1. Основные эпидемиологические показатели неврологического отделения СПБ ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», которые были определены в ходе данного исследования, совпали с данными литературы. Так показатель летальности в острый период составил 22,9% против 21,9% у иностранных коллег (5). Частота встречаемости геморрагических форм острого нарушения мозгового кровообращения была несколько ниже, лишь 4,8% против 13%. Но это может быть объяснено отсутствием нейрохирургического отделения, а соответственно возможности оказывать помощь таким больным в большинстве случаев. И тем не менее показатель смертности в результате геморрагических поражений головного мозга (46,3%) попал в рамки общемировых показателей (от 37,6% до 52%) (40,41). Ожидаемо, большая часть погибших пациентов принадлежали к пожилой возрастной группе (>70 лет). Как и в данных зарубежной литературы, у пациенток женского пола летальный исход встречался чаще. По всей видимости это связано с большей продолжительностью жизни женщин, соответственно с большим абсолютным числом представительниц женского пола среди пациентов неврологического отделения, более поздним возрастом дебюта инсульта у женщин. Все это в очередной раз указывает на значительную роль фактора возраста в прогнозирование исходов острого нарушения мозгового кровообращения (14).
2. При проведение комплексного анализа факторов риска была выявлена высокая частота распространённости модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Наиболее популярными стали - атеросклероз брахиоцефальных сосудов (73,6%), фибрилляция предсердий (41,1%), ожирение (64,9%), курение (32,1%). На этом фоне не столь большими кажутся цифры распространённости сахарного диабета (27,9%) и особенно дислипидемии (7,9%). Тем не менее отклонения в показателях углеводного и липидного обмена в крови встречались значительно чаще: повышенная глюкоза - 71,6% и повышенный холестерин - 43,2%. Данные несоответствия диагностированных и фактических факторов риска характерны и для других показателей. Так, выявленный с помощью ультразвукового исследования атеросклероз брахиоцефальных сосудов не способен объяснять все случаи атеросклеротического подтипа ишемического инсульта, так как равноценная (а возможно и большая) патогенетическая роль лежит на интракраниальном атеросклерозе (21), который оценить при проведение дуплексного сканирования весьма затруднительно. Аналогичная ситуация с фибрилляцией предсердий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий не уступает постоянной с точки зрения риска формирования сердечного тромба (13). Тем временем шансы выявить пароксизм фибрилляции при проведение планового электрокардиографического исследования стремятся к нулю, даже суточное Холтеровское мониторирование далеко не всегда способно поймать нужное нарушение ритма, как у пациентов до, так и после развития церебральной ишемии (18,19). Ожирение, оцененное с помощью индекса массы тела, не всегда коррелирует с наличием и распространенностью висцерального ожирения, которое возможно играет большую роль, как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (27). Таким образом, несмотря на большие цифры встречаемости данных факторов риска инсульта, реальная картина их распространенности будет еще хуже. Помимо этого, необходимо также отметить, что практически половина пациентов (45,8%) в нашем исследование имели одновременно 3 и более фактора риска развития ишемического инсульта.
Структура факторов риска имела свои особенности в разных группах пациентов. Так, среди пациентов мужского пола курение встречалось значительно чаще (50% против 15,9%). Среднее значение индекса пачка/лет среди курящих мужчин также был хуже, чем среди курящих женщин (38,00 против 33,75). Таким образом, мужчины в нашем исследование курили чаще, дольше и в большем объеме (несмотря на более высокий средний возраст 73 женщин в исследование). Можно сделать вывод, что данный фактор риска является более актуальным для представителей мужского пола. Также курение было больше распространено в более молодой возрастной группе пациентов. Оно отмечалось у 48,8% пациентов моложе 75 лет и лишь у 11,4 % пациентов старше этой возрастной отметки. Несмотря на относительно низкие показатели встречаемости дислипидемии, она также была более характерно для пациентов моложе 75 лет. В то же время больные старше 75 лет значительно чаще имели фибрилляцию предсердий (56,3% против 23,0%), а как следствие и кардиоэмболический подтип инсульта. Фибрилляция предсердий, осложнившаяся кардиоэмболией, стала причиной смерти более, чем в половине случаев всех смертельных исходов. Неудивительно, что фибрилляция предсердий доминировала в группе погибших пациентов (60,5% против 28,1%). Сахарный диабет почти в два раза чаще наблюдался у больных с летальным исходом (38,1% против 28,0%). В целом почти все метаболические нарушения и коморбидные заболевания в этой группе встречались чаще, за одним исключением - дислипидемия. Она практически не наблюдалась в группе погибших пациентов (1,3% против 12,3%). Суммируя все вышесказанное, курение и дислипидемия были ассоциированы с более молодыми пациентами, преимущественно мужского пола, которые в основной массе выжили в ближайшем постинсультном периоде, фибрилляция предсердий была связана с более пожилыми больными, имеющими больший набор коморбидных состояний, среди которых чаще наблюдались летальные исходы.
