Тема: Медико-социальная характеристика больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом

Актуальность темы. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в мире, в т. ч. в РФ, ухудшалась с 1980-х гг. Генеральная ассамблея ВОЗ, состоявшаяся в мае 1991 г., заявила о необходимости активизации противотуберкулезной работы, являющейся приоритетным разделом первичной медицинской помощи населению. Тем не менее в начале XXI в. в России наблюдался рост всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу. Возрастающая угроза туберкулеза и борьба с ним считались проблемой национальной безопасности. Подъем заболеваемости также был зарегистрирован не только в развивающихся странах, но и в развитых государствах Западной Европы и США. Туберкулез был объявлен важнейшей проблемой общественного здравоохранения во всем мире.
В настоящее время Организация Объединенных Наций (ООН) придает огромное значение вопросам распространения туберкулеза в мире. В 2015 г. ООН была разработана программа целей устойчивого развития человечества до 2030 г., состоящая из 17 позиций. В рамках цели № 3 была поставлена задача «Положить конец эпидемии СПИДа, туберкулеза и др.», включающая снижение смертности от туберкулеза на 90%, заболеваемости туберкулезом — на 80%.
В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).
Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д [4].
Проблема исследования. Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике туберкулеза, каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].
Ситуация усугубляется при развитии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [4].
По данным ряда сообщений, ведущей причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции считается туберкулез [1, 20, 27], который выявляется у 1/3 умерших от СПИДа больных в России, а при патологоанатомическом исследовании подтверждается в качестве причины смерти в 86,7% случаев [1, 32].
Степень разработанности тематики. Несмотря на актуальность и значимость исследований, касающихся ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, изученность и разработанность тематики все еще находится на низком уровне. С точки зрения медицины тематика является более разработанной: совершенствуются методы диагностики и лечения, расширяется фармакологическая база. Однако тот факт, что пациент, кроме медицинской помощи, нуждается также в социальной поддержке и помощи, зачастую в полной мере не учитывается. Недостаточно разработаны методы и принципы социальной работы с пациентами, страдающими ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Недостаточно разработаны направления социальной работы, не определены медико-социальные характеристики данной категории пациентов. Все это говорит о необходимости совершенствования медико-социальной работы с пациентами, страдающими ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
Гипотеза исследования. В основу исследования положено предположение о том, что специально разработанные рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик, будут способствовать совершенствованию и оптимизации медико-социальной работы с данной категорией пациентов.
Цель исследования – на основе комплексного анализа основных направлений социальной работы, медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, разработать рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть эпидемиологию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Росси и в мире.
2. Проанализировать взаимное влияние ВИЧ и туберкулеза и определить значение ВИЧ в распространении туберкулеза.
3. Обосновать проблему лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза
4. Определить основные направления социальной работы с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
5. Рассмотреть особенности организации борьбы с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
6. Провести анализ медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
7. Сформулировать рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик
Объект исследования – ВИЧ-ассоциированный туберкулез.
Предмет исследования – особенности медико-социальной работы с пациентами, страдающими ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
Методы исследования. В работе использовались теоретические и практические методы. Из теоретических методов нами применялись методы анализа литературных источников, методы обобщения, систематизации, классификации полученных данных. Из практических методов применялись методы анализа эпидемиологического анамнеза, анамнеза пациентов, страдающих ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Использовался аналитический, описательный методы. Для обработки полученных данных использовались методы математико-статистической обработки данных.
Научная новизна исследования. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данной проблеме, практически не изученными остаются региональные особенности медико-социальных характеристик пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
Соответственно, в данной работе была впервые проведена полная оценка медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом региональных особенностей (российского опыта). При этом активно анализировался и учитывался зарубежный опыт. Полученные результаты легли в основу разработки рекомендаций по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик
Теоретическая значимость исследования. Полученные нами данные вносят коррективы в представления об эпидемиологии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Росси и в мире. Результаты детально раскрывают особенности взаимного влияния ВИЧ и туберкулеза, раскрывают значение ВИЧ в распространении туберкулеза.
Практическая значимость. Проанализированы медико-социальные характеристики больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Определены основные направления социальной работы с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, обоснована проблема лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Рассмотрены особенности организации борьбы в ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Разработанные нами рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик, могут сделать существенный вклад в организацию медико-социальной работы с пациентами, страдающими ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
Купить

Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике туберкулеза, все еще отмечается высокая заболеваемость туберкулезом, как в мире, так и на территории РФ. Ситуация усугубляется при развитии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция. Несмотря на актуальность и значимость исследований, касающихся ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, изученность и разработанность тематики все еще находится на низком уровне. В частности, возникают трудности при организации медико-социальной работы с данной категорией населения: недостаточно разработаны направления социальной работы, не определены медико-социальные характеристики данной категории пациентов. Во многом все это и определило выбор темы исследования.
Цели исследования достичь удалось. На основе комплексного анализа основных направлений социальной работы, медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, разработали рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик.
Все задачи решены в полном объеме:
1. Рассмотрели эпидемиологию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Росси и в мире.
2. Проанализировали взаимное влияние ВИЧ и туберкулеза и определить значение ВИЧ в распространении туберкулеза.
3. Обосновали проблему лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза
4. Определили основные направления социальной работы с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
5. Рассмотрели особенности организации борьбы с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
6. Провели анализ медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
7. Сформулировали рекомендации по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик
В результате анализа литературных источников по теме исследования, нами были сформулированы следующие выводы:
- Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в мире, в т. ч. в РФ, ухудшалась с 1980-х гг. В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом, однако преодолеть эпидемию все еще не удалось.
- В России большинство населения инфицируется Mycobacterium tuberculosis (МБТ) еще в молодом возрасте. Инфицирование МБТ занимает центральное место в понимании динамики эпидемии туберкулеза в обществе. Инфицированность отражает объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Чем выше уровень инфицированности населения туберкулезом, тем выше уровень заболеваемости туберкулезом.
- Мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом.
- Инфицирование ВИЧ создаёт самый высокий риск развития туберкулеза. Вероятность заболевания туберкулезом человека, инфицированного ВИЧ и МБТ, во много раз выше, чем у инфицированного МБТ человека без ВИЧ. Риск туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных тесно коррелирует с числом лимфоцитов CD4+.
- Известно, что СПИД и туберкулез могут сочетаться в двух вариантах:
1. Туберкулез у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
2. СПИД и ВИЧ-инфицированность у больных туберкулезом на любом этапе развития болезни: у излечившихся, при обострении процесса и в активной фазе туберкулеза.
У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается реже, чем у больных туберкулезом - ВИЧ-инфицирование.
- Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину
- В создавшейся ситуации насущной стала необходимость координации и выработки единой стратегии в работе служб борьбы с туберкулезом и СПИДом. Актуальным направлением является анализ проблемы лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, определение основных направлений социальной работы с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, организация борьбы с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, выявление и анализ медико-социальных характеристик больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
- В основе концепции социальной работы в отношении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, лежат не только общие, но и специальные знания и опыт. Концепция организации социальной работы с данной категорией пациентов должна оперировать на разных уровнях – индивидуальном, семейном, групповом, общественном, и социально – политическом.
В результате проведенного исследования, нами был составлен медико-социальный портрет пациентов, страдающих ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, обычным туберкулезом, и ВИЧ-инфекцией.
Полученные данные были использованы для дальнейшей разработки рекомендаций по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик, что поможет в борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, а также может стать основой эффективной профилактической работы.
В основу разработанных нами рекомендаций по работе с больными ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с учетом их медико-социальных характеристик, был положен, прежде всего, разработанный нами медико-социальный портрет больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.
Так, в соответствии с портретом, основную группу риска составляют одинокие молодые мужчины до 30 лет, со средним образованием, проживающие в городе, инъекционные наркоманы, злоупотребляющие алкоголем.
На втором месте находятся социально незащищенные слои населения (неработающие лица трудоспособного возраста, пенсионеры, инвалиды). Чаще это жители села. Среди женщин наибольший удельный вес составляют пенсионерки (38,6%), среди мужчин — безработные (36,3%).
На третьем месте – овдовевшие женщины и мужчины, преимущественно со средним образованием, склонные к курению и злоупотреблению алкоголем, но не употребляющие наркотики.
В исправительных учреждениях в прошлом находились 21,3% обследованных. Наличие судимости и пребывания в исправительных учреждениях также можно рассматривать как фактор риска. По сути, эти лица могут быть отнесены к четвертой группе риска.
Анализируя сопутствующие заболевания, важно отметить следующее: у 92,6% больных группы 1 выявлялись антитела к вирусным гепатитам: вирусу гепатита В — в 1,7%, вирусу гепатита С — 86,5%, вирусам гепатитов В и С — 4,4% от обследованных пациентов. Подавляющее большинство страдающих хроническими вирусными гепатитами составили мужчины, причем среди больных с хроническим вирусным гепатитом С и ассоциацией гепатитов В и С 100% были внутривенными наркоманами. Среди других сопутствующих хронических заболеваний преобладала патология почек (30%) и желудочно-кишечного тракта (26,9%). Подобная структура заболеваемости может рассматриваться как фактор риска.
Поэтому разработанные нами рекомендации необходимо применять, в первую очередь, при работе с основными группами риска по развитию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
- одинокие молодые мужчины до 30 лет, со средним образованием, проживающие в городе, инъекционные наркоманы, злоупотребляющие алкоголем;
- социально незащищенные слои населения (неработающие лица трудоспособного возраста, пенсионеры, инвалиды). Чаще это жители села (пенсионеры, безработные);
- овдовевшие женщины и мужчины, преимущественно со средним образованием, склонные к курению и злоупотреблению алкоголем, но не употребляющие наркотики;
- люди с наличием судимости и опытом пребывания в исправительных учреждениях (безработные, пенсионеры, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками);
- лица с вирусным гепатитом В и С, а ассоциацией гепатита В и С, лица с хроническим гепатитом В и / или С, люди с сочетанной патологией почек, ЖКТ, печени.
Среди указанных категорий лиц целесообразно проводить мониторинг, направленный на первичную диагностику ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.
На основе результатов мониторинга целесообразно создать Единую базу данных, в которой будут собраны результаты обследования, а также данные лиц, попадающих в группу риска. Особое внимание необходимо уделять обследованию лиц с ВИЧ-инфекцией и изолированным туберкулезом. С определенной периодичностью (не менее 2 раз в год), необходимо обследовать пациентов с туберкулезом на наличие ВИЧ-инфекции, и пациентов с ИВЧ-инфекцией на наличие симптомов туберкулеза. Необходимо проводить активную профилактическую и просветительскую работу, как среди групп риска, так и среди других категорий населения.
Нами был составлен план мероприятий по предупреждению и профилактике ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, который включает в себя 10 разделов:
- подготовка кадров;
- гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по предупреждению заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по раннему выявлению тубинфицирования и заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
- мероприятия по предупреждению прогрессирования или осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;
- организация лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
- организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированным, страдающим туберкулезом или имеющим подозрение на туберкулез;
- лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом и имеющих подозрение на этом заболевание;
- координация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на региональном уровне.

Купить