Опыт применения роаккутана в лечении акне у лиц с аутоиммунным тироидитом
|
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Аутоиммунный тироидит Хасимото 9
1.2. Поражение кожи при аутоиммунном тироидите Хасимото и гипотирозе 14
1.3. Аутоиммунный тироидит Хасимото и психика 17
1.4. Вульгарные угри (акне). Патогенез и методики лечения 22
1.5. Фармакологическая характеристика роаккутана и результаты его применения при лечении акне 27
1.5.1. Побочные эффекты при использовании роаккутана 29
1.5.2. Воздействие роаккутана на психоневрологическую сферу 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 34
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58
ВЫВОДЫ 61
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 62
ПРИЛОЖЕНИЯ 68
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Аутоиммунный тироидит Хасимото 9
1.2. Поражение кожи при аутоиммунном тироидите Хасимото и гипотирозе 14
1.3. Аутоиммунный тироидит Хасимото и психика 17
1.4. Вульгарные угри (акне). Патогенез и методики лечения 22
1.5. Фармакологическая характеристика роаккутана и результаты его применения при лечении акне 27
1.5.1. Побочные эффекты при использовании роаккутана 29
1.5.2. Воздействие роаккутана на психоневрологическую сферу 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 34
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58
ВЫВОДЫ 61
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 62
ПРИЛОЖЕНИЯ 68
Акне (вульгарные угри) - хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием открытых или закрытых комедонов и воспалительных элементов в виде папул, пустул и узлов [1].
В настоящее время акне относят к одному из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, которым страдают преимущественно подростки обоего пола [2]. По данным J. Leyden, акне имеют около 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в - возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц - в возрасте от 35 до 44 лет [1].
Актуальность проблемы акне и повышенный интерес к ней объясняются не только большой распространенностью данного заболевания, но и резким снижением качества жизни таких пациентов и существенным влиянием акне на их психологическое состояние, что обусловлено особенностями клинической картины заболевания [3, 4]. Несомненно, подростковый период сам по себе является тяжелым, кризисным этапом в жизни, который сопровождается стрессами, психоэмоциональной нестабильностью и тревожностью [2]. Тема внешности в этот период становится особенно важной и эмоционально значимой (Рис. 1).
Рис. 1 Вульгарные угри (акне) [5]
Девушки и юноши всегда озабочены своим внешним видом. Они могут часами стоять перед зеркалом, сравнивать себя с принятыми «эталонами красоты». Даже малейшее недовольство своим внешним видом может вызвать сильные переживания, нарушение самооценки, комплексы неполноценности и даже психические расстройства. Появление акне еще больше отягощает ситуацию [2]. Подростки с акне стесняются своей внешности, что приводит к хроническому стрессу, влияние которого особенно выражено при локализации акне на лице [6].
Из-за косметических дефектов подростки чувствуют себя неловко и неуверенно в обществе, их мучает ощущение собственной неполноценности [6, 7]. Они избегают компаний, новых знакомств и ведут замкнутый образ жизни, а из-за постоянного нервно-психического напряжения становятся раздражительны и беспокойны, завидуют своим сверстникам с нормальной кожей, их переполняют чувства обиды, злости и даже отчаяния [2, 8]. Такое состояние может привести к депрессии и нежеланию жить, а в отдельных случаях - даже к суицидальным настроениям и попыткам, при этом стоит отметить, что выраженность психического расстройства может часто не соответствовать степени кожных проявлений [4, 9]. Все это приводит к ухудшению межличностных отношений и к социальной дезадаптации подростков [6].
Поэтому акне наносит ущерб не только физическому здоровью, но нарушает и психологическое благополучие, что позволяет рассматривать акне как важную медико-социальную проблему [10]. Этим объясняется необходимость повышения эффективности лечения акне [4, 10].
К наиболее эффективным средствам для лечения тяжелых форм акне относят одну из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан (РК). Но отношение к нему противоречивое из-за его якобы нежелательных эффектов вплоть до влияния на психоэмоциональное состояние - развитие депрессий и даже суицидов. Однако на сегодняшний день это не имеет достоверных доказательств, и препарат пока не запрещен для использования во всех странах.
