Эндокринная система у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра
|
Уведомление 4
Перечень условных обозначений и символов 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. История заболевания 9
1.1.1. Аутизм и вакцинация 11
1.1.2. Синдром Каннера 19
1.1.3. Синдром Аспергера 14
1.1.4. Синдром Ретта 15
1.1.5. Атипичный аутизм 16
1.1.6. Детское дезинтегративное расстройство 16
1.1.7. Аутичные состояния 17
1.2. Эпигенетические факторы РАС 17
1.2.1. Тестостерон 17
1.2.2. Витамин D3 21
1.2.3. Витамин D3 и нейтотрансмиттеры 22
1.2.4. Гормоны щитовидной железы 24
1.2.5. Кортизол 26
1.2.6. Тироидные гормоны во внутриутробном развитии мозга 27
1.2.7. Влияние COVID-19 на течение РАС 34
1.3. Лечение и профилактика РАС 34
1.3.1. Меры профилактики во время беременности 34
1.3.2. Медикаментозное лечение 36
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования .38
2.1. Материал исследования 38
2.1.1. Пациенты первого этапа исследования 39
2.1.2. Пациенты второго этапа исследования 40
2.2. Методы исследования 41
2.3. Статистическая обработка полученных данных 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Результаты первого этапа исследования 42
3.2. Результаты второго этапа исследования 43
3.3. Течение COVID-19 у пациентов с РАС 45
Заключение 46
Выводы 47
Список литературы 48
Опубликованные научные работы по теме ВКР 52
Награды за научные достижения
Перечень условных обозначений и символов 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. История заболевания 9
1.1.1. Аутизм и вакцинация 11
1.1.2. Синдром Каннера 19
1.1.3. Синдром Аспергера 14
1.1.4. Синдром Ретта 15
1.1.5. Атипичный аутизм 16
1.1.6. Детское дезинтегративное расстройство 16
1.1.7. Аутичные состояния 17
1.2. Эпигенетические факторы РАС 17
1.2.1. Тестостерон 17
1.2.2. Витамин D3 21
1.2.3. Витамин D3 и нейтотрансмиттеры 22
1.2.4. Гормоны щитовидной железы 24
1.2.5. Кортизол 26
1.2.6. Тироидные гормоны во внутриутробном развитии мозга 27
1.2.7. Влияние COVID-19 на течение РАС 34
1.3. Лечение и профилактика РАС 34
1.3.1. Меры профилактики во время беременности 34
1.3.2. Медикаментозное лечение 36
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования .38
2.1. Материал исследования 38
2.1.1. Пациенты первого этапа исследования 39
2.1.2. Пациенты второго этапа исследования 40
2.2. Методы исследования 41
2.3. Статистическая обработка полученных данных 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Результаты первого этапа исследования 42
3.2. Результаты второго этапа исследования 43
3.3. Течение COVID-19 у пациентов с РАС 45
Заключение 46
Выводы 47
Список литературы 48
Опубликованные научные работы по теме ВКР 52
Награды за научные достижения
Проблема раннего детского аутизма в настоящее время является одной из наиболее актуальных в психиатрии, что обусловлено, прежде всего, постоянным ростом показателей распространенности данного заболевания в мире. Нарушение траектории развития ребенка может быть вызвано сочетанием как генетических, так и эпигенетических факторов.
Симптомы аутизма возникают уже в процессе раннего созревания в результате отклонений в различных структурах головного мозга. Хотя не совсем понятно, как формируются расстройства аутистического спектра (РАС), были предприняты многочисленные попытки изучения патогенетических звеньев этих расстройств.
Недостаточно пристальное внимание медицинской науки к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС) у детей с РАС приводит к игнорированию её нарушений в клинической практике. За последнее десятилетие появилось множество работ о влиянии микробиоценоза кишечника на полноценное развитие головного мозга ребёнка [7]. Благодаря этому в последние годы клиницисты, психологи и родители стали уделять детям с РАС больше внимания в отношении ранней диагностики и коррекции патологических изменений у них желудочно-кишечного тракта.
