Введение 3
Глава I. Теоретический обзор термина «синдром малого сознания» 6
1.1. Подходы к пониманию сознания в различных науках. Виды нарушения
сознания. Понятие «синдром малого сознания» 6
1.2. Патофизиологические основы нарушений сознания 15
1.3. Методы исследования сознания 20
1.4. Экспериментальные исследования сознания в медицине и
психологии 28
Выводы к первой главе 34
Глава II. Эмпирическое исследование нарушений сознания 37
2.1. Организация эмпирического исследования нарушений сознания 37
2.2. Диагностика состояния сознания 42
2.3. Оценка двигательной реакции пациентов при помощи метода
электромиографии 46
2.4. Анализ двигательной реакции пациентов с нарушениями сознания 48
Выводы ко второй главе 53
Заключение 56
Список литературы 59
Приложение А 68
Приложение Б
Актуальность данной научной работы вызвана увеличением количества пациентов с синдромом малого сознания. В 60-х годах двадцатого века появился ряд медицинских инноваций, таких как аппарат искусственной вентиляции легких, интенсивные реабилитационные и поддерживающие жизнь технологии изменившие жизнь многих пациентов. Крайне важным вопросом в сфере исследований сознания остаётся диагностика, в науке всё более актуальным при работе с таким типом пациентов становятся методы позитронно-эмиссионной томографии, функциональной магнитно - резонансной томографии и транскраниальной магнитной стимуляции, которые относятся к общепринятым, классическим. Существуют ещё и альтернативные методы диагностики и реабилитации, такие, как например, использование музыки для регистрации ответа слуховых потенциалов или ашша1-терапия.
Термин «синдром малого сознания» на данном этапе развития науки не определён достаточно точно. С конца семидесятых годов стали всё более часто встречаться научные труды, в которых исследователи показывали, что категория пациентов в вегетативном состоянии (синдроме ареактивного бодрствования) включает в себя некоторых пациентов с появляющимися признаками сознательной активности. Интерес к пациентам с появляющимся сознанием положил начало исследованиям «синдрома малого сознания». В отечественной литературе встречаются описательные характеристики этого состояния: установление зрительного контакта, целенаправленное действие (захват), стереотипные ответы на заданные вопросы. Для того чтобы разобраться в терминологической путанице следует дифференцировать синдром малого сознания от сходных с ним понятий: комы, вегетативного состояния (синдром ареактивного бодрствования), синдрома запертого человека и других. В зарубежной литературе мы можем обнаружить определение состояния минимального сознания, предложенного С1аешо ТТ. - это тяжёлое нарушение сознание с минимальными, но отчётливо заметными признаками осознания пациента собственной личности или окружающей среды и присутствием реагирования на стимуляцию отличную от рефлекторной. В отличие от постоянного вегетативного состояния пациенты с синдромом малого сознания могут осознавать окружающую их действительность. Giacino 1.1. предположил, что проявление следующих поведенческих реакций служит основанием для постановки диагноза «синдром малого сознания»:
• выполнение простых команд;
• вербальные или жестикуляционные (данет) ответы, это также может быть улыбка или плачь в ответ на словесную или визуальную информацию;
• целенаправленное поведение, которое не является рефлекторным ответом на стимул;
• использование предмета в соответствие с его назначением [47].
Сознание пациентов с тяжелыми поражениями головного мозга может восстанавливаться, но в большинстве случаев не до прежнего уровня.
Структурные нарушения мозга первичны и имеют ведущее значение в патогенезе вегетативного состояния или синдрома малого сознания, обусловленного механическим повреждением головного мозга при черепно - мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых процессах в полости черепа, а также при синдроме малого сознания у больных с воспалительными изменениями мозга и его оболочек (при энцефалитах, менингитах), когда существенное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с инфекционной интоксикацией. Выявление определённых стадий и признаков течения болезни будет способствовать развитию методов лечения таких больных, а также позволяющего объективно и не двусмысленно определить, присутствие сознания. На данный момент преобладает поддерживающая терапия, состоящая из кормления и ухода за больными. Эффективность нетрадиционных методов лечения и реабилитации меняется с каждым пациентом и требует дальнейшего исследования. Вследствие того, что период болезни может быть очень долгим, волнующей областью является содержание пациентов с синдромом малого сознания. Для пациентов с нарушением сознания требуется особый уход, специальные учреждения в которых будут собраны специалисты из разных областей [57].
Если врачи научатся безошибочно определять, сохранилось ли у человека с повреждениями головного мозга сознание, и если да, то в какой степени, это сможет изменить весь алгоритм работы с такими пациентами. Родственники будут понимать, требуется ли человеку особый уход и реабилитация. Им будет легче принять решение, нужно ли отключать аппараты жизнеобеспечения или продолжать интенсивную терапию. С другой стороны, открытия в этой области вызовут много новых трудностей. Например, хочет ли человек, чтобы его выводили из вегетативного состояния, если он навсегда останется парализован [33]?
Проблема:
- необходимость дополнения теоретических знаний, относящихся к изучаемому явлению;
- потребность в новых фактах, которые позволят расширить теорию и сферу ее применения;
- потребность в более эффективных диагностических и исследовательских методах, способных обеспечить получение новых данных;
- потребность в методах, имеющих более широкие возможности и эффективность психологического воздействия, обучения, реабилитации;
Объект исследования: нарушение сознания.
