Почти все целевые показатели снижения смертности от отдельных причин и необходимых значений уровня оплаты труда медиков были обеспечены. Реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности, проведена модернизация системы ОМс. Но ликвидация структурных диспропорций в отрасли идет медленно.
В последние годы предпринимаются попытки реализации нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны содействовать повышению ее эффективности: внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи - за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам, обязательное информирование медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услугах, дополнительное медицинское страхование «ОМС+» и др. Эти нововведения не имеют пока ощутимых позитивных эффектов и отвлекают органы власти и общественное мнение от других, более насущных мер.
Главными приоритетами политики в сфере здравоохранения в ближайшие годы должны стать укрепление первичной медико-санитарной помощи и повышение квалификации, социального статуса и уровня трудовой мотивации медицинских работников.
Укрепление ПМСП является в современных условиях ключевым направлением повышения результативности системы здравоохранения. Это даст возможность повысить эффективность использования ресурсов в значительно большей мере, чем закрытие 67 больниц, сокращение их мощности и прочие оптимизационные мероприятия. Результаты этого почувствует основная часть населения, обращающаяся в медицинские учреждения в связи с наиболее массовыми заболеваниями. снижение нагрузки на участковую службу (обеспечение притока врачей в этот сектор и разукрупнение участков), расширение функционала врачей первичного звена, обеспечение более тесных медико- технологических связей между отдельными медицинскими службами, преемственности лечения на разных этапах - вот наиболее важные меры, соответствующие как новой экономической ситуации, так и долговременным задачам развития отрасли. Они не требуют серьезных вложений, но могут дать быстрый и ощутимый эффект.
В политике в области финансирования здравоохранения в сложившейся ситуации целесообразно воздерживаться и от непродуктивных дискуссий о необходимости смены модели финансирования, и от реализации нововведений, мало влияющих на реальные практики распределения ресурсов. Приоритетами должны стать обеспечение максимально возможной стабильности
финансирования медицинских организаций и прозрачности правил распределения ресурсов.
В результате проведенного исследования нами были получены следующие результаты, имеющие научную новизну:
1. С использованием современных подходов изучены инструменты финансово-кредитного обеспечения развития здравоохранения.
При реализации инвестиционных проектов в области здравоохранения могут быть использованы различные механизмы финансирования проектов на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, а именно: государственные программы, контрактные механизмы, государственные гарантии, институты государственно-частного партнерства.
Каждый из указанных выше механизмов финансирования имеет свои особенности.
Г осударственные программы выступают в качестве основного механизма финансирования здравоохранения. В настоящий момент реализуются пять основных программных блоков в области здравоохранения России, к ним относятся: «Новое качество жизни» (I), «Инновационное развитие и модернизация экономики» (II), «Эффективное государство» (III), «Сбалансированное региональное развитие» (IV), «Обеспечение национальной безопасности» (V). Для развития здравоохранения бюджетные ассигнования со стороны государства в основном выделяются в рамках I и II программных блоков.
Контрактные механизмы финансирования предполагают использование следующих видов соглашений:
- концессионные соглашения, которые заключаются на основании
Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных
соглашениях»;
- государственные контракты (государственный заказ) и контракты жизненного цикла (КЖЦ), которые заключаются на основании Федерального закона от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»;
- гражданско-правовые договоры, которые заключаются на основании Федерального закона от 18 июля 2011 г. № 223-Ф3 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц».
Исходя из рассмотренных механизмов финансирования системы здраво¬охранения России, наиболее эффективными вариантами являются государственные программы и контактные механизмы.
Государственные программы направлены в целом на развитие отрасли здравоохранения, за счет бюджетных средств производится закупка необходимых лекарственных средств, новейшего оборудования, осуществляется модернизация и реконструкция объектов здравоохранения.
