Перечень условных обозначений 3
Обзор литературы 4
Актуальность 4
Роль генетических нарушений в онкогенезе колоректального рака 5
Определение и классификации полипов и неоплазий 8
Скорость роста и возникновения морфологических изменений аденоматозных полипов 13
Подходы к ведению пациентов с небольшими полипами 15
Методы выполнения биопсии и удаления небольших полипов 18
Материалы и методы исследования 27
Цели и задачи исследования 27
Материалы и методы 27
Результаты и анализ полученных данных 30
Выводы 41
Список литературы 42
Приложения 46
По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) на 2012 год, колоректальный рак занимал одну из лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний в мире[1].
По статистике на 2016 год в Соединенных Штатах Америки число новых зарегистрированных случаев заболеваемости раком прямой кишки составляет – 39220 случаев, среди которых – 23110 пациента - мужчины и 16110 – женщины [2].
В России данная цифра чуть меньше (14290 – мужчины, 14689 – женщины на 2015 год), однако среднегодовой темп прироста заболеваемости увеличивается на 1,71% (в период 2014 – 2015 гг) [3].
Ввиду высокой заболеваемости в 2003 году Советом Европейского Союза были введены рекомендации по скринингу колоректального рака, включающие тест на скрытую кровь и диагностическую колоноскопию, как основные методы диагностики [6].
Основной целью скрининга колоректального рака при колоноскопии является обнаружение и удаление аденоматозных полипов [4]. И если при обнаружении обычных аденом (диаметр больше 10 мм, 25%виллезного компонента, дисплазия высокой степени, внутрислизистая аденокарцинома) не возникает вопросов о необходимости резекции, то в случае с миниатюрными (до 5мм) и маленькими (5-9 мм) полипами тактика остается спорной [5].
Результаты рандомизированного исследования, сравнивающего интервалы выживаемости после полипэктомии, говорят о том, что колоноскопия с удалением всех видимых изменений и последующим контролем выживаемости снижает заболеваемость и смертность от колоректального рака практически на 50%. С другой стороны, риск появления таких гистологических признаков, как дисплазия высокой степени и виллезные изменения миниатюрных и маленьких полипов крайне низок и варьируется в пределах от 0% до 4,3% и 1,1% до 13,6% соответственно, а риск выявления малигнизации определяется, как 0%-0,08% для миниатюрных и 0%-0,42% для маленьких полипов [7].
Поиск небольших полипов связан с большими трудностями, в связи с чем, при повторных колоноскопиях, небольшие полипы, выявленные ранее могут быть не обнаружены. Это диктует необходимость удалять небольшие полипы непосредственно в момент их выявления. Однако, не менее актуальным является вопрос возможных осложнений, после полипэктомии, что диктует необходимость удаления полипов в стационарных условиях.
В связи с вышеперечисленными положениями, вопрос удаления обнаруженных вовремя колоноскопии небольших полипов остается открытым и сегодня.
1. Использование эндоскопов с высоким разрешением и возможностью осмотра в узком спектре света, а также подачи жидкости через дополнительный канал позволяют контролировать полноту удаления неоплазии. Однако, достоверность визуальной оценки требует проведения дополнительных исследований, основанных на морфологических данных и отдаленных результатах.
2. Одна полипэктомия, вместе с визуальной оценкой края резекции, не зависимо от выбора способа резекции, увеличивает время колоноскопии в среднем на 142,9±147,1 секунд. Значимо удлиняет время полипэктомии плохая подготовка (ниже 6 баллов по Бостонской шкале) и выраженная перистальтика со спастическими сокращениями стенки кишки.
3. Холодная щипцевая резекция щипцами с широким открытием обладает рядом преимуществ перед петлевой резекцией (100% вероятность получения макропрепарата, отсутствие осложнений, возможность повторного захвата полипа, в случае его не полного удаления). Ее основным недостатком является значительно меньшая частота удаления неоплазий одним блоком.
4. Холодные способы резекции не повышают риск осложнений диагностической колоноскопии. Осторожность следует соблюдать при удалении полипов типа Ip, которые могут в редких случаях при удалении холодной петлей могут осложняться умеренным кровотечением.
5. Холодная резекция является методом выбора для удаления полипов размером менее 1 см. Учитывая риск малигнизации таких полипов и сложность их повторного поиска, а так же высокую скорость их удаления, техническую простоту и низкий риск осложнений удаление таких полипов может быть рекомендовано непосредственно при их обнаружении.
