📄Работа №61178
Тема: Факторы риска церебральных осложнений у больных после кардиохирургических операций
Тип работы
Дипломные работы, ВКР
Предмет
медицина
Объем:
78 листов
Год:
2017
Просмотров:
320
4255
руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
Закажите новую по вашим требованиям
Представленный материал является образцом учебного исследования, примером структуры и содержания учебного исследования по заявленной теме. Размещён исключительно в информационных и ознакомительных целях.
Workspay.ru оказывает информационные услуги по сбору, обработке и структурированию материалов в соответствии с требованиями заказчика.
Размещение материала не означает публикацию произведения впервые и не предполагает передачу исключительных авторских прав третьим лицам.
Материал не предназначен для дословной сдачи в образовательные организации и требует самостоятельной переработки с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве и принципов академической добросовестности.
Авторские права на исходные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае возникновения вопросов, связанных с размещённым материалом, просим направить обращение через форму обратной связи.
Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. Факторы риска церебральных осложнений при
кардиохирургических вмешательствах
2. Артериальная гипертензия.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия
4. Перенесенное ранее ОНМК
5. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов
6. Фибрилляция предсердий
7. Фракция выброса левого желудочка
8. Сахарный диабет
9. Курение и алкоголь
10. Длительность искусственного кровообращения
11. Время окклюзии аорты
12. Объем кровопотери во время операции
13. Общая анестезия
14. Патогенез церебральных нарушений при кардиохирургических операциях
15. Клиническая картина ОНМК
16. Клиническая картина делирия
17. Диагностика церебральных нарушений при
кардиохирургических операциях
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты и обсуждение
Заключение
Список литературы
Глава 1. Обзор литературы
1. Факторы риска церебральных осложнений при
кардиохирургических вмешательствах
2. Артериальная гипертензия.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия
4. Перенесенное ранее ОНМК
5. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов
6. Фибрилляция предсердий
7. Фракция выброса левого желудочка
8. Сахарный диабет
9. Курение и алкоголь
10. Длительность искусственного кровообращения
11. Время окклюзии аорты
12. Объем кровопотери во время операции
13. Общая анестезия
14. Патогенез церебральных нарушений при кардиохирургических операциях
15. Клиническая картина ОНМК
16. Клиническая картина делирия
17. Диагностика церебральных нарушений при
кардиохирургических операциях
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
Глава 3. Результаты и обсуждение
Заключение
Список литературы
📖 Введение
Главной причиной смерти во всем мире является патология сердечно-сосудистой системы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,5 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 млн человек умерли от ишемической болезни сердца [28].
В снижении смертности от заболеваний сердца и сосудов особая роль принадлежит хирургическим методам лечения. При своевременном хирургическом вмешательстве в настоящее время появляется шанс на спасение больного от ишемического инсульта головного мозга и предотвращение инфаркта миокарда, возможна замена вышедшего из строя клапана сердца или реконструкция при пороке сердца как врожденного, так и приобретенного характера.
Кардиохирургия стала возможной, в частности, благодаря применению искусственного кровообращения (ИК), при использовании которого хирурги смогли осуществлять вмешательства при тяжелых заболеваниях сердца и аорты — аортокоронарное шунтирование (АКШ), операции на открытом сердце, протезирование аорты и пересадка сердца [5]. Однако, эффективность оперативного лечения оценивается не только по достижению хирургических целей, но и по отсутствию осложнений.
При первых операциях на сердце в условиях ИК смертность и развитие полиорганной недостаточности достигали 30%. Объем накопленных на тот момент теоретических и практических знаний был недостаточным для определения этиологии и патогенеза осложнений [136].
Со временем, по мере накопления опыта стала обращать на себя внимание высокая частота неврологических и психиатрических послеоперационных осложнений. При этом стало очевидным, что обнаруженные осложнения различались как по степени выраженности, так и по глубине поражения нервной системы [129,130]. В литературе имеются описания наблюдений таких тяжелых нарушений со стороны ЦНС как кома, отек головного мозга, парезы и параличи, сопровождающиеся морфологическими изменениями мозговой ткани, а также заметные изменения психики. Все это подтолкнуло исследователей к изучению распространенности, выяснению причин и механизмов возникновения неврологической и психиатрической патологии после кардиохирургических операций [24].