Однако в области эндокринологии ситуация с детьми с РАС совершенно иная. Публикаций на эту тему, основанных на фактических данных, очень мало, и клиницисты редко исследуют нейрогормональный фон у детей с РАС. Более того, они обычно не связывают и, возможно, не пытаются даже связать изменения гормонального статуса таких детей и подростков с когнитивным развитием и психическим состоянием.
Для оценки вклада эндокринных факторов в формирование расстройств аутистического спектра, необходимо прежде изучить их нейро¬моделирующую функцию на каждом этапе психического развития, начиная с эмбриологических стадий.
Известно, что гипотироз может иметь ряд негативных последствий для здоровья и развития детей. У детей с гипотиреозом может наблюдаться задержка роста и развития, прежде всего когнитивного, а также поведенческие проблемы и трудности социализации. Кроме того, гипотиреоз может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, приводя к повышению артериального давления и повышенному риску сердечных заболеваний [Строев, Чурилов. Эндокринология подростков, 2005].
Хотя точная взаимосвязь между гипотиреозом и РАС еще полностью не изучена, есть данные о том, что дети с РАС, у которых был гипотироз, имели более тяжелые симптомы РАС, чем дети без гипотироза. Поэтому в данной работе было желание показать важность регулярного исследования показателей функции щитовидной железы у детей с РАС. Гипотеза о том, что своевременное выявление и лечение любых случаев гипотиреоза должно улучшить общее состояние здоровья пациентов, положительно сказаться на их развитии, а также может оказать благотворное влияние на симптомы РАС, как раз и нашла убедительное подтверждение полученными результатами нашего исследования.
Цель исследования
Установить возможность коморбидности РАС с АИТ и гипотирозом.
Задачи исследования
1. Изучить нейроэндокринный статус детей, страдающих РАС.
2. Исследовать уровни гормонов ЩЖ и антитироидных аутоантител у детей с РАС, резистентных к психофармакотерапии.
4. Изучить лечебный эффект заместительной терапии гормонами щитовидной железы у детей с РАС в сочетании с АИТ и гипотирозом.
Новизна исследования
1. Впервые в Санкт-Петербурге изучен тироидный статус у детей, страдающих РАС.
2. У подавляющего большинства детей с РАС выявлен АИТ с исходом в гипотироз различной степени тяжести.
3. У всех детей с РАС в сочетании с АИТ и гипотирозом получено определенное положительное воздействие оптимальных доз левотироксина на их физическое и нервно-психическое развитие.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показало, что негативное поведение и задержки физического, умственного и когнитивного развития могут быть обусловлены нейроэндокринными расстройствами, в частности, гипофункцией ЩЖ в исходе АИТ.
Коррекция дисфункции ЩЖ может привести к снижению или даже устранению негативных форм поведения, улучшению физического и нервно-психического развития ребенка с РАС.
В связи с высокой частотой в мире АИТ у взрослых и детей все дети и подростки с РАС нуждаются в исследовании у них тироидного статуса и при нужде в его коррекции получать с лечебной целью адекватные дозы левотироксина.
Объем и структура работы
Работа изложена на 56 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 3 таблиц и 7 рисунков.
Библиографический указатель включает 39 источников литературы.
Симптомы аутизма возникают уже в процессе раннего созревания в результате отклонений в различных структурах головного мозга. Хотя не совсем понятно, как формируются расстройства аутистического спектра (РАС), были предприняты многочисленные попытки изучения патогенетических звеньев этих расстройств.
Недостаточно пристальное внимание медицинской науки к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС) у детей с РАС приводит к игнорированию её нарушений в клинической практике. За последнее десятилетие появилось множество работ о влиянии микробиоценоза кишечника на полноценное развитие головного мозга ребёнка [7]. Благодаря этому в последние годы клиницисты, психологи и родители стали уделять детям с РАС больше внимания в отношении ранней диагностики и коррекции патологических изменений у них желудочно-кишечного тракта.
Однако в области эндокринологии ситуация с детьми с РАС совершенно иная. Публикаций на эту тему, основанных на фактических данных, очень мало, и клиницисты редко исследуют нейрогормональный фон у детей с РАС. Более того, они обычно не связывают и, возможно, не пытаются даже связать изменения гормонального статуса таких детей и подростков с когнитивным развитием и психическим состоянием.