XXI в. часто именуют веком аутоиммунных заболеваний (АИЗ), частота которых каждые 5-10 лет увеличивается в два раза. Среди АИЗ щитовидной железы (ЩЖ) львиную долю составляет аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото с исходом в гипотироз, рост пораженности которым способствует развитию другой частой болезни молодежи - ожирения с розовыми стриями (синдрома Симпсона-Пейджа, ОРС) с типичными для него акне [11]. В литературе до сих пор бытует неверное обывательское представление о том, что проблемы с кожей чаще появляются при гиперфункции ЩЖ, что сопровождается перегревом организма, кожной гиперперспирацией, что, якобы, приводит к закупорке пор и к возникновению на коже идеальных условий для жизни и размножения микробов. На деле при гипертирозе, ввиду хорошего кровоснабжения кожи и быстрого самообновления ее эпителия, местный иммунитет кожи выражен, как правило, хорошо. Поэтому важно подойти к проблеме лечения акне с точки зрения наличия у пациентов гипофункции ЩЖ и изучить в патогенезе акне роль гипотироза, а также эффективность тироидных гормонов в их профилактике и лечении.
Целью исследования является оценка эффективности и безопасности использования роаккутана при лечении акне у пациентов, страдающих АИТ Хасимото.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи исследования:
1. Изучить функциональное состояние ЩЖ у пациентов с АИТ и акне.
2. Оценить у лиц с АИТ роль тироидных и половых гормонов в патогенезе акне.
3. Проанализировать эффективность лечения акне разными методами.
4. Продемонстрировать роль роаккутана в лечении тяжелых форм акне.
5. Оценить влияние роаккутана на психоэмоциональную сферу пациентов с АИТ.
Научная новизна.
Впервые у подростков и молодых лиц, страдающих АИТ, изучен патогенез акне.
В происхождении акне при АИТ продемонстрирована важная роль гипотироза, гиперпролактинемияи (ГПРЛ) и андрогенизма.
Показана целесообразность использования роаккутана при лечении тяжелых форм акне в случае отсутствия эффекта от других методов лечения.
Продемонстрировано, что отрицательное влияние роаккутана на психику пациентов с акне значительно преувеличено.
Практическая значимость.
Доказано, что всем пациентам с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, и при выявлении у них АИТ Хасимото и ГПРЛ с андрогенизмом следует прежде всего нормализовать их гормональный статус. При отсутствии желаемого эффекта в качестве дополнительного средства можно использовать роаккутан в малых дозах.
Продемонстрировано, что при лечении акне малыми и средними дозами РК уровень печеночных ферментов не выходит за пределы нормы.
Показано, что на фоне лечения акне РК ни у одного из пациентов с АИТ не развились ни депрессия, ни другие нежелательные психоэмоциональные расстройства. Напротив, устранение с помощью РК вульгарных угрей значительно улучшало их психоэмоциональный статус пациентов с АИТ.
Структура и объем работы соответствуют логике поставленных задач.
Выпускная квалификационная работа изложена на 74 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Работа содержит 8 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 57 источников (41 на русском и 16 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
В настоящее время акне относят к одному из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, которым страдают преимущественно подростки обоего пола [2]. По данным J. Leyden, акне имеют около 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в - возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц - в возрасте от 35 до 44 лет [1].
Актуальность проблемы акне и повышенный интерес к ней объясняются не только большой распространенностью данного заболевания, но и резким снижением качества жизни таких пациентов и существенным влиянием акне на их психологическое состояние, что обусловлено особенностями клинической картины заболевания [3, 4]. Несомненно, подростковый период сам по себе является тяжелым, кризисным этапом в жизни, который сопровождается стрессами, психоэмоциональной нестабильностью и тревожностью [2]. Тема внешности в этот период становится особенно важной и эмоционально значимой (Рис. 1).
Рис. 1 Вульгарные угри (акне) [5]
Девушки и юноши всегда озабочены своим внешним видом. Они могут часами стоять перед зеркалом, сравнивать себя с принятыми «эталонами красоты». Даже малейшее недовольство своим внешним видом может вызвать сильные переживания, нарушение самооценки, комплексы неполноценности и даже психические расстройства. Появление акне еще больше отягощает ситуацию [2]. Подростки с акне стесняются своей внешности, что приводит к хроническому стрессу, влияние которого особенно выражено при локализации акне на лице [6].