Контрактные механизмы позволяют привлекать дополнительные частные инвестиции в систему здравоохранения с помощью государственно-частного партнерства. Инвестиционные проекты, как правило, финансируются в основном за счет средств частных инвесторов. В свою очередь, государственные структуры предоставляют различные льготы, субсидии и гарантии. Кроме того, объект передается во временное пользование и обслуживание частному инвестору с целью возврата вложенных денежных средств.
2. Обобщена практика функционирования системы государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.
Государственно-частное партнерство является одним из способов развития общественной инфраструктуры, основанном на долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная сторона (бизнес) участвует не только в создании объекта инфраструктуры, но и в его последующей эксплуатации и / или техническом обслуживании в интересах публичной стороны. В последнее время Российская Федерация всё активнее осваивает ГЧП в различных сферах, и все активнее - в медицинской.
В процессе внедрения проектов в формате государственно-частного партнерства (ГЧП) к основным базовым моделям, применяемым представителями бизнеса и органов здравоохранения, можно отнести:
1) Модель, при которой частный партнер реконструирует государственную медицинскую организацию и получает право эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данного учреждения в течение определенного срока, окупающего их финансовые вложения, по истечении которого медицинская организация передается государству.
2) Модель, наиболее перспективная - те же условия, но при этом медучреждение получает право оказывать услуги и взимать за них плату. В первом случае это право оставалось у государства. В данном случае предполагается долевое финансирование со стороны государства и бизнеса, при котором частный партнер осуществляет 100% вложений на начальном этапе, а после ввода объекта в эксплуатацию государство возмещает часть первоначальных затрат.
3) Модель, предполагающая исключительно оказание платных услуг, без возможности вхождения в систему ОМС. За право пользования базой медицинской организации частный партнёр платит государству ренту.
4) Модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Применение данной модели взаимодействия может быть обусловлено отсутствием инвестора на начальном этапе строительства.
5) Модель, при которой строительство медицинской организации ведет частный партнер в соответствии с заданием государства, а по его завершении инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг. Полученная прибыль покрывает затраты и обеспечивает необходимый уровень рентабельности инвестиций.
Механизм ГЧП является действенной альтернативой приватизации социальной инфраструктуры, поскольку собственность и право контроля сохраняется за государством, а также неэффективному управлению объектами инфраструктуры органами государственной и муниципальной власти. Кроме того, за счет привлечения частного сектора возможно повышение гибкости и эффективности реализации проекта, в том числе обеспечение соответствия между целями проекта, запросами потребителей и выполняемыми работами, осуществление более качественного управления рисками, снижение сроков реализации, оптимизация затратной части бюджета проекта, привлечение передовых технологий, снижение коррупционной составляющей.
3. Дополнены классификация факторов, влияющих на реализацию услуги на рынке коммерческой медицины, а также основное содержание маркетинговых исследований рынка медицинских услуг.
Как отмечает в своем исследовании Л.В. Булгакова, рынок медицинских услуг представляет собой сегмент рынка нематериальных услуг,
воплощающий систему экономических отношений между людьми, включающую в себя такие процессы, как процесс производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг. Медицинские услуги являются продукцией анализируемого рынка, в последующем создающие положительный эффект, идущий, в частности, от деятельности специалистов и организаций данной отрасли по профилактике и диагностике, с последующим устранением возникающих или имеющихся у пациента как анатомических, так функциональных нарушений (патологии).
Учитывая ярко выраженные особенности медицинских услуг, можно отметить, что спрос на эти услуги всегда индивидуален и в большей степени не взаимозаменяем. К тому же потребление анализируемых услуг почти не имеет ограничений, поэтому возможно формирование спроса на медицинские услуги нескольких видов одновременно.
