Введение…………………………………………………………………..…….4
1. Глава 1. Исторический, правовой и этический контекст отношений в системе врач-пациент и деструктивные последствия конфликтов в ней……………………………………………………………………………...…..9
1.1. Трансформация общественного восприятия медицины в истории.……....9
1.2. Нормы права, регулирующие медицинскую деятельность в Российской Федерации………………………………………………………………………..16
1.3. Этические нормы, регулирующие медицинскую деятельность в Российской Федерации и ролевые функции врача……………………………21
1.4. Конфликтологическая диагностика деструктивных последствий конфликтов между врачом и пациентом…………………………………….…26
2. Глава 2. Основные причины конфликта между врачом и пациентом….........................................................................................................38
2.1. Структурные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………...…………38
2.2. Ценностные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………………..….41
2.3. Факторы отношений при возникновении конфликтов в системе врач-пациент……………………………………………………………………..…….46
2.4. Поведенческие факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент………………………………………………………………………..….51
2.5. Информационные факторы возникновения конфликтов в системе врач-пациент…………………………………………………………………………...56
3. Глава 3. Переговорные практики урегулирования конфликта в системе врач-пациент……………….…………………………………………65
3.1.Анализ причин возникновения конфликта между врачом и пациентом в контексте применения переговорных практик……………………………..….65
3.2. Переговорные практики, способствующие установлению отношений сотрудничества между врачом и пациентом…………………………………..69
3.3. Переговорные практики, способствующие преодолению информационных искажений………………………………………….………..75
3.4. Аналитический подход в работе с агрессией пациента………………….80
Заключение…………………………………………………………………….90
Список литературы…………….……………………………………………...94
Врачебный прием – специфическая форма переговоров между людьми, находящаяся под влиянием множества уникальных факторов и, зачастую, связанная с конфликтом. За последние несколько десятилетий сфера здравоохранения в России претерпела ряд институциональных преобразований. Как следствие, претерпели изменения многие экономические, правовые, этические и психосоциальные составляющие взаимоотношений двух основных субъектов оказания медицинской помощи: врача и пациента. Стремительные изменения повлекли за собой трансформацию ролевых функций, образов и ожиданий участников врачебного приема, что не могло не оказать влияние на процесс коммуникации между ними. Кроме того, врачебный прием, ввиду обстоятельств его обусловивших, является ситуацией, неизбежно связанной со стрессом, оказывающим характерное влияние на формирование отношения сотрудничества.
В данной непростой социальной ситуации, негативные последствия возникновения конфликта между врачом и пациентом проявляют себя особо остро и распространяются не только на непосредственных участников конфликтов, но на функционирование общества в целом. В этой связи, сокращение количества и снижение интенсивности конфликтов между врачами и их пациентами представляется особо важной и актуальной проблемой. В данном исследовании авторами предпринята попытка выявить способы решения этой проблемы, находящиеся в области организации переговорного процесса.
Проблеме разработки переговорных технологий и техник посвящены труды таких авторов как Р.Фишер, У.Юри, Е.Н. Иванова, А.Д. Карпенко. Их работы содержат фундаментальные основы урегулирования конфликта посредством переговоров. Проблемам взаимоотношений врача и пациента в последние годы уделяли внимание такие авторы как Е.А. Чирикова, С.В. Шишкин, Е.В. Дмитриева, З.О. Алборова и др. В их работах отражены основные проблемы выполнения врачом своих ролевых функций, установления и поддержания конструктивных отношений. Однако в данных работах не рассматривается вопрос синтеза универсальных переговорных технологий и особенности переговоров между врачом и пациентом. В этой связи, данные работы не могут предоставить ситуационно адаптированных и конкретных рекомендаций врачам по вопросу урегулирования конфликтов с пациентом при помощи переговорных практик.
Целью данного исследования является изучение влияния конструктивного переговорного процесса на снижение уровня конфликтности во взаимодействии врача и пациента.
В соответствии с целью работы необходимо решить следующие основные задачи исследования:
1. Проанализировать исторический процесс формирования отношений общества и врача и его влияние на современность.
2. Проанализировать современный социально-психологический, экономический и правовой контекст здравоохранительной деятельности в России.
3. Выявить частоту возникновения конфликтов между врачом и пациентом и изучить их деструктивные последствия.
4. Провести конфликтологическую диагностику и классификацию основных конфликтогенных факторов в отношениях «врач-пациент».
5. Выявить наиболее распространенные и значимые факторы конфликта, поддающиеся переговорному воздействию;
6. Выявить переговорные практики, способствующие урегулированию конфликтов, сокращению их количества и улучшению качества коммуникации во взаимодействии врача и пациента.
Объектом данного исследования является взаимодействие врача и пациента. Предметом исследования являются конфликтогенные факторы и переговорные практики их разрешения.
В качестве методов исследования авторами применена конфликтологическая диагностика, анкетирование, анализ научной литературы, синтез знаний из различных областей науки.
