Помощь студентам в учебе
ДИАГНОСТИКА И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
|
ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………………2
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………9
1.1. Понятие пограничного расстройства личности……………………………9
1.2. Распространенность пограничного расстройства личности…………….10
1.3. Этиология пограничного расстройства личности………………………..11
1.4. Диагностика пограничного расстройства личности……………………...14
1.4.1. Диагностические критерии DSM-5 для ПРЛ…………………………....14
1.4.2. Диагностические критерии МКБ-11 для ПРЛ…………………………. 15
1.4.3. Альтернативная модель расстройств личности (AMPD) в DSM-5……16
1.4.4. Инструменты скрининга расстройств личности………………………..19
1.4.5. Инструменты скрининга пограничного расстройства личности………20
1.5. Дифференциальная диагностика ПРЛ…………………………………… .23
1.6. Коморбидность ПРЛ с другими психическими расстройствами………...30
1.7. Лечение пограничного расстройства личности…………………………...32
1.7.1. Психотерапия……………………………………………………………...32
1.7.2. Фармакотерапия…
1.8.Прогноз пограничного расстройства личности…………………………...38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………...…………45
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ…
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………9
1.1. Понятие пограничного расстройства личности……………………………9
1.2. Распространенность пограничного расстройства личности…………….10
1.3. Этиология пограничного расстройства личности………………………..11
1.4. Диагностика пограничного расстройства личности……………………...14
1.4.1. Диагностические критерии DSM-5 для ПРЛ…………………………....14
1.4.2. Диагностические критерии МКБ-11 для ПРЛ…………………………. 15
1.4.3. Альтернативная модель расстройств личности (AMPD) в DSM-5……16
1.4.4. Инструменты скрининга расстройств личности………………………..19
1.4.5. Инструменты скрининга пограничного расстройства личности………20
1.5. Дифференциальная диагностика ПРЛ…………………………………… .23
1.6. Коморбидность ПРЛ с другими психическими расстройствами………...30
1.7. Лечение пограничного расстройства личности…………………………...32
1.7.1. Психотерапия……………………………………………………………...32
1.7.2. Фармакотерапия…
1.8.Прогноз пограничного расстройства личности…………………………...38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………...…………45
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ…
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Пограничное расстройство личности (ПРЛ), будучи расстройством личности, то есть расстройством, поражающим всю структуру личности и воздействующим на различные аспекты жизни, характеризуется нестабильностью в самооценке и межличностных отношениях, лабильной эмоциональностью и выраженной импульсивностью, проявляющейся в виде необдуманных поступков, деструктивного и аутоагрессивного поведения. Продромальные признаки и симптомы у пациентов с ПРЛ, как и при других расстройствах личности, начинают появляться в детском и подростковом возрастах [11-14]. Ещё в 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) пограничный тип рассматривался в рамках «Эмоционально неустойчивого расстройства личности», но выделение ПРЛ в отдельную нозологическую единицу в МКБ-11 и создание диагностических критериев конкретно для данного типа расстройств личности, говорит о возросшей значимости и распространенности ПРЛ за последние годы, и соответственно о большем научном и клиническом внимании к данному расстройству.
Признание ПРЛ в качестве психического расстройства произошло только в 1980 году в 3-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders, thirdedition, DSM-III). Концепция пограничных расстройств, предшествующая DSM-III, возникла из нескольких источников [100]. Одним из источников было клиническое и психотерапевтическое представление о субпсихотических формах шизофрении, первоначально описанных как латентная, псевдоневротическая или пограничная шизофрения или «пограничный синдром Hoch-Polatin». Это представление включало в себя тонкие блейлеровские основные симптомы, такие как аффективные расстройства, формальные расстройства мышления, амбивалентность, расстройства самосознания и другие признаки дезинтегративных пограничных расстройств [101].
Другой источник исходит из психотерапевтической практики, описывающей экстравертированных пациентов, склонных к драматизации, интенсивным, но неустойчивым межличностным отношениям, переходящим от идеализации к девальвации, представляющих трудность для психотерапии [2,101].
Наконец, на разработку критериев ПРЛ повлияла структурно-динамическая концепция пограничной личности, предложенная Kernberg (например, размытая личностная идентичность и специфические паттерны защитных механизмов, такие как расщепление) [49]. Тем не менее, концепция Kernberg была трансдиагностической дименсиональной системой, применимой к разным категориям расстройств личности [101].
