Влияние лимфопрессотерапии на течение послеоперационного периода у пациентов после эндовазальной лазерной облитерации
|
Список сокращений
1. Введение
2. Обзор литературы
2.1. Эпидемиология ХВН
2.2. Осложнения ХВН
2.3. Этиология и патогенез варикозной болезни……………………………………….......10
2.4. Принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей………………………12
2.4.1. Хирургическое лечение
2.4.1.1. Качество жизни после ЭВЛО и после флебэктомии…………………………........13
2.4.1.2. История развития флебологических операций………………………………….....14
2.4.1.3. Техника проведения ЭВЛО
2.4.1.4. Эволюция световодов для проведения ЭВЛО……………………………………...16
2.4.1.5. Осложнения и противопоказания ЭВЛО
2.4.2. Консервативное лечение
3. Материалы и методы
3.2. Основные методы предоперационного обследования пациентов……………………..29
3.3. Хирургическое вмешательство и послеоперационное ведение………………………..30
3.4. Оценка результатов через 2 недели после операции………………………………….. .33
3.4.1. Оценка качества жизни
3.4.2. Оценка послеоперационных подкожных гематом
3.4.3. Оценка площади внутрикожных гематом
4. Результаты исследования
5. Выводы
6. Приложение
7. Список литературы
1. Введение
2. Обзор литературы
2.1. Эпидемиология ХВН
2.2. Осложнения ХВН
2.3. Этиология и патогенез варикозной болезни……………………………………….......10
2.4. Принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей………………………12
2.4.1. Хирургическое лечение
2.4.1.1. Качество жизни после ЭВЛО и после флебэктомии…………………………........13
2.4.1.2. История развития флебологических операций………………………………….....14
2.4.1.3. Техника проведения ЭВЛО
2.4.1.4. Эволюция световодов для проведения ЭВЛО……………………………………...16
2.4.1.5. Осложнения и противопоказания ЭВЛО
2.4.2. Консервативное лечение
3. Материалы и методы
3.2. Основные методы предоперационного обследования пациентов……………………..29
3.3. Хирургическое вмешательство и послеоперационное ведение………………………..30
3.4. Оценка результатов через 2 недели после операции………………………………….. .33
3.4.1. Оценка качества жизни
3.4.2. Оценка послеоперационных подкожных гематом
3.4.3. Оценка площади внутрикожных гематом
4. Результаты исследования
5. Выводы
6. Приложение
7. Список литературы
Актуальность исследования
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – синдром, связанный с нарушением кровотока в венозном бассейне нижних конечностей (Щеголев А.А. 2015).
По данным разных авторов, признаки ХВН в той или иной степени выраженности имеют до 89% женщин и до 66% мужчин в Европейских странах[15, 25]. Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 30%, а по данным ряда авторов — до 50%[15, 25]. При изучении факторов, приводящих к инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ[15, 25].
Основные методы диагностики:
Жгутовые пробы.
Пробы для выявления несостоятельности перфорантных вен: проба Шейниса, проба Тальмана, проба Претта, проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.
Пробы для выявления несостоятельности клапанов подкожных вен: проба Троянова-Тренделенбурга.
Пробы для определения проходимости глубоких вен: проба Мейо-Претта, проба Дельбе-Пертеса «маршевая проба».
В настоящее время в специализированных центрах пробы не используются для диагностики ХВН из-за длительности проведения, большого количества ошибок проведения и интерпретации, и по причине того, что дают только качественное представление о состоянии клапанов [15, 25].
Рентгенконтрастная флебография.
Метод визуализации венозной системы нижних конечностей. Позволяет оценить диаметр, проходимость вен, особенности их расположения, выявить наличие стеноза и его выраженность, выявить наличие рефлюкса и локализовать его. Суть метода заключается в ведении в магистральную вену нижней конечности рентгенконтрастного вещества (Омнипак, Ультравист) и выполнении стандартного рентгенологического исследования, либо компьютерной томографии (КТ-флебография), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ-флебография). Используются разные модификации рентгенофлебографии (восходящая дистальная, ретроградная бед¬ренная, респодколенная, илиокавография:анте¬ или ретроградная) в зависимости от то-го, какой отдел венозной системы является объектом изучения (мышечно-венозная пом¬па голени, подколенная, бедренная или под¬вздошные вены) и какие задачи ставятся перед исследованием [12].