Среди маркетинговых особенностей медицинской услуги, Л.В. Булгакова выделяет:
-неразрывность процессов потребления и производства (процессы предоставления и потребления медицинских услуг неотделимы друг от друга ни в пространстве, ни во времени);
- вариативность (результат разнообразен по сроку, необходимости повторного воздействия);
- низкая эластичность спроса (насущность потребности в услугах здравоохранения практически исключает субституцию (взаимозаменяемость) связанных с ними расходов, производимых из семейного бюджета, на затраты, осуществляемые ради удовлетворения других человеческих потребностей; потребность в здоровье не замещается другими потребностями);
- неопределенность и непредсказуемость получаемого результата (результат индивидуален как по качеству, так и по характеристикам, при этом не может быть скопирован или воспроизведен);
- сильная дифференциация (неоднородность) качества (качество медицинских услуг во многом зависит от того, кто и в каких условиях их оказывает).
Среди основных факторов, влияющих на реализацию услуги, Л.В. Булгакова выделяет:
- цену данной услуги и ее отличие от цен конкурентных услуг (цены лечебно-профилактических учреждений одинаковой организационно-правовой формы примерно одинаковы, то есть находятся в одном ценовом диапазоне);
- взаимозаменяемость услуг;
- зависимость от необходимого для оказания услуги оборудования;
- уровень платежеспособного спроса на услугу.
На наш взгляд, подход Л.В. Булгаковой может быть дополнен фактором развития технологий коммуникаций с пациентами. Это может быть обосновано растущим проникновением в сферу медицинских услуг современных интернет- технологий и их влиянием на поведение потребителей. В частности, в последнее время отмечается:
• повышение эрудированности пациентов за счет использования данных в сети Интернет для самолечения и диагностики, что может затруднять постановку диагноза и эффективную коммуникацию с врачом
- расширение опыта потребления медицинских услуг, в том числе рост осведомленности пациентов о клиниках, врачах, качестве обслуживания и др. благодаря информации в социальных сетях, на сайтах отзовиков и агрегаторов медицинских услуг;
• распространение электронных устройств для мониторинга здоровья (фитнес-браслеты, «умные» часы и др.) и желание пациентов интегрировать самостоятельный контроль за здоровьем с услугами, предоставляемыми медицинской организацией.
На фоне общей информатизации повышаются требования потребителей к скорости принятия решений и доступности информации о ценах и предоставляемых услугах, а также к высокому уровню коммуникации на всех этапах оказания медицинской помощи. В связи с этим важными аспектами сервиса медицинских организаций становятся наличие качественного веб-сайта, возможность онлайн-записи, запуск мобильного приложения и личного кабинета, а также оперативная работа с жалобами и отзывами пациентов.
Согласно проведенному исследованию компанией EY за 2016-первую половину 2017 года были выявлены следующие тенденции в сфере спроса на медицинские услуги.
- отмечается снижение платежеспособного спроса, в результате чего пациенты старались экономить и оптимизировали свои затраты на медицинские услуги. При этом главным критерием для них было соотношение цены и качества получаемых услуг. Наиболее отчетливо тенденция к снижению расходов и посещаемости медицинских организаций среди потребителей проявилась в массовом и бизнес-сегментах рынка платной медицины;
- в качестве одного из ключевых потребительских предпочтений выделяется комплексное предложение медицинских услуг, позволяющее пациентам получать полный спектр медицинской помощи в одном месте — от стандартных поликлинических услуг до неотложной хирургии. Однако 15% респондентов, преимущественно в массовом сегменте, говорили о том, что сокращение располагаемых доходов привело к изменению спроса: вместо комплексных предложений и программ популярность приобрели единичные услуги, особенно во второй половине 2016 года;
- отмечается диверсификация спроса. Потребители сравнивают цены и выбирают более дешевые варианты базовых услуг или лабораторных исследований, а для решения конкретных проблем и в сложных случаях идут к знаковым специалистам, в том числе в клиники более высокого ценового сегмента;
- в отношении спроса на отдельные дорогостоящие услуги наблюдается растущий интерес к лабораторной диагностике и репродуктивным технологиям;
- отмечается повышенные интерес к здоровому образу жизни и формированию ответственного подхода к здоровью среди российских граждан. Это способствует повышению интереса к программам ранней диагностики заболеваний, снижению возраста обращающихся в клиники, постепенному развитию культуры регулярного посещения врачей.