Данная работа обладает высокой теоретической значимостью, так как в рамках исследования классифицированы и проанализированы основные факторы возникновения конфликта в системе «врач-пациент» и среди них выявлены те, которые поддаются переговорному влиянию. На основании статистического анализа результатов опроса врачей была выделена частотность возникновения конфликтов с пациентами. Также установлена оценка врачами степени негативного воздействия факторов, поддающихся переговорному воздействию, на качество выполняемой работы.
В отличие от известных подходов, в данной работе впервые синтезированы конфликтологические знания и специфика социального взаимодействия в области медицины. По результатам исследования авторами выявлены и адаптированы к специфике взаимоотношений врача и пациента техники урегулирования конфликта посредством переговоров. Выявление и адаптация данных техник способствует установлению конструктивного диалога между врачом и пациентом, повышению эффективности коммуникации и качеству оказания здравоохранительных услуг.
Достоверность результатов исследования обосновывается комплексным подходом к исследованию, использованием информации, полученной от непосредственных участников анализируемых конфликтов, репрезентативностью выборки, соответствием методов исследования поставленным целям и задачам, а также всесторонним анализом научной литературы по теме исследования.
Проведенное исследование обладает высокой практической значимостью, так как переговорные техники, обоснованно рекомендуемые авторами как эффективные в управлении диалогом в системе «врач-пациент» могут быть включены в программу подготовки студентов-медиков с целью повышения качества оказания здравоохранительных услуг.
Структура нашей работы обусловлена задачами исследования и состоит из введения, тринадцати параграфов, объединённых в три главы, заключения и библиографического списка. Во введении аргументируется актуальность темы исследования, анализируется степени ее разработанности, определяются объект, предмет, цель и задачи исследования.
В первой главе, состоящей из четырех параграфов, анализируется культурно-исторический, экономический, правовой и социально-психологический контекст конфликтов в медицине, а также выявляются частота их возникновения и анализируются последствия. Во второй главе, состоящей из пяти параграфов, изучаются и классифицируются основные факторы возникновения конфликтов между врачом и пациентом. В третьей главе, состоящей из четырех параграфов, выявляются наиболее значимые причины конфликтов между врачами и пациентами, рассматривается влияние переговорных практик на данные конфликты в зависимости от факторов, оказывающих на них влияние.
Основные теоретические положения исследования отражены в следующих работах автора:
1. Стребков А.И., Шевякова А.М. Конфликты на почве аборта: об их разнообразии и способах преодоления / StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак.- 2017.- №2 [38]. C. 3-6.
2. Шевякова А.М., Стребков А.И., Шевяков М.И. Конфликт «врач-пациент», обусловленный миконосительством и микофобией и переговорные техники его решения. / Проблемы медицинской микологии, 2017. Т.. №19(86).№ 1. С. 3-6.
3. Принято в печать: Шевякова А.М., Стребков А.И. Дисморфофобия как конфликтогенный фактор в эстетической медицине. / Дерматология в России. - 2018.
4. Принято в печать: Шевякова А.М., Бакулин И.Г., Шевяков М.А., Стребков А.И. Синдром раздраженного кишечника как конфликтогенный фактор в практике гастроэнтеролога. / Гепатология и гастроэнтерология. – 2018.
В проведенном исследовании нами были рассмотрены конфликтологические аспекты взаимоотношений врача и пациента, проанализирована их история, социально-психологический, экономический и правовой контекст. Также проведена диагностика степени конфликтогенности современной системы «врач-пациент», распространенности и интенсивности деструктивных последствий конфликтов в этой системе. В рамках исследования нами рассмотрены и классифицированы основные факторы возникновения конфликта в системе «врач-пациент». Кроме того, нами был проведен обзор универсальных переговорных практик, способствующих урегулированию конфликта, и раскрыты возможности их применения в рамках врачебного приема. На основании проделанной работы, мы можем сделать ряд выводов.
Во-первых, современная система взаимодействия между врачом и пациентом функционирует под влиянием двух общественных парадигм, находящих правовое, экономическое и социально-психологическое выражение и регулирующих ролевые функции обоих субъектов взаимодействия. Традиционная парадигма подразумевает привилегированный статус врача, основанный на его преимуществах в вопросах компетентности, доступе к информации, праве принимать решения и нести ответственность за них. Современная партнерская парадигма «информированного согласия» подразумевает всестороннее равенство врача и пациента и утверждает право пациента на предоставление информации и самостоятельное принятие решения, что в свою очередь подразумевает сведение роли врача до функции консультанта. Одновременное влияние данных двух парадигм приводит к формированию неоднозначных ролевых ожиданий участников взаимодействия друг от друга и, как следствие, повышению вероятности возникновения конфликта в процессе врачебного приема. По результатам проведенного авторами исследования, в котором приняли участие врачи из Санкт-Петербурга, Мурманска и Великого Новгорода, с конфликтами в процессе врачебного приема сталкивается 95% врачей.
Во-вторых, конфликты между врачом и пациентом ухудшают качество оказания медицинской помощи населению, а также влекут за собой множество других деструктивных последствий психологического, социального, экономического и юридического значения. Конфликты с пациентом также влекут за собой деструктивные последствия лично для врача и акцентирование этого факта может послужить залогом мотивации врачей в использовании переговорных практик для профилактики и своевременного конструктивного разрешения конфликта с пациентом. По результатам проведенного авторами опроса, наиболее распространенными деструктивными последствиями для врача являются оскорбления со стороны пациента, жалобы главному врачу медицинского учреждения и публичные скандалы.