В дальнейшем, при накоплении теоретических и практических знаний, совершенствовании хирургической техники, анестезиологического обеспечения, аппаратов и самого метода ИК, существенно снизилась смертность кардиохирургических пациентов (до 2%), а частота выраженных, клинически грубых неврологических осложнений как инсульт и ГИЭ с делирием уменьшилась, но остаётся достаточно высокой (1,9-10% и 3,5-47%, соответственно) [25,54].
В наше время кардиохирургические операции с применением метода ИК стали до статочно безопасными и вполне доступными для рутинного использования в кардиохирургических центрах. К успехам кардиохирургии сегодня можно отнести увеличение количества оперативных вмешательств и расширение возрастной категории оперируемых [2]. Но вопрос возникновения неврологических осложнений не только не утратил свою актуальность, а наоборот, находится на новом витке изучения. Современная литература свидетельствует о том, что, наряду с грубыми расстройствами, частота стойких нарушений высших когнитивных функций ЦНС - памяти, внимания, мыслительной и познавательной способностей остается высокой (до 50% и более) [114]. Это приводит к снижению «качества жизни» больного и его социальной адаптации в послеоперационном периоде [25].
По данным ряда авторов частота послеоперационных когнитивных осложнений колеблется от 0 до 100%, что может быть обусловлено отсутствием общепринятого дизайна исследования, метода и выбора критерия оценок. Но нет сомнений в том, что кардиохирургическое вмешательство, вследствие которого был устранен дефицит кровотока из- за стеноза коронарной артерии или заменен пораженный клапан сердца, не может быть оценено как успешное, если у больного во время него происходит повреждение центральной нервной системы, приводящее к изменению его личностных особенностей и когнитивных функций или сопровождающееся стойким неврологическим дефицитом [1,2,4,18,109,125].
На сегодняшний день остаётся актуальной классификация неврологических осложнений кардиохирургических операций, которая была предложена Shaw P. J. [127]:
Тип I:
a. Поражение головного мозга, несовместимое с жизнью,
b. Нарушение сознания,
c. Очаговые нарушения функции головного мозга (инсульт);
2. Тип II:
a. Нейропсихологические нарушения,
b. Психиатриче ская патология,
c. Неврологические симптомы малой выраженности,
d. Офтальмологические нарушения,
e. Судорожный синдром;
Цель исследования:
Выявление факторов риска развития церебральных осложнений у больных кардиохирургического профиля для их минимизации в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту тяжелых неврологических осложнений после АКШ и реконструктивных операций на клапанном аппарате сердца.
2. Определить факторы риска возникновения неврологических осложнений при АКШ и реконструктивных операциях на клапанах сердца в дооперационном периоде.
3. Определить факторы риска возникновения неврологических осложнений при кардиохирургических операциях (АКШ, реконструктивные операции на клапанах) в интраоперационном периоде.
4. Уточнить роль атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий в развитии церебральных осложнений после кардиохирургических операций.
В снижении смертности от заболеваний сердца и сосудов особая роль принадлежит хирургическим методам лечения. При своевременном хирургическом вмешательстве в настоящее время появляется шанс на спасение больного от ишемического инсульта головного мозга и предотвращение инфаркта миокарда, возможна замена вышедшего из строя клапана сердца или реконструкция при пороке сердца как врожденного, так и приобретенного характера.
Кардиохирургия стала возможной, в частности, благодаря применению искусственного кровообращения (ИК), при использовании которого хирурги смогли осуществлять вмешательства при тяжелых заболеваниях сердца и аорты — аортокоронарное шунтирование (АКШ), операции на открытом сердце, протезирование аорты и пересадка сердца [5]. Однако, эффективность оперативного лечения оценивается не только по достижению хирургических целей, но и по отсутствию осложнений.