Флебоманометрия.
Существует несколько способов проведения этого исследования. Ключевым моментом всех вариантов является пунктирование магистральной подкожной вены иглой диаметром не менее 1 мм и подсоединение к игле аппарата Вальдмана для определения давления в исследуемой вене. В виду своей инвазивности этот метод в настоящее время не используется для диагностики ХВН [25].
Радиоизотопная флебосцинтиграфия.
Суть метода заключается во введении в вену нижней конечности радиоизотопного препарата и получении двумерного изображения в гамма-камерах. Помимо показателей, которые можно получить при выполнении рентгенконтрастной флебографии, данное исследование позволяет обнаружить и изучить патологию в мышечно-венозной помпе нижних конечностей, оценить некоторые гемодинамические показатели [35]. По B.C. Сaвeльeвy, радионуклидная флебосцинтиграфия должна применяться в следующих случаях:
1. При подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс крови, когда затруднена диагностика с использованием ангиосканирования.
2. При открытой трофической язве, когда ультразвуковое исследование затруднительно.
3. При значительном лимфатическом отеке (сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани).
Одной из разновидностей данного метода является динамическая радиоизотопная флебосцинтиграфия (исследование проводят при имитации ходьбы).
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
Метод позволяет оценить проходимость вен, при помощи компрессионных проб изучить состояние клапанной системы вен, узнать скоростные показатели кровотока. В настоящее время метод используется только как скрининговый [17].
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)
УЗДС в комбинации с цветовым доплеровским картированием стало золотым стандартом в диагностике ХВН. Данный метод позволяет визуализировать вены в любом сегменте конечности, оценить их проходимость, диаметр, архитектонику, скорость кровотока, состояние клапанного аппарата, выявить и локализовать рефлюкс [17].
Методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
Ни одна из методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на сегодняшний день не может быть признанной универсальной. Основные методы: комбинированная флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантных вен, кроссэктомия, эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) большой и малой подкожной вены, эндовенозная радиочастотная облитерация большой и малой подкожной вены, стволовая склеротерапия, механосклеротерапия, крио лазер крио склеротерапия.
В большинстве стран мира (Европа, Австралия, США) ЭВЛО считается золотым стандартом при выборе операции по поводу варикозной болезни.
Суть метода эндовенозной лазерной облитерации: под местной анестезией пунктируется подкожная вена, катетеризируется, в вену вводится световод, позиционируется у места впадения подкожной вены в глубокую. Вокруг вены создается тумесцентная анестезия. Вена облитерируется посредством косвенного воздействия лазера на стенку сосуда (созданием температуры внутри вены до 80°С). На раневые каналы накладывается давящая повязка, надевается компрессионный трикотаж.
Однако применение этой методики имеет ряд противопоказаний, одно из которых: невозможность активизации больного после вмешательства (пешая прогулка в течение 1,5 часов). Активизация больного необходима для стимуляции кровотока в глубоких венах, что уменьшает риск ТГВ, профилактики тромбофлебитов, уменьшения болевого синдрома.
Появление лимфопрессотерапии (ЛПТ) позволило проводить ЭВЛО пациентам, не имеющим возможность ходить на протяжении 1,5 часов. Суть метода заключается в циркулярном поочередном сжатии конечностей от дистальных к проксимальным отделам с помощью нагнетаемого в специальные манжеты воздуха. Сочетание периодов локального повышения и понижения давления способствует улучшению тонуса сосудов мышечного типа и избирательной проницаемости капилляров. Это приводит к возрастанию скорости транскапиллярного обмена веществ и обменного потока жидкости, улучшению кровоснабжения скелетных мышц и эндотелия артерий и вен [29].
Цель:
Улучшение результатов хирургического лечения больных ХВН путем применения лимфопрессотерапии в послеоперационном периоде ЭВЛО.