Кроме того, в результате проведенного исследования были выявлены следующие особенности спроса на платные медицинские услуги в 2016-2017 годах:
- Пациенты предпочитают лично посещать клиники, а не вызывать врача на дом. При этом отмечалось стремление пациентов разрешить вопрос, связанный с заболеванием, в кратчайшие сроки с минимальным количеством повторных визитов.
- Поток пациентов зависит от периода выплат заработной платы, что отражается на увеличении количества посещений в первой половине и его сокращении в конце месяца.
Пациенты обращаются к специалистам узкого профиля (некоторые клиники выделяли пять наиболее востребованных специализаций), что выгодно отличает частные медицинские организации от государственных, в которых требуется первичный прием терапевта;.
- Пациенты ожидают применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения;
- Отмечается чувствительность пациентов к цене первичного приема, а также к различным акциям и скидкам на медицинские услуги.
В результате проведенного исследования были дополнено основное содержание е маркетинговых исследований рынка медицинских услуг
В соответствии с авторским подходом следует выделять направления: Исследование спроса на медицинские услуги
Исследование конкуренции на рынке медицинских услуг
Влияние государства на деятельность медицинских учреждений
Оценка инвестиционной деятельности медицинских организаций
Новые проекты и направления деятельности
Предлагаемый подход позволит провести качественное маркетинговое исследование не только изменения и ключевые тенденции в сфере развития коммерческой медицины, но и предпринимаемые государством действия, оказывающие влияние на коммерческую медицину, выявить актуальные проблемы и перспективы развития изучаемого рынка с учетом различных факторов.
4. Выявлены основные проблемы в сфере управления финансами современного медицинского учреждения.
Среди основных проблем в сфере управления финансами современного медицинского учреждения выдедены:
- несоответствие существующего финансового механизма медицинской организации модели функционирования, обеспечивающей взаимодействие всех его составных элементов;
- неспособность медицинской организации к формированию доходов путем изменений в структуре медицинской помощи. Оплата различных этапов оказания медицинской помощи должна стимулировать лечебное учреждение к перераспределению объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективных;
- разобщенность процессов формирования доходов медицинской организации и осуществления расходов, процессов оказания медицинских услуг и их финансирования;
- отсутствие методики стратегического планирования деятельности на
уровне лечебной организации с учетом оказания помощи за счет всех источников финансирования и ориентированности на достижение
определенного финансового результата;
- отсутствие во внешней отчетности медицинской организации показателей, характеризующих финансовый результат за отчетный период;
- разобщенность данных во внешних отчетных формах, что не позволяет использовать их для целей финансового управления медицинской организацией;
- отсутствие комплексной оценки эффективности использования ресурсов медицинской организации для определения соотношения достигнутого социально значимого результата и потраченных при этом финансовых ресурсов.
Существующий финансовый механизм медицинского учреждения требует существенной модернизации. Ряд авторов предлагают сформировать состав финансового механизма медицинских организаций, который основан на выделении определенных методов, финансовых инструментов и информационно-методических материалов, характерных для каждого из его четырех блоков:
- стратегическое планирование,
- текущее планирование,
- оперативное управление,
- оценка финансовой эффективности и результативности оказания медицинской помощи.
Очевидно, что недостаточная финансовая устойчивость медицинских учреждений на современном этапе обусловлена отсутствием у менеджмента инструментов управления формированием доходов, а также инструментов приведения в соответствие объемов финансирования медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание.
Однако на наш взгляд, это не единственная причина возникновения финансовых проблем у медицинских организаций. В настоящее время актуальными являются вопросы повышения эффективности взаимодействия основных участников рынка коммерческой медицины с банковскими, страховыми и иными финансовыми структурами.


Купить