В-третьих, классификация причин конфликта в системе «врач-пациент» в соответствии с классификацией конфликтогенных факторов В. Линкольна позволяет сделать вывод, что процесс врачебного приема – это ситуация латентного конфликта, в силу воздействия множества конфликтогенных факторов, возможность избежать которых минимальна. Однако, данная классификация также позволяет выделить две категории конфликтогенных факторов в системе «врач-пациент», поддающихся конструктивному переговорному управлению: поведенческие и информационные факторы.
В-четвертых, анализ проведенного авторами опроса врачей показал, что наиболее значимой проблемой в процессе взаимодействия врача и пациента является проблема потребительской установки пациента и несоблюдения назначенного лечения. В качестве решения данной проблемы врачами могут быть использованы переговорные технологии и коммуникативные приемы, способствующие устранению ощущения статусного и информационного неравенства, эффективному перераспределению ответственности и формированию отношений сотрудничества.
На втором месте по оценкам врачами значимости проблем во взаимодействии с пациентом находятся проблемы доверия пациентов информации из некомпетентных источников, решение которых также представляется возможным при условии грамотного и целенаправленного использования врачами переговорных практик. Переговорное воздействие на проблему информационного характера заключается в применении коммуникативных техник, направленных на формирования доверия к мнению врача, а также пособничества в самостоятельном формировании корректных взглядов у пациента при помощи тактики задавания наводящих вопросов.
Третьей наиболее значимой по оценкам врачей проблемой эффективного проведения врачебного приема является проявляемое пациентом невежливое, неуважительное отношение. Процесс разрешения данной проблемы также возможен при помощи применения переговорных практик и требует от врача аналитического подхода к поведению пациента. Аналитический подход к конфликтному поведению пациента позволяет врачу выявить потребность пациента, фрустрация которой подталкивает пациента к конфронтации.
Учитывая спектр проблем, решение которых возможно при условии целесообразного применения переговорных практик, владение навыками эффективных переговоров является важным профессиональным ресурсом и существенным вкладом в социальный капитал врача. В этой связи, а также с учетом общественной важности качества оказания здравоохранительных услуг, представляется целесообразной возможность включения курса рассмотренных авторами переговорных практик в образовательный процесс студентов-медиков всех специальностей.
Таким образом, поставленные авторами исследовательские задачи выполнены, а цель исследования достигнута. В заключение стоит отметить важность дальнейших исследований сферы медицины на предмет возможностей улучшения качества коммуникации в системе «врач-пациент». В частности, представляется крайне значимым поиск возможностей повышения уровня доступности необходимой для пациента информации, а также увеличения времени непосредственной коммуникации между лечащим врачом и его пациентом путем институциональных преобразований. Переговорные способы профилактики и своевременного конструктивного разрешения конфликтов между врачами и пациентами необходимо рассматривать как элемент системного подхода к снижению уровня частоты и интенсивности конфликтов в области медицины. Эффективное функционирование системы здравоохранения является залогом эффективного функционирования общества в целом и благополучия всех его членов.
1. Нормативно-правовые акты:
1. Закон РСФСР «О здравоохранении» от 29.07.1971 г. // Свод законов РСФСР. - 1988. - Т. 3. - С. 143.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 07.12.2011). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_2413/ (дата обращения: 11.03.2018.)
3. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принятый Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012). Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/ (дата обращения: 11.03.2018.)
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. // https://www.rosminzdrav.ru/documents/9082 (дата обращения: 02.04.2018.)
5. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Интернет-ресурс Консультант-Плюс. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 06.05.2018.)
6. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2017 г. N 15-4/10/2-4792 о направлении методического письма «Психологическое консультирование женщин, планирующих искусственное прерывание беременности». Официальный сайт министерства здравоохранения. // www.minzdrav29.ru/health/normativnye-pravovye-dokumenty/ (дата обращения: 23.03.2018.)
7. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. Интернет-ресурс Консультант Плюс // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773 (дата обращения: 05.05.2018).
2. Монографии:
1. Емельянов С.М. Практикум по конфликтологии. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: 2009. - 384 с.
2. Иванова Е.Н. Коммуникативные инструменты конфликтолога - СПб.: Санкт-Петербургское философское общество, 2008. – 251 с.
3. Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. - 272 с.
4. Иванова Е.Н. Переговоры принуждения. СПб.: 2010. - 122 с.
5. Dollard J., Doob L. W., Miller N. E., Frustration and Aggression. – Yale.: Yale University Press, 1967. - 209 с.
6. Кон И.С. Постоянство личности: миф или реальность? // Хрестоматия по психологии. - М., 1987.
7. Атватер, И. Я вас слушаю... Советы руководителю, как правильно слушать собеседника. - М.: Экономика, 1988. – 110 с.
8. Иванова Е.Н. Кофнликтологическое консультирование. Новосибирск, - 2012. 202 с.
...