Для оценки вклада эндокринных факторов в формирование расстройств аутистического спектра, необходимо прежде изучить их нейро¬моделирующую функцию на каждом этапе психического развития, начиная с эмбриологических стадий.
Известно, что гипотироз может иметь ряд негативных последствий для здоровья и развития детей. У детей с гипотиреозом может наблюдаться задержка роста и развития, прежде всего когнитивного, а также поведенческие проблемы и трудности социализации. Кроме того, гипотиреоз может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, приводя к повышению артериального давления и повышенному риску сердечных заболеваний [Строев, Чурилов. Эндокринология подростков, 2005].
Хотя точная взаимосвязь между гипотиреозом и РАС еще полностью не изучена, есть данные о том, что дети с РАС, у которых был гипотироз, имели более тяжелые симптомы РАС, чем дети без гипотироза. Поэтому в данной работе было желание показать важность регулярного исследования показателей функции щитовидной железы у детей с РАС. Гипотеза о том, что своевременное выявление и лечение любых случаев гипотиреоза должно улучшить общее состояние здоровья пациентов, положительно сказаться на их развитии, а также может оказать благотворное влияние на симптомы РАС, как раз и нашла убедительное подтверждение полученными результатами нашего исследования.
Цель исследования
Установить возможность коморбидности РАС с АИТ и гипотирозом.
Задачи исследования
1. Изучить нейроэндокринный статус детей, страдающих РАС.
2. Исследовать уровни гормонов ЩЖ и антитироидных аутоантител у детей с РАС, резистентных к психофармакотерапии.
4. Изучить лечебный эффект заместительной терапии гормонами щитовидной железы у детей с РАС в сочетании с АИТ и гипотирозом.
Новизна исследования
1. Впервые в Санкт-Петербурге изучен тироидный статус у детей, страдающих РАС.
2. У подавляющего большинства детей с РАС выявлен АИТ с исходом в гипотироз различной степени тяжести.
3. У всех детей с РАС в сочетании с АИТ и гипотирозом получено определенное положительное воздействие оптимальных доз левотироксина на их физическое и нервно-психическое развитие.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показало, что негативное поведение и задержки физического, умственного и когнитивного развития могут быть обусловлены нейроэндокринными расстройствами, в частности, гипофункцией ЩЖ в исходе АИТ.
Коррекция дисфункции ЩЖ может привести к снижению или даже устранению негативных форм поведения, улучшению физического и нервно-психического развития ребенка с РАС.
В связи с высокой частотой в мире АИТ у взрослых и детей все дети и подростки с РАС нуждаются в исследовании у них тироидного статуса и при нужде в его коррекции получать с лечебной целью адекватные дозы левотироксина.
Объем и структура работы
Работа изложена на 56 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и приложений.
Работа содержит 3 таблиц и 7 рисунков.
Библиографический указатель включает 39 источников литературы.
Расстройства аутистического спектра - разнообразная группа заболеваний, включающая в себя множество клинических форм с различной симптоматикой. Несмотря на то, что в настоящее время нет единой главенствующей нейробиологической теории РАС, в последние годы всё большее признание стала получать роль эпигенетических факторов. Нейропсихические особенности у детей и подростков с РАС обусловлены высоким уровнем тестостерона и другими стероидными гормонами с андрогенной активностью. Также было показано, что общая стероидогенная активность плода при аутизме выше и выступает как один из механизмов эпигенетического формирования головного мозга плода.
Согласно приведённым в работе литературным данным, существует ряд химических веществ способных кумулироваться в тканях щитовидной железы, нарушая секрецию гормонов, что в свою очередь приводит к повреждению паренхимы органа, аутоиммунному ответу и гипотирозу в исходе. Необходимо исключить контакт беременных женщин с такими веществами, как бисфенол А, гербицид, мышьяк, фталаты, и другими эндокринными дизрапторами.
Тем не менее, РАС частично имеет и генетическое происхождение - была показана связь вариантов мутаций гена, кодирующего метаболизм витамина D3 c вероятностью развития РАС, в связи с чем целесообразен мониторинг уровня витамина D3 во время беременности, а у лиц с РАС профилактика витамин D3-дефицитных состояний.