Из-за косметических дефектов подростки чувствуют себя неловко и неуверенно в обществе, их мучает ощущение собственной неполноценности [6, 7]. Они избегают компаний, новых знакомств и ведут замкнутый образ жизни, а из-за постоянного нервно-психического напряжения становятся раздражительны и беспокойны, завидуют своим сверстникам с нормальной кожей, их переполняют чувства обиды, злости и даже отчаяния [2, 8]. Такое состояние может привести к депрессии и нежеланию жить, а в отдельных случаях - даже к суицидальным настроениям и попыткам, при этом стоит отметить, что выраженность психического расстройства может часто не соответствовать степени кожных проявлений [4, 9]. Все это приводит к ухудшению межличностных отношений и к социальной дезадаптации подростков [6].
Поэтому акне наносит ущерб не только физическому здоровью, но нарушает и психологическое благополучие, что позволяет рассматривать акне как важную медико-социальную проблему [10]. Этим объясняется необходимость повышения эффективности лечения акне [4, 10].
К наиболее эффективным средствам для лечения тяжелых форм акне относят одну из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан (РК). Но отношение к нему противоречивое из-за его якобы нежелательных эффектов вплоть до влияния на психоэмоциональное состояние - развитие депрессий и даже суицидов. Однако на сегодняшний день это не имеет достоверных доказательств, и препарат пока не запрещен для использования во всех странах.
XXI в. часто именуют веком аутоиммунных заболеваний (АИЗ), частота которых каждые 5-10 лет увеличивается в два раза. Среди АИЗ щитовидной железы (ЩЖ) львиную долю составляет аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото с исходом в гипотироз, рост пораженности которым способствует развитию другой частой болезни молодежи - ожирения с розовыми стриями (синдрома Симпсона-Пейджа, ОРС) с типичными для него акне [11]. В литературе до сих пор бытует неверное обывательское представление о том, что проблемы с кожей чаще появляются при гиперфункции ЩЖ, что сопровождается перегревом организма, кожной гиперперспирацией, что, якобы, приводит к закупорке пор и к возникновению на коже идеальных условий для жизни и размножения микробов. На деле при гипертирозе, ввиду хорошего кровоснабжения кожи и быстрого самообновления ее эпителия, местный иммунитет кожи выражен, как правило, хорошо. Поэтому важно подойти к проблеме лечения акне с точки зрения наличия у пациентов гипофункции ЩЖ и изучить в патогенезе акне роль гипотироза, а также эффективность тироидных гормонов в их профилактике и лечении.
Целью исследования является оценка эффективности и безопасности использования роаккутана при лечении акне у пациентов, страдающих АИТ Хасимото.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи исследования:
1. Изучить функциональное состояние ЩЖ у пациентов с АИТ и акне.
2. Оценить у лиц с АИТ роль тироидных и половых гормонов в патогенезе акне.
3. Проанализировать эффективность лечения акне разными методами.
4. Продемонстрировать роль роаккутана в лечении тяжелых форм акне.
5. Оценить влияние роаккутана на психоэмоциональную сферу пациентов с АИТ.
Научная новизна.
Впервые у подростков и молодых лиц, страдающих АИТ, изучен патогенез акне.
В происхождении акне при АИТ продемонстрирована важная роль гипотироза, гиперпролактинемияи (ГПРЛ) и андрогенизма.
Показана целесообразность использования роаккутана при лечении тяжелых форм акне в случае отсутствия эффекта от других методов лечения.
Продемонстрировано, что отрицательное влияние роаккутана на психику пациентов с акне значительно преувеличено.
Практическая значимость.
Доказано, что всем пациентам с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, и при выявлении у них АИТ Хасимото и ГПРЛ с андрогенизмом следует прежде всего нормализовать их гормональный статус. При отсутствии желаемого эффекта в качестве дополнительного средства можно использовать роаккутан в малых дозах.
Продемонстрировано, что при лечении акне малыми и средними дозами РК уровень печеночных ферментов не выходит за пределы нормы.
Показано, что на фоне лечения акне РК ни у одного из пациентов с АИТ не развились ни депрессия, ни другие нежелательные психоэмоциональные расстройства. Напротив, устранение с помощью РК вульгарных угрей значительно улучшало их психоэмоциональный статус пациентов с АИТ.
Структура и объем работы соответствуют логике поставленных задач.
Выпускная квалификационная работа изложена на 74 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Работа содержит 8 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 57 источников (41 на русском и 16 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
Акне является одним из самых распространенных заболеваний человека. По данным В.П. Адаскевич (2005), до 93% лиц в возрасте от 12 до 30 лет имеют вульгарные угри (акне).
