведении клинического изучения антигипертензивных средств, результаты которого предназначаются для дальнейшего фармакоэкономического анализа, рекомендуется учитывать не только различные аспекты гипотензивного эффекта этих препаратов, но и выраженность их органопротективного действия и показатели субъективной оценки со стороны пациентов.
4. Для определения показателей прогностического уровня самочувствия в больших группах пациентов АГ рекомендуется использовать метод рейтинговых шкал, по¬скольку его результаты в меньшей степени, чем другие, содержат артефакты.
5. Выбор антигипертензивных препаратов из групп аналогов рекомендуется осуществлять на основании их фармакоэкономической оценки. Из широко распространенных лекарственных средств, применяемых для лечения АГ, наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели выявлены среди бета-адреноблокаторов - у генерика атенолола с одноименным торговым названием (атенолол).
2. Для комплексной клинико-экономической оценки применения антигипертензивных лекарственных средств с разным механизмом действия, а также различных генериков одного и того же препарата, рекомендуется использовать результаты их всестороннего клинического и фармакоэпидемиологического исследования. При этом рекомендуется отдавать предпочтение методу фармакоэкономического анализа "затраты - эффективность", а также ме¬тоду "затраты - полезность". Метод фармакоэкономического анализа "минимизация затрат" рекомендуется рассматривать в качестве дополнительного.
3. При проведении клинического изучения антигипертензивных средств, результаты которого предназначаются для дальнейшего фармакоэкономического анализа, рекомендуется учитывать не только различные аспекты гипотензивного эффекта этих препаратов, но и выраженность их органопротективного действия и показатели субъективной оценки со стороны пациентов.
4. Для определения показателей прогностического уровня самочувствия в больших группах пациентов АГ рекомендуется использовать метод рейтинговых шкал, по¬скольку его результаты в меньшей степени, чем другие, содержат артефакты.
5. Выбор антигипертензивных препаратов из групп аналогов рекомендуется осуществлять на основании их фармакоэкономической оценки. Из широко распространенных лекарственных средств, применяемых для лечения АГ, наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели выявлены среди бета-адреноблокаторов - у генерика атенолола с одноименным торговым названием (атенолол).