При первых операциях на сердце в условиях ИК смертность и развитие полиорганной недостаточности достигали 30%. Объем накопленных на тот момент теоретических и практических знаний был недостаточным для определения этиологии и патогенеза осложнений [136].
Со временем, по мере накопления опыта стала обращать на себя внимание высокая частота неврологических и психиатрических послеоперационных осложнений. При этом стало очевидным, что обнаруженные осложнения различались как по степени выраженности, так и по глубине поражения нервной системы [129,130]. В литературе имеются описания наблюдений таких тяжелых нарушений со стороны ЦНС как кома, отек головного мозга, парезы и параличи, сопровождающиеся морфологическими изменениями мозговой ткани, а также заметные изменения психики. Все это подтолкнуло исследователей к изучению распространенности, выяснению причин и механизмов возникновения неврологической и психиатрической патологии после кардиохирургических операций [24].
В дальнейшем, при накоплении теоретических и практических знаний, совершенствовании хирургической техники, анестезиологического обеспечения, аппаратов и самого метода ИК, существенно снизилась смертность кардиохирургических пациентов (до 2%), а частота выраженных, клинически грубых неврологических осложнений как инсульт и ГИЭ с делирием уменьшилась, но остаётся достаточно высокой (1,9-10% и 3,5-47%, соответственно) [25,54].
В наше время кардиохирургические операции с применением метода ИК стали до статочно безопасными и вполне доступными для рутинного использования в кардиохирургических центрах. К успехам кардиохирургии сегодня можно отнести увеличение количества оперативных вмешательств и расширение возрастной категории оперируемых [2]. Но вопрос возникновения неврологических осложнений не только не утратил свою актуальность, а наоборот, находится на новом витке изучения. Современная литература свидетельствует о том, что, наряду с грубыми расстройствами, частота стойких нарушений высших когнитивных функций ЦНС - памяти, внимания, мыслительной и познавательной способностей остается высокой (до 50% и более) [114]. Это приводит к снижению «качества жизни» больного и его социальной адаптации в послеоперационном периоде [25].
По данным ряда авторов частота послеоперационных когнитивных осложнений колеблется от 0 до 100%, что может быть обусловлено отсутствием общепринятого дизайна исследования, метода и выбора критерия оценок. Но нет сомнений в том, что кардиохирургическое вмешательство, вследствие которого был устранен дефицит кровотока из- за стеноза коронарной артерии или заменен пораженный клапан сердца, не может быть оценено как успешное, если у больного во время него происходит повреждение центральной нервной системы, приводящее к изменению его личностных особенностей и когнитивных функций или сопровождающееся стойким неврологическим дефицитом [1,2,4,18,109,125].
На сегодняшний день остаётся актуальной классификация неврологических осложнений кардиохирургических операций, которая была предложена Shaw P. J. [127]:
Тип I:
a. Поражение головного мозга, несовместимое с жизнью,
b. Нарушение сознания,
c. Очаговые нарушения функции головного мозга (инсульт);
2. Тип II:
a. Нейропсихологические нарушения,
b. Психиатриче ская патология,
c. Неврологические симптомы малой выраженности,
d. Офтальмологические нарушения,
e. Судорожный синдром;
Цель исследования:
Выявление факторов риска развития церебральных осложнений у больных кардиохирургического профиля для их минимизации в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту тяжелых неврологических осложнений после АКШ и реконструктивных операций на клапанном аппарате сердца.
2. Определить факторы риска возникновения неврологических осложнений при АКШ и реконструктивных операциях на клапанах сердца в дооперационном периоде.
3. Определить факторы риска возникновения неврологических осложнений при кардиохирургических операциях (АКШ, реконструктивные операции на клапанах) в интраоперационном периоде.
4. Уточнить роль атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий в развитии церебральных осложнений после кардиохирургических операций.