В соответствии с результатами нашего исследования, статистически достоверные корреляционные связи между основными факторами риска инсульта не были обнаружены. При этом фибрилляция предсердий коррелировала с признаками скомпрометированной сердечной функции (дилатация левого предсердия, сниженная фракция выброса, хроническая сердечная недостаточность). Индекс массы тела (который в нашем исследование был ключевым критерием определения ожирения у пациентов) имел выраженную прямую корреляцию с индексом массы скелетной мускулатуры, оцененной с помощью методики биоимпедансометрии, и показателем общего белка плазмы крови. Эти находки, в очередной раз указывают на ограниченную прогностическую способность индекса массы тела для оценки избыточного накопления жировой ткани у пациентов (13). То есть виновником повышенния индекса массы тела у данных больных является не только «инсультогенная» жировая ткань (26), но и мышечная масса. С другой стороны, между индексом массы скелетной мускулатуры и частотой атеротромботических инсультов была установлена прямая корреляционная связь. Общий белок в свою очередь коррелировал с уровнем холестерина крови. Таким образом, повышенную массу тела, вне зависимости от ее качественного состава, можно рассматривать как неблагоприятный с точки зрения развития инсульта фактор.
При оценке второстепенных факторов риска ишемического инсульта выделяется большой процент распространенности хронической сердечной недостаточности (75% пациентов имели 2 и выше класс по NYHA) и хронической болезни почек (75% пациентов имели 3 стадию и выше). Ожидаемо, данные состояния чаще наблюдались в группе более пожилых пациентов (>75 лет) и более тяжелых (погибших) больных.
3. Дисперсионный и корреляционный анализы основных факторов, достоверно влияющих на краткосрочную выживаемость пациентов с ишемическим инсультом, подтвердил ряд тезисов зарубежной литературы. Такой немодифицируемый фактор риска инсульта, как возраст, являются строгим предиктором более плохого прогноза пациентов в ближайшем постинсультном периоде (43). В нашем исследование, медиана возраста погибших пациентов была значительно больше аналогичного показателя выживших (79,5 лет против 71,5). Была обнаружена слабая, но статистически достоверная прямая корреляция возраста и тяжести неврологического дефицита. Помимо этого, возраст имел прямую взаимосвязь с наличием фибрилляции предсердий, сердечной и почечной дисфункциями. В нашей выборке не было выявлено различий по полу (хотя женская группа была многочисленнее и старше, что соответствует эпидемиологическим показателям ишемического инсульта (14)). Но при оценке данных летальности за весь 2018 год, 74,7% всех погибших пациентов были представительницами женского пола. Подтип инсульта напрямую влияет на тяжесть инсульта, и соответственно на показатель выживаемости. Кардиоэмболический инсульт ассоциирован с большей степенью неврологического дефицита (7). У 52,6% погибших пациентов имелся именно этот подтип инсульта. Это может быть связано, как с большей медианой возраста в группе пациентов с кардиоэмболией (81 год против 70,5), так и с большим количеством сопутствующих патологий у таких больных (в первую очередь сердечных (корреляционная связь фибрилляции и сердечной недостаточности)), и в том числе с большей зоной ишемии в случае эмболии мозговых артерий сердечным тромбом (между фибрилляцией предсердий и тяжестью неврологического дефицита в нашем исследование была установлена прямая корреляционная связь). Но несмотря на все это, анализ Каплана-Майера не подтвердил статистически достоверного влияния возраста, пола и подтипа инсульта на краткосрочную выживаемость. Что нельзя сказать про тяжесть инсульта, которая показала четкую предиктивную ценность с точки зрения расчета риска смерти больных в ближайшем постинсультном периоде.
