ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИВЕННОЙ ФЕРРОТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ АНЕМИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
|
ВВЕДЕНИЕ 5
Актуальность темы 5
Цель и задачи исследования 7
ГЛАВА I 8
Метаболизм железа в организме 8
Роль железа в организме 8
Поступление железа 9
Транспорт железа 11
Депонирование железа 12
Эритропоэз 13
Повторное использование железа 14
Функции железа в организме 14
Гепсидин - основной регулирующий фактор метаболизма железа 15
Анемии различной этиологии 17
Общие сведения об анемиях 17
Железодефицитная анемия 18
Анемия хронических заболеваний 20
Физиологические изменения крови и гемопоэза в организме женщины во время беременности 23
Особенности проявления и течения анемии у женщин во время беременности, родов и послеродового периода и для новорождённого 25
Современные подходы к лечению анемий различной этиологии 29
Основные принципы проведения терапии, виды препаратов и осложнения терапии 29
Энтеральный путь применения препаратов 30
Внутривенный путь введения препаратов 31
Внутримышечный путь введения препаратов 33
Краткая характеристика основных внутривенных препаратов железа 33
Принципы оценки эффетивности терапии 37
Особенности лечения и профилактики анемий у беременных 38
ГЛАВА II 41
Материалы и методы 41
Материалы исследования 41
Методы исследования 46
ГЛАВА III 48
Результаты 48
Оценка эффективности терапии препаратами железа в течение беременности 48
Оценка течения родов 59
Оценка состояния новорождённых 62
Обсуждение результатов 64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 69
ВЫВОДЫ 71
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 72
ПРИЛОЖЕНИЯ
Актуальность темы 5
Цель и задачи исследования 7
ГЛАВА I 8
Метаболизм железа в организме 8
Роль железа в организме 8
Поступление железа 9
Транспорт железа 11
Депонирование железа 12
Эритропоэз 13
Повторное использование железа 14
Функции железа в организме 14
Гепсидин - основной регулирующий фактор метаболизма железа 15
Анемии различной этиологии 17
Общие сведения об анемиях 17
Железодефицитная анемия 18
Анемия хронических заболеваний 20
Физиологические изменения крови и гемопоэза в организме женщины во время беременности 23
Особенности проявления и течения анемии у женщин во время беременности, родов и послеродового периода и для новорождённого 25
Современные подходы к лечению анемий различной этиологии 29
Основные принципы проведения терапии, виды препаратов и осложнения терапии 29
Энтеральный путь применения препаратов 30
Внутривенный путь введения препаратов 31
Внутримышечный путь введения препаратов 33
Краткая характеристика основных внутривенных препаратов железа 33
Принципы оценки эффетивности терапии 37
Особенности лечения и профилактики анемий у беременных 38
ГЛАВА II 41
Материалы и методы 41
Материалы исследования 41
Методы исследования 46
ГЛАВА III 48
Результаты 48
Оценка эффективности терапии препаратами железа в течение беременности 48
Оценка течения родов 59
Оценка состояния новорождённых 62
Обсуждение результатов 64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 69
ВЫВОДЫ 71
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 72
ПРИЛОЖЕНИЯ
По данным ВОЗ анемия беременных встречается в разных странах в 21-80% случаев [18], а в России частота анемии при беременности за последние 10 лет выросла более чем в 6 раз [36]. Анемия беременных является фактором возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, таких как невынашивание беременности (15-42% случаев), развитие преждевременных родов (11-42%), гипогалактия (39%), гипоксия плода (35%), отслойка плаценты (25-35%), гипотрофия плода (25%), кровотечения в III и раннем послеродовом периодах (10%) [26, 32]. Кроме того, анемия у матери является фактором задержки развития плода и новорождённого, снижения уровня умственного, моторного, речевого развития, приводит к ухудшению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования ухудшению иммунного статуса и устойчивости к инфекциям у детей до 2 лет [5, 29].