Акне часто сопровождают АИТ с гипотирозом, гиперпролактинемией, аутоиммунным гипофизитом и андрогенизмом. Это типично для самой частой эндокринной патологии юности - ожирения с розовыми стриями или синдрома Симпсона-Пейджа (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2002, 2017). При тяжелых формах акне наилучшим эффектом обладает одна из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан. Но отношение к роаккутану неоднозначное из-за его побочных эффектов, часть из которых (например, тератогенные) доказана, а существование других, в том числе — психопатогенных — обсуждается. В связи с этим вопросы о влиянии функции щитовидной железы на развитие и течение акне, а также о безопасности применения роаккутана являются поводом для актуальных научно-клинических исследований.
В ходе настоящего исследования нам удалось оценить функцию щитовидной железы у подростков и лиц молодого возраста с впервые диагностированным АИТ с исходом в гипотироз, пронаблюдать данных пациентов в динамике и изучить влияние патологии щитовидной железы на течение и лечение акне, а также оценить у них эффективность и безопасность применения роаккутана для терапии акне.
Было установлено, что у всех пациентов с акне в нашей выборке уровень ТТГ оказался достоверно выше, чем в контрольной группе, причем у пациентов, у которых также был выявлен ГСПП, данный показатель был еще выше, чем у группы, не страдающей данным синдромом (различия статистически значимы, p<0,05), что свидетельствует о более значительном нарушении функции их щитовидной железы .
У большинства пациентов с акне были обнаружены в патологических концентрациях АТ к ТПО и АТ к ТГ, что является доказательством наличия у них аутоиммунного тироидита, причем уровень антител у пациентов с ГСПП тоже оказался достоверно выше, чем у пациентов без данного синдрома, что дополнительно подтверждает, что у пациентов с ГСПП имеет место более тяжелое течение аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Исследуемые пациенты с акне соответствовали критериям АИТ при наличии признаков гипотироза.
По результатам проведенного исследования уровень стимулятора аутоиммунитета пролактина у женщин с АИТ оказался достоверно выше, чем у мужчин, что связано с большей наклонностью женщин к развитию аутоиммунных болезней.
Результаты исследования показали, что у пациентов с ГСПП были моложе остальных и имели более высокий ИМТ. Это могло быть связано с особенностями ГСПП как одного из наиболее часто встречающихся и рано дебютирующих эндокринно-обменных заболеваний. К основным клиническим проявлениям ГСПП относят ожирение, которое возникает уже в детстве, но особенно в раннем подростковом возрасте, что также может объяснять более высокие показатели массы тела и ИМТ у первой группы.
По результатам лечения акне роаккутаном у 93,1 % пациентов наблюдался положительный эффект терапии вплоть до полного устранения акне. Вместе с тем, значимых изменений в функции печени выявлено не было ни у одной группы. Ни у кого из пролеченных РК не возникло депрессии, а при осмотре и общении с врачом не было отмечено поведенческих аномалий или жалоб и других симптомов, подозрительных на развитие психических расстройств. Напротив, хорошее лечебное воздействие РК на кожу с устранением выраженного косметического дефекта значительно улучшало психоэмоциональный статус пациентов, особенно у подростков.
В ходе исследования 44% пациентам с гиперпролактинемией была проведена МРТ гипофиза с контрастированием, что позволило выявить у всех обследованных этим методом пациентов аномальную картину гипофиза: в 24% случаев встречалась неоднородная структура гипофиза, в 17% - аденома гипофиза, в 3% - киста Ратке и в 2% - пустое седло.
Патология промежуточного мозга и нижнего мозгового придатка, а также щитовидной железы может сопровождаться нарушением психического состояния пациентов, поэтому на фоне приема роаккутана, при появлении жалоб и симптомов, подозрительных на развитие психиатрической патологии, следует сначала исключить другие причины подобной симптоматики, в том числе нераспознанные гипотироз и гиперпролактинемию.
У 46% пациентов до лечения АИТ с гипотирозом отмечались различные фобии, чаще всего страх высоты (41%) или одиночества (14%). На фоне применения левотироксина фобии в большей части случаев проходили, а пациенты, применявшие антидепрессанты, оказывались в состоянии уменьшить их дозу.
Таким образом, у всех лиц с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, а развитие психических расстройств при роаккутановой терапии акне на фоне АИТ связано, вероятнее всего, не с применением роаккутана, а с психопатогенным влиянием иммуноэндокринных и метаболических нарушений, нередко сопровождающих АИТ.