В настоящее время ПРЛ сталкивается с различными препятствиями в диагностике. Являясь чрезмерно всеобъемлющей категорией, его клинически и концептуально сложно отличить от ряда других психических расстройств. В соответствии с данными датского исследования, проведенного в 2016 году, в которое были включены 10 876 пациентов, 70,0% пациентов c ПРЛ ранее был установлен иной диагноз, в основном аффективных расстройств или расстройств, связанных со стрессом [78].В первую очередь, возникает трудность в отграничении ПРЛ от других типов расстройств личности в результате сходства и размытости границ между ними. Диагностические критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» относятся к неоднозначным феноменам, которые изначально приписывались расстройствам шизофренического спектра [100]. А возможность возникновения у данных пациентов параноидных идей и тяжелых диссоциативных симптомов требует дифференциальной диагностики с шизофренией. Эмоциональная лабильность, трудности контроля гнева и импульсивность характерны и для ПРЛ, и для БАР. Частое наличие детской психотравмы в анамнезе может быть распознано в качестве посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). ПРЛ так же может быть определено как расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ.
В дополнение, ПРЛ продемонстрировало высокую ассоциацию с другими психическими расстройствами. Согласно данному исследованию, 84,8% пациентов с ПРЛ имели сопутствующую патологию в виде тревожного расстройства в течение жизни, 82,7% - аффективного расстройства/эпизода в течение жизни, а у 78,2% были диагностированы в течение жизни расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ [10].
Проблемы гиподиагностики ПРЛ часто опосредованы не только врачебной стороной. Несмотря на то, что информация о ПРЛ всё чаще появляется в средствах массовой информации и осведомленность людей о данном расстройстве растёт, пациенты редко обращаются к врачу с жалобами на дискомфорт по поводу своих мыслей и чувств. Первичное обращение за помощью часто вызвано другой психической проблемой, например, злоупотреблением психоактивными веществами, самоповреждающим поведением или проблемами в межличностных отношениях, являющимися лишь последствиями социально-дезадаптивного поведения, возникшего в результате нарушений психических процессов [103].
Помимо этого, при проведении клинической диагностики следует учитывать, что разработка критериев классификации DSM-IV проводилась на американской популяции, что может в определенной степени затруднять использование их в других культурах [66]. Исследования, проведенные в странах Европы, подтверждают данный факт: при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции было установлено, что самыми показательными диагностическими критериями (при недостаточной задействованности остальных) являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение [67].
Из-за возникших трудностей в клинической диагностике большое внимание в последние годы уделяется разработке моделей альтернативных измерений (AlternativeModelofPersonalityDisorders, AMPD) и лаконичных инструментов скрининга как расстройств личности в целом, так и пограничного расстройства личности в частности, для применения в повседневной клинической практике и при эпидемиологических исследованиях (DIB-R, MSI-BPD, ZAN-BPD, PBQ-BPDи др.).
Таким образом, диагностика ПРЛ в настоящее время носит исключительно феноменологический характер, что связано в частности с неопределенностью в отношении этиологии данного расстройства. Существуют как отдельные молекулярно-генетические (низкие уровни экспрессии МАО-А, носительство генотипа LL промотора гена переносчика серотонина (5-HTTLPR) и др.) и психологические (биосоциальная модель Linehan и др.) теории, так и объединенная биопсихосоциальная модель, заключающая в себе взаимодействие нейробиологических нарушений, генетической предрасположенности и факторов окружающей среды[23, 26, 48].
Столь ранняя манифестация расстройства, воздействие на все сферы жизни, не идентифицированная этиология и высокая коморбидность с другими психическими расстройствами предсказывают множество негативных последствий на протяжении всей жизни, способствуют большей злокачественности течения и возникновению трудностей в терапии.
На сегодняшний день одной лишь фармакотерапии недостаточно для лечения ПРЛ. Часто назначаемые классы препаратов, включающие антидепрессанты и стабилизаторы настроения, способствуют уменьшению выраженности конкретных клинических проявлений ПРЛ, но не лечению пограничного расстройства в целом. Предпочтительно сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, являющейся основным методом лечения личностных расстройств [129].
Вместо того, чтобы быть фиксированным набором симптомов, неизменным на протяжении всей жизни, признаки ПРЛ носят динамический характер, и их выражение зависит от контекстуальных факторов и факторов развития с детства до старости[186]. Следует так же уточнить, что в большинстве случаев ремиссия ПРЛ фактически означает уменьшение числа симптомов ниже диагностического порога и не обязательно полное разрешение расстройства [191].Как следствие, многим пациентам с ПРЛ никогда не удается полноценно участвовать в жизни общества. Не выздоровевшие пациенты, которые составляют около 40%, имеют высокие показатели профессиональных нарушений, инвалидности, соматической заболеваемости и смертности [187]. Данные факты говорят о необходимости постоянного наблюдения и корректировки терапии у пациентов с ПРЛ.