✅ Заключение
Головной мозг является крайне чувствительным к гипоксии, и это необходимо учитывать во время кардиохирургических операций при использования ИК из-за угрозы тромбоэмболии, изменения реологических свойств крови или развития ССВО [50]. После кардиохирургических операций с ИК описаны такие когнитивные нарушения, как нарушения памяти, концентрации внимания, потеря двигательных навыков и др. Примерно 50% пациентов после кардиохирургических операций с ИК имеют данные симптомы. С другой стороны, неврологический дефицит, возникающий в послеоперационном периоде, часто является субклиническим и в дальнейшем не влияет на повседневную жизнь пациента [114].
По данным литературы и со бств енным исследованиям кардиохирургические операции с применением ИК сопряжены с высокой вероятностью развития ОНМК (1,9-10%) или диффузным поражением мозговой ткани. [54]. В наших исследованиях у больных, перенесших АКШ, ИИ развился в ранние сроки у 3 (1,58%) человек в I группе и у 1(2%) - во II группе.
Существуют разные точки зрения относительно того, является ли применение ИК во время кардиохирургических операций достаточным для возникновения неврологических о сложнений в послеоперационном периоде. При сравнении двух групп больных, оперированных с применением ИК и без него, было выяснено, что существует очень небольшое различие в частоте неврологиче ских о сложнений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп [94, 97].
Тем не менее, как упоминалось выше, применение ИК инициирует каскад воспалительных реакций, что является результатом контакта крови пациента с внешним контуром аппарата ИК. В результате активации системы комплемента, тромбоцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток происходит повышение провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-альфа) [110]. Возникший ССВО ведет к повышению проницаемости ГЭБ и отёку головного мозга. В то же время в литературе имеются данные о том, что ССВО может быть подавлен применением глюкокортикостероидов (ГКС). Это выражается в снижении концентрации NSE (нейрон-специфичная енолаза - маркер церебрального повреждения) и S100 в protein (также маркер повреждения нервных клеток). Но применение ГКС, как показали исследования, незначительно влияет на частоту послеоперационных неврологических осложнений [65]. Наиболее мощный противовоспалительный эффект наблюдался в эксперименте у антихолинэргического препарата - пенехиклидина. При премедикации данным препаратом в эксперименте на мышах было показано значительное снижение маркеров повреждения нервной ткани. [85]. Также было получено достоверное снижение отёка головного мозга и ослабление ССВО за счет снижение уровня ФНО-альфа, при использовании миноциклина во время ИК [126]
Необходимо заметить, что повреждение головного мозга может быть обусловлено системной гипоперфузией вначале ИК, которая связана со снижением АД при канюлизации и манипуляциях с крупными сосудами сердца. Несмотря на то, что большинство пациентов до статочно хорошо переносят операцию при уровне среднего АД более 50 мм рт. ст., при дефектных механизмах ауторегуляции АД должно быть более 60 мм рт. ст. [41]. Нарушение перфузии головного мозга у таких больных на фоне артериальной гипотонии может быть связано с диффузным поражением артерий мелкого калибра, эндотелиальной дисфункцией и нарушением регуляции сосудистого тонуса. Можно полагать, что риск периоперационного инсульта в значительной степени связан с патогенетическими механизмами ранее перенесенного эпизода острой церебральной ишемии. Лакунарные инфаркты, развивающиеся вследствие декомпенсации кровотока по перфорирующим артериям головного мозга, должны считаться значимым фактором риска ЦО, и это имеет важное значение в определении прогноза кардиохирургической операции.
Более того, другим патофизиологическим механизмом повреждения головного мозга является реперфузионное повреждение после снятия аортального кросс-зажима. Во время реперфузии преимущественно в митохондриях и пероксисомах нейронов начинают вырабатываться активные формы кислорода, которые реагируют с NO (оксид азота), в результате чего повышается уровень пероксинитрита, который индуцирует разрушение цепей ДНК нейронов. Фермент PARP (поли-АДФ рибоза полимераза) связывает образовавшиеся участки поломанной ДНК с PAR (поли-АДФ рибоза), что является сигналом для ДНК-лигаз и полимераз, которые участвуют в репарации. [93]. Но, несмотря на начинающиеся процессы репарации, истощаются все энергетические запасы клетки, что в дальнейшем при сверхактивации PARP ведёт к гибели клетки. Таким образом, игнибирование PARP может положительно сказаться на чувствительности нервной ткани к реперфузии. В настоящее время ряд ингибиторов PARP были испробованы на животных, в результате чего было получено достоверное снижение маркеров повреждения нервных тканей [71].