Анемией у беременной женщины признаётся уровень гемоглобина менее 110 г/л вне зависимости от причины его снижения [3]. Среди анемий принято условно выделять истинные железодефицитные, возникающие при абсолютном дефиците железа, и функциональные, или анемии хронических воспалений, и вместе они составляют порядка 85% всех анемий [17]. Свой вклад в формирование анемий у беременных вносит возрастающая в течение беременности потребность организма в железе: в первом триместре она возрастает на 16%, во втором – на 59%, в третьем – на 67%, а в общем за период беременности и после родов расходуется около 1 400 мг железа [23, 47].
Диагностика наличия анемии основана на оценке гематологических (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и др.) и феррокинетических (ферритин, свободный трансферрин, свободное сывороточное железо) показателей. «Золотым стандартом» диагностики анемии является определение ферритина – белкового комплекса, выполняющего роль основного депо железа в организме, однако в последнее время было показано, что он не всегда может достоверно отражать запасы железа в организме [7].
Вопрос эффективности профилактики и лечения железодефицитных анемий при беременности до сих пор открыт и обсуждается. Энтеральная терапия зачастую является методом выбора ввиду отсутствия системных побочных эффектов и возможности назначения её вне стационара. Однако необходимо помнить, что приём препаратов железа должен происходить в течение длительного времени (как правило, более 40 дней), пероральные препараты не всегда хорошо переносятся пациентками (в 30-40% случаев имеют побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, что снижает комплаентность), биодоступность этих препаратов может сильно варьироваться, а эффект наступать сравнительно медленно [9, 54]. При наличии хронических воспалительных процессов происходит активация белков острой фазы, в том числе гепсидина, что приводит к угнетению захвата железа из просвета кишечника и стимулирует накопление его в макрофагах. Поэтому в этих случаях при сформировавшейся анемии алиментарного фактора для её коррекции будет недостаточно [94, 97]. Внутривенный путь применения препаратов железа в этом отношении он более эффективен: железо попадает непосредственно в кровяное русло, поэтому способно обойти действие гепсидина и может использоваться для гемопоэза, что, в свою очередь, позволяет быстро восполнить запасы железа в организме (достижение эффективной стимуляции эритропоэза и ускорение темпов прироста запасов железа отмечается на 1 неделе терапии) [7]. Современные препараты железа (железа карбоксимальтозат, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат и др.) не имеют ярко выраженных побочных реакций, и аллергические реакции при их введении встречаются крайне редко, в отличие от более старых, но всё ещё активно применяющихся препаратов на основе декстрана [33]. В то же время, нет глубоких исследований о применении внутривенной ферротерапии в течение беременности при коррекции анемических состояний, связанных с различными этиологическими факторами.
Результаты работы могут быть применены врачами в акушерской практике для выбора тактики ведения беременных с анемией, а также для выбора наиболее подходящей фармакотерапии в каждом конкретном случае.
Анемией у беременной женщины признаётся уровень гемоглобина менее 110 г/л вне зависимости от причины его снижения [3]. Среди анемий принято условно выделять истинные железодефицитные, возникающие при абсолютном дефиците железа, и функциональные, или анемии хронических воспалений, и вместе они составляют порядка 85% всех анемий [17]. Свой вклад в формирование анемий у беременных вносит возрастающая в течение беременности потребность организма в железе: в первом триместре она возрастает на 16%, во втором – на 59%, в третьем – на 67%, а в общем за период беременности и после родов расходуется около 1 400 мг железа [23, 47].
Диагностика наличия анемии основана на оценке гематологических (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и др.) и феррокинетических (ферритин, свободный трансферрин, свободное сывороточное железо) показателей. «Золотым стандартом» диагностики анемии является определение ферритина – белкового комплекса, выполняющего роль основного депо железа в организме, однако в последнее время было показано, что он не всегда может достоверно отражать запасы железа в организме [7].