Акне часто сопровождают АИТ с гипотирозом, гиперпролактинемией, аутоиммунным гипофизитом и андрогенизмом. Это типично для самой частой эндокринной патологии юности - ожирения с розовыми стриями или синдрома Симпсона-Пейджа (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2002, 2017). При тяжелых формах акне наилучшим эффектом обладает одна из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан. Но отношение к роаккутану неоднозначное из-за его побочных эффектов, часть из которых (например, тератогенные) доказана, а существование других, в том числе — психопатогенных — обсуждается. В связи с этим вопросы о влиянии функции щитовидной железы на развитие и течение акне, а также о безопасности применения роаккутана являются поводом для актуальных научно-клинических исследований.
В ходе настоящего исследования нам удалось оценить функцию щитовидной железы у подростков и лиц молодого возраста с впервые диагностированным АИТ с исходом в гипотироз, пронаблюдать данных пациентов в динамике и изучить влияние патологии щитовидной железы на течение и лечение акне, а также оценить у них эффективность и безопасность применения роаккутана для терапии акне.
Было установлено, что у всех пациентов с акне в нашей выборке уровень ТТГ оказался достоверно выше, чем в контрольной группе, причем у пациентов, у которых также был выявлен ГСПП, данный показатель был еще выше, чем у группы, не страдающей данным синдромом (различия статистически значимы, p<0,05), что свидетельствует о более значительном нарушении функции их щитовидной железы .
У большинства пациентов с акне были обнаружены в патологических концентрациях АТ к ТПО и АТ к ТГ, что является доказательством наличия у них аутоиммунного тироидита, причем уровень антител у пациентов с ГСПП тоже оказался достоверно выше, чем у пациентов без данного синдрома, что дополнительно подтверждает, что у пациентов с ГСПП имеет место более тяжелое течение аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Исследуемые пациенты с акне соответствовали критериям АИТ при наличии признаков гипотироза.
По результатам проведенного исследования уровень стимулятора аутоиммунитета пролактина у женщин с АИТ оказался достоверно выше, чем у мужчин, что связано с большей наклонностью женщин к развитию аутоиммунных болезней.
Результаты исследования показали, что у пациентов с ГСПП были моложе остальных и имели более высокий ИМТ. Это могло быть связано с особенностями ГСПП как одного из наиболее часто встречающихся и рано дебютирующих эндокринно-обменных заболеваний. К основным клиническим проявлениям ГСПП относят ожирение, которое возникает уже в детстве, но особенно в раннем подростковом возрасте, что также может объяснять более высокие показатели массы тела и ИМТ у первой группы.
По результатам лечения акне роаккутаном у 93,1 % пациентов наблюдался положительный эффект терапии вплоть до полного устранения акне. Вместе с тем, значимых изменений в функции печени выявлено не было ни у одной группы. Ни у кого из пролеченных РК не возникло депрессии, а при осмотре и общении с врачом не было отмечено поведенческих аномалий или жалоб и других симптомов, подозрительных на развитие психических расстройств. Напротив, хорошее лечебное воздействие РК на кожу с устранением выраженного косметического дефекта значительно улучшало психоэмоциональный статус пациентов, особенно у подростков.
В ходе исследования 44% пациентам с гиперпролактинемией была проведена МРТ гипофиза с контрастированием, что позволило выявить у всех обследованных этим методом пациентов аномальную картину гипофиза: в 24% случаев встречалась неоднородная структура гипофиза, в 17% - аденома гипофиза, в 3% - киста Ратке и в 2% - пустое седло.
Патология промежуточного мозга и нижнего мозгового придатка, а также щитовидной железы может сопровождаться нарушением психического состояния пациентов, поэтому на фоне приема роаккутана, при появлении жалоб и симптомов, подозрительных на развитие психиатрической патологии, следует сначала исключить другие причины подобной симптоматики, в том числе нераспознанные гипотироз и гиперпролактинемию.
У 46% пациентов до лечения АИТ с гипотирозом отмечались различные фобии, чаще всего страх высоты (41%) или одиночества (14%). На фоне применения левотироксина фобии в большей части случаев проходили, а пациенты, применявшие антидепрессанты, оказывались в состоянии уменьшить их дозу.
Таким образом, у всех лиц с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, а развитие психических расстройств при роаккутановой терапии акне на фоне АИТ связано, вероятнее всего, не с применением роаккутана, а с психопатогенным влиянием иммуноэндокринных и метаболических нарушений, нередко сопровождающих АИТ.