Одним из методов нейропротекции во время кардиохирургических операций можно считать снижение ядерной температуры тела во время ИК. Существует два типа гипотермии: высокая гипотермия (20-28°C) и глубокая гипотермия (10-13°C). Показано, что чем меньше температура, тем меньше метаболическая активность клеток, а, следовательно, тем больше устойчиво сть к гипоксии [81].
В формировании ишемии особое значение имеет такой фактор, как тромбоэмболия [103].
В связи с этим с целью профилактики церебральных осложнений необходимо [135]:
1. Выявление атероматоза аорты интраоперационным ультразвуковым сканированием восходящей ее части перед канюляцией или наложением зажима.
2. Использование артериальных шунтов и техники проксимальных анастомозов, не требующей манипуляций на аорте.
3. Тщательная подготовка контура до начала ИК и 30 - минутная циркуляция через 5 мкр фильтр.
4. Использование фильтра артериальной линии и кардиотомного резервуара.
5. Тщательная процедура удаления воздуха из полостей сердца.
6. Использование положения Тренделенбурга, или наклона всего стола головой вниз.
7. Преходящая компрессия сонных артерий при: дефибрилляции, заполнении сердца, снятии зажима с аорты, возобновлении сердечного выброса.
8. Применение внутриаортального фильтра EMBOLX.
9. Использование экстракорпорального контура с биопокрытием.
10. Применение ультрафильтрации и ингибиторов системы комплемента.
Важное значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет комплексное обследование пациентов с целью выявления факторов риска (фибрилляция предсердий, клинически значимое атеросклеротическое поражение БЦА, хроническая цереброваскулярная недо статочно сть, клинически значимое снижение фракции выброса левого желудочка), что позволит проводить более тщательный отбор пациентов для оперативного лечения и последующей их реабилитации в послеоперационном периоде.
По данным литературы и со бств енным исследованиям кардиохирургические операции с применением ИК сопряжены с высокой вероятностью развития ОНМК (1,9-10%) или диффузным поражением мозговой ткани. [54]. В наших исследованиях у больных, перенесших АКШ, ИИ развился в ранние сроки у 3 (1,58%) человек в I группе и у 1(2%) - во II группе.
Существуют разные точки зрения относительно того, является ли применение ИК во время кардиохирургических операций достаточным для возникновения неврологических о сложнений в послеоперационном периоде. При сравнении двух групп больных, оперированных с применением ИК и без него, было выяснено, что существует очень небольшое различие в частоте неврологиче ских о сложнений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп [94, 97].
Тем не менее, как упоминалось выше, применение ИК инициирует каскад воспалительных реакций, что является результатом контакта крови пациента с внешним контуром аппарата ИК. В результате активации системы комплемента, тромбоцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток происходит повышение провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-альфа) [110]. Возникший ССВО ведет к повышению проницаемости ГЭБ и отёку головного мозга. В то же время в литературе имеются данные о том, что ССВО может быть подавлен применением глюкокортикостероидов (ГКС). Это выражается в снижении концентрации NSE (нейрон-специфичная енолаза - маркер церебрального повреждения) и S100 в protein (также маркер повреждения нервных клеток). Но применение ГКС, как показали исследования, незначительно влияет на частоту послеоперационных неврологических осложнений [65]. Наиболее мощный противовоспалительный эффект наблюдался в эксперименте у антихолинэргического препарата - пенехиклидина. При премедикации данным препаратом в эксперименте на мышах было показано значительное снижение маркеров повреждения нервной ткани. [85]. Также было получено достоверное снижение отёка головного мозга и ослабление ССВО за счет снижение уровня ФНО-альфа, при использовании миноциклина во время ИК [126]
Необходимо заметить, что повреждение головного мозга может быть обусловлено системной гипоперфузией вначале ИК, которая связана со снижением АД при канюлизации и манипуляциях с крупными сосудами сердца. Несмотря на то, что большинство пациентов до статочно хорошо переносят операцию при уровне среднего АД более 50 мм рт. ст., при дефектных механизмах ауторегуляции АД должно быть более 60 мм рт. ст. [41]. Нарушение перфузии головного мозга у таких больных на фоне артериальной гипотонии может быть связано с диффузным поражением артерий мелкого калибра, эндотелиальной дисфункцией и нарушением регуляции сосудистого тонуса. Можно полагать, что риск периоперационного инсульта в значительной степени связан с патогенетическими механизмами ранее перенесенного эпизода острой церебральной ишемии. Лакунарные инфаркты, развивающиеся вследствие декомпенсации кровотока по перфорирующим артериям головного мозга, должны считаться значимым фактором риска ЦО, и это имеет важное значение в определении прогноза кардиохирургической операции.