Среди всех основных и дополнительных факторов риска ишемического инсульта, только сахарный диабет и хроническая болезнь почек имели неблагоприятное влияние на краткосрочную выживаемость пациентов. При этом прогностическая ценность наблюдалась и у уровня глюкозы крови, и у показателя скорости клубочковой фильтрации, которые является ничем иным, как количественными эквивалентами тяжести соответствующих патологий. Стадии сердечной недостаточности по NYHA не показали достоверного влияния на оценку краткосрочного прогноза пациентов, но показатель фракции выброса сердца может быть использован для этих целей. Таким 76 образом, основные факторы риска развития ишемического инсульта не являются основными для оценки прогноза пациентов. Дополнительные факторы риска (сердечная и почечная недостаточности), наоборот, выходят на первый план. По всей видимости, это связано со снижением общих возможностей организма противостоять тяжелой цереброваскулярной катастрофе.
Многие рутинные лабораторные показатели свою состоятельность для оценки риска наступления летального исхода у пациентов после ишемического инсульта. Так повышенные показатели глюкозы, креатинина, натрия и калия достоверно увеличивали риск смерти больных. Единственным биохимическим показателем выбивающемся из данной тенденции стал уровень холестерина крови. С неблагоприятным прогнозом было связано его снижение ниже 3,89 ммоль/л. Возможно, низкий уровень холестерина связан со сниженными общеадаптационными способностями организма. Стоит отметить, что в большинстве случаев пороговое значение, полученное в результате ROC анализа, продемонстрировало большую статистическую релевантность по сравнению со стандартными пороговыми значениями, установленными лабораторией. Например, повышение креатинина, как выше обычной лабораторной нормы (115 мкмоль/л, так и определенного нами значения (106 мкмоль/л) оказывали неблагоприятное влияние на наступление летального исхода. Однако, в первом случае вероятность ошибки, определенная с помощью P-значения, была несколько выше (0,016 против 0,004). В случае с холестерином снижение его уровня ниже лабораторной нормы (5,13 ммоль/л) вообще не продемонстрировало какой-либо прогностической ценности. Среди гематологических показателей интересные находки касаются уровня лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов. Так, повышение лейкоцитов более 8,1х109/л и соответственно снижение как абсолютного, так и относительного числа лимфоцитов свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе пациентов. Данные изменения показателей белой крови могут быть объяснены присоединением бактериальной инфекции, которая резко увеличивает риск смерти в постинсультном периоде, либо своеобразной формой лейкемоидной реакции, которая хорошо известна для другой формы сосудистой катастрофы - инфаркта миокарда, и которая в любом случае будет указывать на тяжелое декомпенсационное поражение организма.
4. Немаловажной задачей данного исследования было определить наиболее значимые неврологические шкалы, которые могут быть использованы для расчета риска смерти пациентов в ближайшем постинсультном периоде. Целый ряд исследований выделяет шкалы NIHHS и Rankin для данных целей (39,40,41). Наша работа подтвердила эти утверждения. Достижение пациентом более 13 баллов по шкале NIHHS или более 3 по шкале Rankin связаны с неблагоприятным прогнозом выживаемости. Помимо этого, две другие шкалы Barthel и Rivermid в нашем исследование также продемонстрировали свою состоятельность для данных целей. Пороговым значением для Barthel был избран показатель в 30 баллов. Снижение ниже данного значения ассоциировано с неблагоприятными исходами. Результат в 0-1 балл по шкале Rivermid (по сути, ограничение подвижности пациента лежачим положением) является ключевым с точки зрения прогноза наступления летального исхода. При этом вероятность статистической ошибки во всех случаях стремится к нулю (значение P = 0,000). Показатели всех шкал находятся в прямой зависимости от тяжести ишемического инсульта и компенсационных способностей организма. Тем не менее, они все характеризуют немного разные аспекты состояния больного. Поэтому для получения наиболее точного прогноза и наиболее полного представления о состоянии больного оправдана и показана оценка сразу по всем шкалам.


Купить