Тема: Опыт применения роаккутана в лечении акне у лиц с аутоиммунным тироидитом

Акне (вульгарные угри) - хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием открытых или закрытых комедонов и воспалительных элементов в виде папул, пустул и узлов [1].
В настоящее время акне относят к одному из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, которым страдают преимущественно подростки обоего пола [2]. По данным J. Leyden, акне имеют около 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в - возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц - в возрасте от 35 до 44 лет [1].
Актуальность проблемы акне и повышенный интерес к ней объясняются не только большой распространенностью данного заболевания, но и резким снижением качества жизни таких пациентов и существенным влиянием акне на их психологическое состояние, что обусловлено особенностями клинической картины заболевания [3, 4]. Несомненно, подростковый период сам по себе является тяжелым, кризисным этапом в жизни, который сопровождается стрессами, психоэмоциональной нестабильностью и тревожностью [2]. Тема внешности в этот период становится особенно важной и эмоционально значимой (Рис. 1).
Рис. 1 Вульгарные угри (акне) [5]
Девушки и юноши всегда озабочены своим внешним видом. Они могут часами стоять перед зеркалом, сравнивать себя с принятыми «эталонами красоты». Даже малейшее недовольство своим внешним видом может вызвать сильные переживания, нарушение самооценки, комплексы неполноценности и даже психические расстройства. Появление акне еще больше отягощает ситуацию [2]. Подростки с акне стесняются своей внешности, что приводит к хроническому стрессу, влияние которого особенно выражено при локализации акне на лице [6].
Из-за косметических дефектов подростки чувствуют себя неловко и неуверенно в обществе, их мучает ощущение собственной неполноценности [6, 7]. Они избегают компаний, новых знакомств и ведут замкнутый образ жизни, а из-за постоянного нервно-психического напряжения становятся раздражительны и беспокойны, завидуют своим сверстникам с нормальной кожей, их переполняют чувства обиды, злости и даже отчаяния [2, 8]. Такое состояние может привести к депрессии и нежеланию жить, а в отдельных случаях - даже к суицидальным настроениям и попыткам, при этом стоит отметить, что выраженность психического расстройства может часто не соответствовать степени кожных проявлений [4, 9]. Все это приводит к ухудшению межличностных отношений и к социальной дезадаптации подростков [6].
Поэтому акне наносит ущерб не только физическому здоровью, но нарушает и психологическое благополучие, что позволяет рассматривать акне как важную медико-социальную проблему [10]. Этим объясняется необходимость повышения эффективности лечения акне [4, 10].
К наиболее эффективным средствам для лечения тяжелых форм акне относят одну из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан (РК). Но отношение к нему противоречивое из-за его якобы нежелательных эффектов вплоть до влияния на психоэмоциональное состояние - развитие депрессий и даже суицидов. Однако на сегодняшний день это не имеет достоверных доказательств, и препарат пока не запрещен для использования во всех странах.
XXI в. часто именуют веком аутоиммунных заболеваний (АИЗ), частота которых каждые 5-10 лет увеличивается в два раза. Среди АИЗ щитовидной железы (ЩЖ) львиную долю составляет аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото с исходом в гипотироз, рост пораженности которым способствует развитию другой частой болезни молодежи - ожирения с розовыми стриями (синдрома Симпсона-Пейджа, ОРС) с типичными для него акне [11]. В литературе до сих пор бытует неверное обывательское представление о том, что проблемы с кожей чаще появляются при гиперфункции ЩЖ, что сопровождается перегревом организма, кожной гиперперспирацией, что, якобы, приводит к закупорке пор и к возникновению на коже идеальных условий для жизни и размножения микробов. На деле при гипертирозе, ввиду хорошего кровоснабжения кожи и быстрого самообновления ее эпителия, местный иммунитет кожи выражен, как правило, хорошо. Поэтому важно подойти к проблеме лечения акне с точки зрения наличия у пациентов гипофункции ЩЖ и изучить в патогенезе акне роль гипотироза, а также эффективность тироидных гормонов в их профилактике и лечении.
Целью исследования является оценка эффективности и безопасности использования роаккутана при лечении акне у пациентов, страдающих АИТ Хасимото.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи исследования:
1. Изучить функциональное состояние ЩЖ у пациентов с АИТ и акне.
2. Оценить у лиц с АИТ роль тироидных и половых гормонов в патогенезе акне.
3. Проанализировать эффективность лечения акне разными методами.
4. Продемонстрировать роль роаккутана в лечении тяжелых форм акне.
5. Оценить влияние роаккутана на психоэмоциональную сферу пациентов с АИТ.
Научная новизна.
Впервые у подростков и молодых лиц, страдающих АИТ, изучен патогенез акне.
В происхождении акне при АИТ продемонстрирована важная роль гипотироза, гиперпролактинемияи (ГПРЛ) и андрогенизма.
Показана целесообразность использования роаккутана при лечении тяжелых форм акне в случае отсутствия эффекта от других методов лечения.
Продемонстрировано, что отрицательное влияние роаккутана на психику пациентов с акне значительно преувеличено.
Практическая значимость.
Доказано, что всем пациентам с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, и при выявлении у них АИТ Хасимото и ГПРЛ с андрогенизмом следует прежде всего нормализовать их гормональный статус. При отсутствии желаемого эффекта в качестве дополнительного средства можно использовать роаккутан в малых дозах.