Задачи исследования:
- изучить частоту возникновения подкожных и внутрикожных гематом у больных ХВН после выполнения ЭВЛО с использованием ЛПТ и без нее;
- изучить изменение качества жизни больных ХВН после выполнения ЭВЛО с использованием ЛПТ и без нее;
- показать целесобразность послеоперационного использования ЛПТ в лечении больных ХВН.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – синдром, связанный с нарушением кровотока в венозном бассейне нижних конечностей (Щеголев А.А. 2015).
По данным разных авторов, признаки ХВН в той или иной степени выраженности имеют до 89% женщин и до 66% мужчин в Европейских странах[15, 25]. Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 30%, а по данным ряда авторов — до 50%[15, 25]. При изучении факторов, приводящих к инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ[15, 25].
Основные методы диагностики:
Жгутовые пробы.
Пробы для выявления несостоятельности перфорантных вен: проба Шейниса, проба Тальмана, проба Претта, проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.
Пробы для выявления несостоятельности клапанов подкожных вен: проба Троянова-Тренделенбурга.
Пробы для определения проходимости глубоких вен: проба Мейо-Претта, проба Дельбе-Пертеса «маршевая проба».
В настоящее время в специализированных центрах пробы не используются для диагностики ХВН из-за длительности проведения, большого количества ошибок проведения и интерпретации, и по причине того, что дают только качественное представление о состоянии клапанов [15, 25].
Рентгенконтрастная флебография.
Метод визуализации венозной системы нижних конечностей. Позволяет оценить диаметр, проходимость вен, особенности их расположения, выявить наличие стеноза и его выраженность, выявить наличие рефлюкса и локализовать его. Суть метода заключается в ведении в магистральную вену нижней конечности рентгенконтрастного вещества (Омнипак, Ультравист) и выполнении стандартного рентгенологического исследования, либо компьютерной томографии (КТ-флебография), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ-флебография). Используются разные модификации рентгенофлебографии (восходящая дистальная, ретроградная бед¬ренная, респодколенная, илиокавография:анте¬ или ретроградная) в зависимости от то-го, какой отдел венозной системы является объектом изучения (мышечно-венозная пом¬па голени, подколенная, бедренная или под¬вздошные вены) и какие задачи ставятся перед исследованием [12].
Флебоманометрия.
Существует несколько способов проведения этого исследования. Ключевым моментом всех вариантов является пунктирование магистральной подкожной вены иглой диаметром не менее 1 мм и подсоединение к игле аппарата Вальдмана для определения давления в исследуемой вене. В виду своей инвазивности этот метод в настоящее время не используется для диагностики ХВН [25].
Радиоизотопная флебосцинтиграфия.
Суть метода заключается во введении в вену нижней конечности радиоизотопного препарата и получении двумерного изображения в гамма-камерах. Помимо показателей, которые можно получить при выполнении рентгенконтрастной флебографии, данное исследование позволяет обнаружить и изучить патологию в мышечно-венозной помпе нижних конечностей, оценить некоторые гемодинамические показатели [35]. По B.C. Сaвeльeвy, радионуклидная флебосцинтиграфия должна применяться в следующих случаях:
1. При подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс крови, когда затруднена диагностика с использованием ангиосканирования.
2. При открытой трофической язве, когда ультразвуковое исследование затруднительно.
3. При значительном лимфатическом отеке (сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани).
Одной из разновидностей данного метода является динамическая радиоизотопная флебосцинтиграфия (исследование проводят при имитации ходьбы).
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
Метод позволяет оценить проходимость вен, при помощи компрессионных проб изучить состояние клапанной системы вен, узнать скоростные показатели кровотока. В настоящее время метод используется только как скрининговый [17].
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)
УЗДС в комбинации с цветовым доплеровским картированием стало золотым стандартом в диагностике ХВН. Данный метод позволяет визуализировать вены в любом сегменте конечности, оценить их проходимость, диаметр, архитектонику, скорость кровотока, состояние клапанного аппарата, выявить и локализовать рефлюкс [17].
Методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
Ни одна из методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на сегодняшний день не может быть признанной универсальной. Основные методы: комбинированная флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантных вен, кроссэктомия, эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) большой и малой подкожной вены, эндовенозная радиочастотная облитерация большой и малой подкожной вены, стволовая склеротерапия, механосклеротерапия, крио лазер крио склеротерапия.
В большинстве стран мира (Европа, Австралия, США) ЭВЛО считается золотым стандартом при выборе операции по поводу варикозной болезни.
Суть метода эндовенозной лазерной облитерации: под местной анестезией пунктируется подкожная вена, катетеризируется, в вену вводится световод, позиционируется у места впадения подкожной вены в глубокую. Вокруг вены создается тумесцентная анестезия. Вена облитерируется посредством косвенного воздействия лазера на стенку сосуда (созданием температуры внутри вены до 80°С). На раневые каналы накладывается давящая повязка, надевается компрессионный трикотаж.
Однако применение этой методики имеет ряд противопоказаний, одно из которых: невозможность активизации больного после вмешательства (пешая прогулка в течение 1,5 часов). Активизация больного необходима для стимуляции кровотока в глубоких венах, что уменьшает риск ТГВ, профилактики тромбофлебитов, уменьшения болевого синдрома.
Появление лимфопрессотерапии (ЛПТ) позволило проводить ЭВЛО пациентам, не имеющим возможность ходить на протяжении 1,5 часов. Суть метода заключается в циркулярном поочередном сжатии конечностей от дистальных к проксимальным отделам с помощью нагнетаемого в специальные манжеты воздуха. Сочетание периодов локального повышения и понижения давления способствует улучшению тонуса сосудов мышечного типа и избирательной проницаемости капилляров. Это приводит к возрастанию скорости транскапиллярного обмена веществ и обменного потока жидкости, улучшению кровоснабжения скелетных мышц и эндотелия артерий и вен [29].
Цель:
Улучшение результатов хирургического лечения больных ХВН путем применения лимфопрессотерапии в послеоперационном периоде ЭВЛО.
Задачи исследования:
- изучить частоту возникновения подкожных и внутрикожных гематом у больных ХВН после выполнения ЭВЛО с использованием ЛПТ и без нее;
- изучить изменение качества жизни больных ХВН после выполнения ЭВЛО с использованием ЛПТ и без нее;
- показать целесобразность послеоперационного использования ЛПТ в лечении больных ХВН.
1. Использование ЛПТ после ЭВЛО позволяет уменьшить площадь внутрикожных гематом с 51,36±8,85 см2 до 7,76±1,34см 2 (различия статистически значимы, р=0,000036) и избежать возникновения подкожных гематом (в 11% случаев у пациентов группы без использования ЛПТ), это позволяет сказать, что ЛПТ улучшает результаты ЭВЛО.
2. ЛПТ в качестве самостоятельного метода лечения не оказывает влияния на качество жизни, но ее использование после ЭВЛО статистически значимо улучшает качество жизни (р=0,000213).
3. Применение ЛПТ после ЭВЛО является альтернативой ходьбе в течение 1,5 часов и позволяет исключить «невозможность ранней активизации больного» из противопоказаний к ЭВЛО.
По результатам данной работы опубликованы тезисы на конференции «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (см. приложение 3) и будут опубликованы на XII научно-практической конференции ассоциации флебологов России «Актуальные вопросы флебологии» с международным участием 31 мая – 2 июня 2018г (см. приложение 4).
2. ЛПТ в качестве самостоятельного метода лечения не оказывает влияния на качество жизни, но ее использование после ЭВЛО статистически значимо улучшает качество жизни (р=0,000213).
3. Применение ЛПТ после ЭВЛО является альтернативой ходьбе в течение 1,5 часов и позволяет исключить «невозможность ранней активизации больного» из противопоказаний к ЭВЛО.
По результатам данной работы опубликованы тезисы на конференции «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (см. приложение 3) и будут опубликованы на XII научно-практической конференции ассоциации флебологов России «Актуальные вопросы флебологии» с международным участием 31 мая – 2 июня 2018г (см. приложение 4).