Высокая частота АИТ Хасимото в общечеловеческой популяции и РАС, а также частая их коморбидность, обусловили актуальность подробного изучения взаимовлияния этих двух форм патологии.
В ходе проведённого исследования у пациентов с РАС и недостаточным эффектом от получаемой ими психофармакотерапии были выявлены характерные для гипотироза жалобы, самыми частыми из которых оказались гиперкератоз локтей, зябкость, низкие сухожильные рефлексы.
Установлена устойчивая связь (включая статистически высокую степень положительной или отрицательной корреляции) между:
• дисфункцией щитовидной железы и нарушение когнитивного развития у детей с РАС;
• дисбалансом кортизола и нарушением психического здоровья, трудностями в общении и социализации;
• коррекция гормональных нарушений (с коррекцией нарушений в других основных системах организма) приводит к уменьшению или устранению негативного поведения и улучшению психического состояния и когнитивного развития.
В свете вышеизложенного: практикующие врачи, педиатры, родители и коррекционные специалисты, работающие с детьми с РАС, должны обращать внимание на возможные гормональные дисбалансы как на причину негативного поведения и задержки умственного и когнитивного развития.
Мы полностью разделяем мнение А.А. Максимовой, что психологам, психиатрам и другим специалистам, работающие с детьми с диагнозом РАС и другими сопутствующими диагнозами, стоит иметь в виду, что негативное поведение и другие нарушения развития, являющиеся основанием для диагноза “аутизм”, могут иметь медицинские причины, в том числе и гормональные. Не следует при негативном поведении детей сразу назначать психотропные средства, прежде чем исследовано их гормональное состояние, особенно функция ЩЖ. В то же время психоневрологические расстройства при АИТ не должны трактоваться только как следствие гипофункции ЩЖ.
Согласно приведённым в работе литературным данным, существует ряд химических веществ способных кумулироваться в тканях щитовидной железы, нарушая секрецию гормонов, что в свою очередь приводит к повреждению паренхимы органа, аутоиммунному ответу и гипотирозу в исходе. Необходимо исключить контакт беременных женщин с такими веществами, как бисфенол А, гербицид, мышьяк, фталаты, и другими эндокринными дизрапторами.
Тем не менее, РАС частично имеет и генетическое происхождение - была показана связь вариантов мутаций гена, кодирующего метаболизм витамина D3 c вероятностью развития РАС, в связи с чем целесообразен мониторинг уровня витамина D3 во время беременности, а у лиц с РАС профилактика витамин D3-дефицитных состояний.
Высокая частота АИТ Хасимото в общечеловеческой популяции и РАС, а также частая их коморбидность, обусловили актуальность подробного изучения взаимовлияния этих двух форм патологии.
В ходе проведённого исследования у пациентов с РАС и недостаточным эффектом от получаемой ими психофармакотерапии были выявлены характерные для гипотироза жалобы, самыми частыми из которых оказались гиперкератоз локтей, зябкость, низкие сухожильные рефлексы.
Установлена устойчивая связь (включая статистически высокую степень положительной или отрицательной корреляции) между:
• дисфункцией щитовидной железы и нарушение когнитивного развития у детей с РАС;
• дисбалансом кортизола и нарушением психического здоровья, трудностями в общении и социализации;
• коррекция гормональных нарушений (с коррекцией нарушений в других основных системах организма) приводит к уменьшению или устранению негативного поведения и улучшению психического состояния и когнитивного развития.
В свете вышеизложенного: практикующие врачи, педиатры, родители и коррекционные специалисты, работающие с детьми с РАС, должны обращать внимание на возможные гормональные дисбалансы как на причину негативного поведения и задержки умственного и когнитивного развития.
Мы полностью разделяем мнение А.А. Максимовой, что психологам, психиатрам и другим специалистам, работающие с детьми с диагнозом РАС и другими сопутствующими диагнозами, стоит иметь в виду, что негативное поведение и другие нарушения развития, являющиеся основанием для диагноза “аутизм”, могут иметь медицинские причины, в том числе и гормональные. Не следует при негативном поведении детей сразу назначать психотропные средства, прежде чем исследовано их гормональное состояние, особенно функция ЩЖ. В то же время психоневрологические расстройства при АИТ не должны трактоваться только как следствие гипофункции ЩЖ.