Вопрос эффективности профилактики и лечения железодефицитных анемий при беременности до сих пор открыт и обсуждается. Энтеральная терапия зачастую является методом выбора ввиду отсутствия системных побочных эффектов и возможности назначения её вне стационара. Однако необходимо помнить, что приём препаратов железа должен происходить в течение длительного времени (как правило, более 40 дней), пероральные препараты не всегда хорошо переносятся пациентками (в 30-40% случаев имеют побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, что снижает комплаентность), биодоступность этих препаратов может сильно варьироваться, а эффект наступать сравнительно медленно [9, 54]. При наличии хронических воспалительных процессов происходит активация белков острой фазы, в том числе гепсидина, что приводит к угнетению захвата железа из просвета кишечника и стимулирует накопление его в макрофагах. Поэтому в этих случаях при сформировавшейся анемии алиментарного фактора для её коррекции будет недостаточно [94, 97]. Внутривенный путь применения препаратов железа в этом отношении он более эффективен: железо попадает непосредственно в кровяное русло, поэтому способно обойти действие гепсидина и может использоваться для гемопоэза, что, в свою очередь, позволяет быстро восполнить запасы железа в организме (достижение эффективной стимуляции эритропоэза и ускорение темпов прироста запасов железа отмечается на 1 неделе терапии) [7]. Современные препараты железа (железа карбоксимальтозат, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат и др.) не имеют ярко выраженных побочных реакций, и аллергические реакции при их введении встречаются крайне редко, в отличие от более старых, но всё ещё активно применяющихся препаратов на основе декстрана [33]. В то же время, нет глубоких исследований о применении внутривенной ферротерапии в течение беременности при коррекции анемических состояний, связанных с различными этиологическими факторами.
Результаты работы могут быть применены врачами в акушерской практике для выбора тактики ведения беременных с анемией, а также для выбора наиболее подходящей фармакотерапии в каждом конкретном случае.
1. Проведение терапии анемии внутривенными препаратами железа показано беременным при отсутствии эффекта от терапии пероральными препаратами железа, при прогрессирующем нарастании анемии в течение беременности, при наличии анемии средней или тяжёлой степени и доношенном или близком к доношенному сроку беременности, а также при наличии хронических заболеваний.
2. Терапия анемии внутривенными препаратами железа эффективна при применении их у беременных с анемиями различной этиологии (истинный железодефицит, функциональный железодефицит).
3. Более раннее проведение внутривенной ферротерапии приводит к лучшим результатам: при проведении внутривенной ферротерапии во II триместре перед родами достоверно (р<0,01) меньшее количество женщин имеет анемию, в III триместре (более, чем за две недели до родов) к моменту родов, и уровень гемоглобина у этих беременных выше (р<0,05), чем у беременных, которым терапия проводилась за две недели до родов и менее.
4. Среди женщин, которые не получали эффективной терапии анемии в течение беременности выявлено увеличение частоты преждевременных родов и достоверное увеличение частоты возникновения показаний к экстренным операциям кесарева сечения; среди новорожденных этой группы общее состояние детей хуже, а также присутствует тенденция к меньшему весу по сравнению с новорожденным из основной группы.
5. Проведение эффективной терапии анемии препаратами железа способствует более благоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.
6. Проведение внутривенной ферротерапии является эффективным методом лечения анемий различной этиологии в течение беременности.
2. Терапия анемии внутривенными препаратами железа эффективна при применении их у беременных с анемиями различной этиологии (истинный железодефицит, функциональный железодефицит).
3. Более раннее проведение внутривенной ферротерапии приводит к лучшим результатам: при проведении внутривенной ферротерапии во II триместре перед родами достоверно (р<0,01) меньшее количество женщин имеет анемию, в III триместре (более, чем за две недели до родов) к моменту родов, и уровень гемоглобина у этих беременных выше (р<0,05), чем у беременных, которым терапия проводилась за две недели до родов и менее.
4. Среди женщин, которые не получали эффективной терапии анемии в течение беременности выявлено увеличение частоты преждевременных родов и достоверное увеличение частоты возникновения показаний к экстренным операциям кесарева сечения; среди новорожденных этой группы общее состояние детей хуже, а также присутствует тенденция к меньшему весу по сравнению с новорожденным из основной группы.
5. Проведение эффективной терапии анемии препаратами железа способствует более благоприятным исходам родов как для матери, так и для плода.
6. Проведение внутривенной ферротерапии является эффективным методом лечения анемий различной этиологии в течение беременности.