Предмет исследования: уровень сознания.
Цель: достоверно различить синдром малого сознания от синдрома ареактивного бодрствования (вегетативного состояния) с помощью электромиографии.
Гипотеза: мы предполагаем, что двигательный ответ будет различен у пациентов с синдромом малого сознания (плюс и минус) и пациентов с синдромом ареактивного бодрствования (вегетативного состояния).
Задачи:
1. Изучить теоретические основы таких категорий как: сознание, подходы к пониманию, диагностика.
2. Оценить состояние сознания у пациентов.
3. Провести экспериментальное исследование пациентов с нарушениями сознания.
4. Анализировать результаты, проводить математическую обработку.
Методы исследования: шкала комы Глазго, шкала восстановления после комы (пересмотренная), электромиография, компьютерная томография.
Работа состоит из двух глав: теоретической и экспериментальной, списка литературы, включающего 84 источника, двух приложений.
В первой главе работы были рассмотрены различные типы нарушения сознания. Мы определили проблемную область данной темы, которая раскрывается в неоднозначном подходе к определению синдрома малого сознания.
Мозговая основа сознания также, как и поведенческие признаки, до сих пор остаются не полностью изученными, поэтому у учёных различных областей продолжают возникать трудности в диагностике нарушений сознания. Для состояния осознанного бодрствования характерна сложная, дифференцированная, требующая высоких энергетических затрат активность нейронных сетей корково-таламической системы, поддерживающаяся активирующими влияниями структур ствола, гипоталамуса и базальных отделов лобной доли [40].
К нарушениям сознания относятся такие состояния во время которых у пациента искажено восприятие себя и окружающей реальности, бодрствование плавающее или отсутствует. Наиболее тяжёлым состоянием из категории нарушений сознания является кома, у человека в таком состоянии не обнаруживаются какие-либо признаки целенаправленного поведения, ориентировки в окружающей действительности. Врачи у таких пациентов могут наблюдать лишь проявление рефлексов. Выделяется четыре уровня коматозного состояния, которые варьируются от оглушённого состояния до смерти мозга. Другим, не менее тяжёлым нарушением сознания является синдром ареактивного бодрствования или вегетативное состояние, при котором у пациента появляется произвольное открывание глаз и смена циклов сна/бодрствования, которую можно зафиксировать при помощи электроэнцефалографии. Нарушение сознание, которое наименее изучено и наиболее загадочно является сидром малого сознания, иногда его описывают как частично осознанное бодрствование. В 2002 году ученые внесли этот диагноз в международную классификацию болезней. В 2011 году малое состояние сознания подразделили на три категории: «минус», «плюс» и «выход из состояния малого сознания».
В ходе исследования были использованы следующие методы: тестирование при помощи шкалы комы Глазго, шкалы восстановления после комы (пересмотренная), поверхностная электромиография и компьютерная томография.
При помощи шкалы комы Глазго мы провели первичную оценку сознания пациентов, после которой провели первичное распределение по группам.
По результатам тестирования шкалы восстановления после комы, пациенты были разделены на три подгруппы: пациенты с синдромом ареактивного бодрствования, пациенты с синдромом малого сознания «минус» и пациенты с синдромом малого сознания «плюс».
При оценке двигательной реакции у пациентов в вегетативном состоянии (синдром ареактивного бодрствования) не было зафиксировано мышечных ответов. Пациенты же с синдромом малого сознания «минус» и «плюс» имели различимое количество ответов.
Сравнительный анализ результатов для первого этапа был проведен с использование критерия Краскела-Уоллиса. После апостериорные сравнения при помощи коэффициента Манна-Уитни не показали статистически значимых различий поведенческой реакции пациента на предъявленную стимуляцию, в случаях сравнения пациентов с диагнозом синдром малого сознания «минус» и синдром малого сознания «плюс». Статистически значимые различия двигательной реакции были найдены при сравнении пациентов с синдромом ареактивного бодрствования и пациентов с синдромом малого сознания «плюс». При сравнении пациентов с синдромом ареактивного бодрствования и синдромом малого сознания «минус» были получены не однозначные результаты, так как значимые отличия выявились лишь в одном сравнении.
Далее был проведен анализ корреляций между двигательной реакции пациентов и результатам тестирования по шкале восстановления после комы. Для этой задачи использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Здесь была обнаружена положительная корреляционная связь между мышечными ответами и значениями слуховой и зрительной функций по шкале восстановления комы в обоих измерениях. Также статистически значимая корреляционная связь выявлена между мышечными ответами и двигательной и слуховой шкалами в одном измерении.
Таким образом, гипотеза о том, что двигательный ответ будет различен у пациентов с синдромом малого сознания (плюс и минус) и пациентов с синдромом ареактивного бодрствования (вегетативного состояния) подтверждена. Цель, достоверно различить синдром малого сознания от синдрома ареактивного бодрствования (вегетативного состояния) с помощью электромиографии достигнута.
Перспектива исследования пациентов с нарушением сознания лежит в увеличение количества пациентов в выборке. При использовании метода электромиографии необходим выбор большего набора стимулов, а также возможно использование электромиографа игольчатого типа, так как он является наиболее чувствительным к минимальным изменения электрического потенциала мышцы.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