Цель исследования:
Изучение и оценка качества диагностики и лечения пограничного расстройства личности.
Задачи исследования:
1. Проанализировать качество диагностики пограничного расстройства личности.
2. Выявить факторы, связанные с риском возникновения пограничного расстройства личности.
3. Оценить и сравнить эффективность проводимых психо- и фармакотерапии.
4. Исследовать частоту рецидивов и наличие ремиссии у пациентов с пограничным расстройством личности, получающими терапию.
Научная новизна:
В данной работе изучены подходы в диагностике пограничного расстройства личности. Выявлены факторы, способствующие возникновению и развитию пограничного расстройства личности. Проведены оценка эффективности проводимой психо- и фармакотерапии, а также сравнение данных методов между собой и их комбинации с последующим наблюдением за динамикой состояния пациентов. Исследована частота возникновения у данных пациентов рецидивов или уход в ремиссию с её продолжительностью и их связь с проводимой терапией.
Практическое значение работы:
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов диагностики пограничного расстройства личности и разработки комплексного подхода к терапии и особенностям ведения данных пациентов.
Признание ПРЛ в качестве психического расстройства произошло только в 1980 году в 3-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders, thirdedition, DSM-III). Концепция пограничных расстройств, предшествующая DSM-III, возникла из нескольких источников [100]. Одним из источников было клиническое и психотерапевтическое представление о субпсихотических формах шизофрении, первоначально описанных как латентная, псевдоневротическая или пограничная шизофрения или «пограничный синдром Hoch-Polatin». Это представление включало в себя тонкие блейлеровские основные симптомы, такие как аффективные расстройства, формальные расстройства мышления, амбивалентность, расстройства самосознания и другие признаки дезинтегративных пограничных расстройств [101].
Другой источник исходит из психотерапевтической практики, описывающей экстравертированных пациентов, склонных к драматизации, интенсивным, но неустойчивым межличностным отношениям, переходящим от идеализации к девальвации, представляющих трудность для психотерапии [2,101].
Наконец, на разработку критериев ПРЛ повлияла структурно-динамическая концепция пограничной личности, предложенная Kernberg (например, размытая личностная идентичность и специфические паттерны защитных механизмов, такие как расщепление) [49]. Тем не менее, концепция Kernberg была трансдиагностической дименсиональной системой, применимой к разным категориям расстройств личности [101].
В настоящее время ПРЛ сталкивается с различными препятствиями в диагностике. Являясь чрезмерно всеобъемлющей категорией, его клинически и концептуально сложно отличить от ряда других психических расстройств. В соответствии с данными датского исследования, проведенного в 2016 году, в которое были включены 10 876 пациентов, 70,0% пациентов c ПРЛ ранее был установлен иной диагноз, в основном аффективных расстройств или расстройств, связанных со стрессом [78].В первую очередь, возникает трудность в отграничении ПРЛ от других типов расстройств личности в результате сходства и размытости границ между ними. Диагностические критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» относятся к неоднозначным феноменам, которые изначально приписывались расстройствам шизофренического спектра [100]. А возможность возникновения у данных пациентов параноидных идей и тяжелых диссоциативных симптомов требует дифференциальной диагностики с шизофренией. Эмоциональная лабильность, трудности контроля гнева и импульсивность характерны и для ПРЛ, и для БАР. Частое наличие детской психотравмы в анамнезе может быть распознано в качестве посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). ПРЛ так же может быть определено как расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ.
В дополнение, ПРЛ продемонстрировало высокую ассоциацию с другими психическими расстройствами. Согласно данному исследованию, 84,8% пациентов с ПРЛ имели сопутствующую патологию в виде тревожного расстройства в течение жизни, 82,7% - аффективного расстройства/эпизода в течение жизни, а у 78,2% были диагностированы в течение жизни расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ [10].
Проблемы гиподиагностики ПРЛ часто опосредованы не только врачебной стороной. Несмотря на то, что информация о ПРЛ всё чаще появляется в средствах массовой информации и осведомленность людей о данном расстройстве растёт, пациенты редко обращаются к врачу с жалобами на дискомфорт по поводу своих мыслей и чувств. Первичное обращение за помощью часто вызвано другой психической проблемой, например, злоупотреблением психоактивными веществами, самоповреждающим поведением или проблемами в межличностных отношениях, являющимися лишь последствиями социально-дезадаптивного поведения, возникшего в результате нарушений психических процессов [103].