Продемонстрировано, что при лечении акне малыми и средними дозами РК уровень печеночных ферментов не выходит за пределы нормы.
Показано, что на фоне лечения акне РК ни у одного из пациентов с АИТ не развились ни депрессия, ни другие нежелательные психоэмоциональные расстройства. Напротив, устранение с помощью РК вульгарных угрей значительно улучшало их психоэмоциональный статус пациентов с АИТ.
Структура и объем работы соответствуют логике поставленных задач.
Выпускная квалификационная работа изложена на 74 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Работа содержит 8 таблиц и 28 рисунков. Библиографический указатель включает 57 источников (41 на русском и 16 на иностранных языках).
Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.) о выделении гранта для государственной поддержки научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.
Купить

Акне является одним из самых распространенных заболеваний человека. По данным В.П. Адаскевич (2005), до 93% лиц в возрасте от 12 до 30 лет имеют вульгарные угри (акне).
Акне часто сопровождают АИТ с гипотирозом, гиперпролактинемией, аутоиммунным гипофизитом и андрогенизмом. Это типично для самой частой эндокринной патологии юности - ожирения с розовыми стриями или синдрома Симпсона-Пейджа (Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2002, 2017). При тяжелых формах акне наилучшим эффектом обладает одна из форм ретиноевой кислоты - изотретиноин или роаккутан. Но отношение к роаккутану неоднозначное из-за его побочных эффектов, часть из которых (например, тератогенные) доказана, а существование других, в том числе — психопатогенных — обсуждается. В связи с этим вопросы о влиянии функции щитовидной железы на развитие и течение акне, а также о безопасности применения роаккутана являются поводом для актуальных научно-клинических исследований.
В ходе настоящего исследования нам удалось оценить функцию щитовидной железы у подростков и лиц молодого возраста с впервые диагностированным АИТ с исходом в гипотироз, пронаблюдать данных пациентов в динамике и изучить влияние патологии щитовидной железы на течение и лечение акне, а также оценить у них эффективность и безопасность применения роаккутана для терапии акне.
Было установлено, что у всех пациентов с акне в нашей выборке уровень ТТГ оказался достоверно выше, чем в контрольной группе, причем у пациентов, у которых также был выявлен ГСПП, данный показатель был еще выше, чем у группы, не страдающей данным синдромом (различия статистически значимы, p<0,05), что свидетельствует о более значительном нарушении функции их щитовидной железы .
У большинства пациентов с акне были обнаружены в патологических концентрациях АТ к ТПО и АТ к ТГ, что является доказательством наличия у них аутоиммунного тироидита, причем уровень антител у пациентов с ГСПП тоже оказался достоверно выше, чем у пациентов без данного синдрома, что дополнительно подтверждает, что у пациентов с ГСПП имеет место более тяжелое течение аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Исследуемые пациенты с акне соответствовали критериям АИТ при наличии признаков гипотироза.
По результатам проведенного исследования уровень стимулятора аутоиммунитета пролактина у женщин с АИТ оказался достоверно выше, чем у мужчин, что связано с большей наклонностью женщин к развитию аутоиммунных болезней.
Результаты исследования показали, что у пациентов с ГСПП были моложе остальных и имели более высокий ИМТ. Это могло быть связано с особенностями ГСПП как одного из наиболее часто встречающихся и рано дебютирующих эндокринно-обменных заболеваний. К основным клиническим проявлениям ГСПП относят ожирение, которое возникает уже в детстве, но особенно в раннем подростковом возрасте, что также может объяснять более высокие показатели массы тела и ИМТ у первой группы.
По результатам лечения акне роаккутаном у 93,1 % пациентов наблюдался положительный эффект терапии вплоть до полного устранения акне. Вместе с тем, значимых изменений в функции печени выявлено не было ни у одной группы. Ни у кого из пролеченных РК не возникло депрессии, а при осмотре и общении с врачом не было отмечено поведенческих аномалий или жалоб и других симптомов, подозрительных на развитие психических расстройств. Напротив, хорошее лечебное воздействие РК на кожу с устранением выраженного косметического дефекта значительно улучшало психоэмоциональный статус пациентов, особенно у подростков.
В ходе исследования 44% пациентам с гиперпролактинемией была проведена МРТ гипофиза с контрастированием, что позволило выявить у всех обследованных этим методом пациентов аномальную картину гипофиза: в 24% случаев встречалась неоднородная структура гипофиза, в 17% - аденома гипофиза, в 3% - киста Ратке и в 2% - пустое седло.
Патология промежуточного мозга и нижнего мозгового придатка, а также щитовидной железы может сопровождаться нарушением психического состояния пациентов, поэтому на фоне приема роаккутана, при появлении жалоб и симптомов, подозрительных на развитие психиатрической патологии, следует сначала исключить другие причины подобной симптоматики, в том числе нераспознанные гипотироз и гиперпролактинемию.
У 46% пациентов до лечения АИТ с гипотирозом отмечались различные фобии, чаще всего страх высоты (41%) или одиночества (14%). На фоне применения левотироксина фобии в большей части случаев проходили, а пациенты, применявшие антидепрессанты, оказывались в состоянии уменьшить их дозу.
Таким образом, у всех лиц с акне необходимо исследовать функцию ЩЖ, а развитие психических расстройств при роаккутановой терапии акне на фоне АИТ связано, вероятнее всего, не с применением роаккутана, а с психопатогенным влиянием иммуноэндокринных и метаболических нарушений, нередко сопровождающих АИТ.
Купить