Более того, другим патофизиологическим механизмом повреждения головного мозга является реперфузионное повреждение после снятия аортального кросс-зажима. Во время реперфузии преимущественно в митохондриях и пероксисомах нейронов начинают вырабатываться активные формы кислорода, которые реагируют с NO (оксид азота), в результате чего повышается уровень пероксинитрита, который индуцирует разрушение цепей ДНК нейронов. Фермент PARP (поли-АДФ рибоза полимераза) связывает образовавшиеся участки поломанной ДНК с PAR (поли-АДФ рибоза), что является сигналом для ДНК-лигаз и полимераз, которые участвуют в репарации. [93]. Но, несмотря на начинающиеся процессы репарации, истощаются все энергетические запасы клетки, что в дальнейшем при сверхактивации PARP ведёт к гибели клетки. Таким образом, игнибирование PARP может положительно сказаться на чувствительности нервной ткани к реперфузии. В настоящее время ряд ингибиторов PARP были испробованы на животных, в результате чего было получено достоверное снижение маркеров повреждения нервных тканей [71].
Одним из методов нейропротекции во время кардиохирургических операций можно считать снижение ядерной температуры тела во время ИК. Существует два типа гипотермии: высокая гипотермия (20-28°C) и глубокая гипотермия (10-13°C). Показано, что чем меньше температура, тем меньше метаболическая активность клеток, а, следовательно, тем больше устойчиво сть к гипоксии [81].
В формировании ишемии особое значение имеет такой фактор, как тромбоэмболия [103].
В связи с этим с целью профилактики церебральных осложнений необходимо [135]:
1. Выявление атероматоза аорты интраоперационным ультразвуковым сканированием восходящей ее части перед канюляцией или наложением зажима.
2. Использование артериальных шунтов и техники проксимальных анастомозов, не требующей манипуляций на аорте.
3. Тщательная подготовка контура до начала ИК и 30 - минутная циркуляция через 5 мкр фильтр.
4. Использование фильтра артериальной линии и кардиотомного резервуара.
5. Тщательная процедура удаления воздуха из полостей сердца.
6. Использование положения Тренделенбурга, или наклона всего стола головой вниз.
7. Преходящая компрессия сонных артерий при: дефибрилляции, заполнении сердца, снятии зажима с аорты, возобновлении сердечного выброса.
8. Применение внутриаортального фильтра EMBOLX.
9. Использование экстракорпорального контура с биопокрытием.
10. Применение ультрафильтрации и ингибиторов системы комплемента.
Важное значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет комплексное обследование пациентов с целью выявления факторов риска (фибрилляция предсердий, клинически значимое атеросклеротическое поражение БЦА, хроническая цереброваскулярная недо статочно сть, клинически значимое снижение фракции выброса левого желудочка), что позволит проводить более тщательный отбор пациентов для оперативного лечения и последующей их реабилитации в послеоперационном периоде.
ИЛИ
Поиск аналога
📕 Список литературы
🛒 Оформить заказ
⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.