Помимо этого, при проведении клинической диагностики следует учитывать, что разработка критериев классификации DSM-IV проводилась на американской популяции, что может в определенной степени затруднять использование их в других культурах [66]. Исследования, проведенные в странах Европы, подтверждают данный факт: при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции было установлено, что самыми показательными диагностическими критериями (при недостаточной задействованности остальных) являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение [67].
Из-за возникших трудностей в клинической диагностике большое внимание в последние годы уделяется разработке моделей альтернативных измерений (AlternativeModelofPersonalityDisorders, AMPD) и лаконичных инструментов скрининга как расстройств личности в целом, так и пограничного расстройства личности в частности, для применения в повседневной клинической практике и при эпидемиологических исследованиях (DIB-R, MSI-BPD, ZAN-BPD, PBQ-BPDи др.).
Таким образом, диагностика ПРЛ в настоящее время носит исключительно феноменологический характер, что связано в частности с неопределенностью в отношении этиологии данного расстройства. Существуют как отдельные молекулярно-генетические (низкие уровни экспрессии МАО-А, носительство генотипа LL промотора гена переносчика серотонина (5-HTTLPR) и др.) и психологические (биосоциальная модель Linehan и др.) теории, так и объединенная биопсихосоциальная модель, заключающая в себе взаимодействие нейробиологических нарушений, генетической предрасположенности и факторов окружающей среды[23, 26, 48].
Столь ранняя манифестация расстройства, воздействие на все сферы жизни, не идентифицированная этиология и высокая коморбидность с другими психическими расстройствами предсказывают множество негативных последствий на протяжении всей жизни, способствуют большей злокачественности течения и возникновению трудностей в терапии.
На сегодняшний день одной лишь фармакотерапии недостаточно для лечения ПРЛ. Часто назначаемые классы препаратов, включающие антидепрессанты и стабилизаторы настроения, способствуют уменьшению выраженности конкретных клинических проявлений ПРЛ, но не лечению пограничного расстройства в целом. Предпочтительно сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, являющейся основным методом лечения личностных расстройств [129].
Вместо того, чтобы быть фиксированным набором симптомов, неизменным на протяжении всей жизни, признаки ПРЛ носят динамический характер, и их выражение зависит от контекстуальных факторов и факторов развития с детства до старости[186]. Следует так же уточнить, что в большинстве случаев ремиссия ПРЛ фактически означает уменьшение числа симптомов ниже диагностического порога и не обязательно полное разрешение расстройства [191].Как следствие, многим пациентам с ПРЛ никогда не удается полноценно участвовать в жизни общества. Не выздоровевшие пациенты, которые составляют около 40%, имеют высокие показатели профессиональных нарушений, инвалидности, соматической заболеваемости и смертности [187]. Данные факты говорят о необходимости постоянного наблюдения и корректировки терапии у пациентов с ПРЛ.
Цель исследования:
Изучение и оценка качества диагностики и лечения пограничного расстройства личности.
Задачи исследования:
1. Проанализировать качество диагностики пограничного расстройства личности.
2. Выявить факторы, связанные с риском возникновения пограничного расстройства личности.
3. Оценить и сравнить эффективность проводимых психо- и фармакотерапии.
4. Исследовать частоту рецидивов и наличие ремиссии у пациентов с пограничным расстройством личности, получающими терапию.
Научная новизна:
В данной работе изучены подходы в диагностике пограничного расстройства личности. Выявлены факторы, способствующие возникновению и развитию пограничного расстройства личности. Проведены оценка эффективности проводимой психо- и фармакотерапии, а также сравнение данных методов между собой и их комбинации с последующим наблюдением за динамикой состояния пациентов. Исследована частота возникновения у данных пациентов рецидивов или уход в ремиссию с её продолжительностью и их связь с проводимой терапией.
Практическое значение работы:
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов диагностики пограничного расстройства личности и разработки комплексного подхода к терапии и особенностям ведения данных пациентов.
1. Полученные данные подтверждают, что первые симптомы у лиц с пограничным расстройством личности начинают появляться в подростковом возрасте, что требует особенной внимательности врачей при обследовании лиц подросткового и молодого возрастов.
2. Большая часть пациентов воспитывалась в неполных семьях с холодным пренебрежительным отношением со стороны родителя/ей; 92% пациентов сообщили о том, что детские психотравмы в виде эпизодов физического и сексуального насилия, утрате близкого человека и прочих стрессорных воздействий способствовали началу расстройства, что может помочь в выявлении таких лиц и оказании им своевременной помощи.
3. Все пациенты с установленным диагнозом Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.31) (согласно диагностическим критериям МКБ-10) соответствовали критериям МКБ-11 и DSM-V. Было выявлено, что все пациенты сообщили о самоповредающем поведении, эмоциональной неустойчивости и импульсивности. У большинства пациентов поставленный диагноз сопровождался ведущим тревожно-депрессивным синдромом (в 52% случаев), однако шкалы тревоги и депрессии Гамильтона не показали наличия тревожных или депрессивных расстройств, что связано в свою очередь с лечением, проводящимся во время проведения исследования. Опросник дисфункциональных убеждений PBQ-BPDпри пограничном расстройстве личности продемонстрировал возможность своего применения в клинической практике врача-психиатра для выявления лиц с пограничным расстройством личности.
4. У 88% пациентов изначально были установлены иные психиатрические диагнозы, что говорит о необходимости проведения тщательной дифференциальной диагностики у лиц с пограничным расстройством личности.
5. В сравнении двух групп пациентов с различным лечением (применением комбинации психо- и фармакотерапии и одной только фармакотерапии) оказалось, что длительность курса приема лекарств и сроки ответа на терапии меньше в группе с комбинированным лечением. Полную ремиссию достигли 35,7% пациентов первой группы в сравнении ни с одним пациентом второй группы. Однако, госпитализация в стационар в связи с усилением самоповреждаюзего поведения чаще наблюдалось в первой группе.
6. Лишь 56% пациентов соблюдали полностью терапевтический режим, что говорит о необходимости просвещения пациентов касательно их заболевания и необходимости придерживаться плана лечения.
7. Для лечения лиц с ПРЛ чаще всего применялись антидепрессанты из подгруппы СИОЗС (в особенности, флувоксамин), антипсихотики (в особенности кветиапин) и нормотимики (в особенности ламотриджин).
8. Лица, с пограничным расстройством личности социально дезадаптированы, что говорит превалирование группы с неоконченным высшим или средним образованием, заметно низкой справляемостью со своей работой и частыми увольнениями в связи с конфликтами в коллективе и нарушениями трудовой дисциплины, а также конфликтные отношения с близкими людьми (в 84% случаев).
2. Большая часть пациентов воспитывалась в неполных семьях с холодным пренебрежительным отношением со стороны родителя/ей; 92% пациентов сообщили о том, что детские психотравмы в виде эпизодов физического и сексуального насилия, утрате близкого человека и прочих стрессорных воздействий способствовали началу расстройства, что может помочь в выявлении таких лиц и оказании им своевременной помощи.
3. Все пациенты с установленным диагнозом Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.31) (согласно диагностическим критериям МКБ-10) соответствовали критериям МКБ-11 и DSM-V. Было выявлено, что все пациенты сообщили о самоповредающем поведении, эмоциональной неустойчивости и импульсивности. У большинства пациентов поставленный диагноз сопровождался ведущим тревожно-депрессивным синдромом (в 52% случаев), однако шкалы тревоги и депрессии Гамильтона не показали наличия тревожных или депрессивных расстройств, что связано в свою очередь с лечением, проводящимся во время проведения исследования. Опросник дисфункциональных убеждений PBQ-BPDпри пограничном расстройстве личности продемонстрировал возможность своего применения в клинической практике врача-психиатра для выявления лиц с пограничным расстройством личности.
4. У 88% пациентов изначально были установлены иные психиатрические диагнозы, что говорит о необходимости проведения тщательной дифференциальной диагностики у лиц с пограничным расстройством личности.
5. В сравнении двух групп пациентов с различным лечением (применением комбинации психо- и фармакотерапии и одной только фармакотерапии) оказалось, что длительность курса приема лекарств и сроки ответа на терапии меньше в группе с комбинированным лечением. Полную ремиссию достигли 35,7% пациентов первой группы в сравнении ни с одним пациентом второй группы. Однако, госпитализация в стационар в связи с усилением самоповреждаюзего поведения чаще наблюдалось в первой группе.
6. Лишь 56% пациентов соблюдали полностью терапевтический режим, что говорит о необходимости просвещения пациентов касательно их заболевания и необходимости придерживаться плана лечения.
7. Для лечения лиц с ПРЛ чаще всего применялись антидепрессанты из подгруппы СИОЗС (в особенности, флувоксамин), антипсихотики (в особенности кветиапин) и нормотимики (в особенности ламотриджин).
8. Лица, с пограничным расстройством личности социально дезадаптированы, что говорит превалирование группы с неоконченным высшим или средним образованием, заметно низкой справляемостью со своей работой и частыми увольнениями в связи с конфликтами в коллективе и нарушениями трудовой дисциплины, а также конфликтные отношения с близкими людьми (в 84% случаев).