ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ И ДИНАМИКИ МАССЫ ТЕЛА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КУПИРОВАНИЮ И БРЕМЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
|
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………….…..………………..… 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………...………… 13
1.1 Фибрилляция предсердий как вызов современной системе здравоохранения……..…………………………………………………...... 13
1.2 Современный взгляд на этиологию и патогенез фибрилляции предсердий 15
1.3 Клинико-патогенетические взаимоотношения ожирения и фибрилляции предсердий………………..………………………………………………… 24
1.3.1 Исследования, посвященные ожирению и заболеваниям системы кровообращения………………………………………………..………… 24
1.3.2 Патогенетическое влияние ожирения на организм…………………… 26
1.4 Основные стратегии лечения фибрилляции предсердий ………………. 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….... 43
2.1 Демографические параметры и исходные характеристики включенных в исследование пациентов…………………………….………………………… 43
2.2 Методы исследования пациентов…………………………………………. 54
2.3 Методы статистической обработки……………………………………….. 57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………… 59
3.1 Сравнительный анализ особенностей клинического течения фибрилляции предсердий у больных с первичным ожирением и нормальной массой тела на фоне различных вариантов динамики массы тела ……………………………. 59
3.1.1 Анализ динамики массы тела в группах лиц с фибрилляцией предсердий 59
3.1.2 Анализ влияния динамики массы тела на выраженность симптомов заболевания………………………………………………………………………. 65
3.1.3 Характеристика бремени фибрилляции предсердий на протяжении исследования ………………………………………………………..……………. 68
3.1.3.1 Анализ влияния динамики массы тела на прогрессирование фибрилляции предсердий с трансформацией пароксизмальной формы в персистирующую………………………………………………….……………….. 71
3.1.3.2 Анализ влияния динамики массы тела на регресс фибрилляции предсердий из персистирующей формы в пароксизмальную……………….……………….. 78
3.1.3.3 Отсутствие динамики по форме фибрилляции предсердий в группах обследуемых …………………………………………………….……..…………. 84
3.1.3.4 Анализ влияния динамики массы тела на самопроизвольное восстановление синусового ритма …………………………………………………………...……. 86
3.2 Оценка влияния динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на потребность в медикаментозной терапии ……………………………….….. 88
3.2.1 Влияние динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на контроль артериального давления и потребность в гипотензивных препаратах 89
3.2.2 Влияние динамики массы тела на потребность в приеме антиаритмических препаратов……..…………………………………………………………………. 93
3.3 Особенности влияния динамики массы тела на потребность в проведении и эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий в группах пациентов, различающихся по значениям индекса массы тела ........…………. 96
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..…………………………………. 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..………………………………………………………………… 113
Выводы…...………………………………………………………………………. 116
Практические рекомендации…………....………………………………………. 117
Перспективы дальнейшей разработки темы………………...…………………. 117
Список сокращений…………………………………………….………………... 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………… 120
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………...………… 13
1.1 Фибрилляция предсердий как вызов современной системе здравоохранения……..…………………………………………………...... 13
1.2 Современный взгляд на этиологию и патогенез фибрилляции предсердий 15
1.3 Клинико-патогенетические взаимоотношения ожирения и фибрилляции предсердий………………..………………………………………………… 24
1.3.1 Исследования, посвященные ожирению и заболеваниям системы кровообращения………………………………………………..………… 24
1.3.2 Патогенетическое влияние ожирения на организм…………………… 26
1.4 Основные стратегии лечения фибрилляции предсердий ………………. 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….... 43
2.1 Демографические параметры и исходные характеристики включенных в исследование пациентов…………………………….………………………… 43
2.2 Методы исследования пациентов…………………………………………. 54
2.3 Методы статистической обработки……………………………………….. 57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………… 59
3.1 Сравнительный анализ особенностей клинического течения фибрилляции предсердий у больных с первичным ожирением и нормальной массой тела на фоне различных вариантов динамики массы тела ……………………………. 59
3.1.1 Анализ динамики массы тела в группах лиц с фибрилляцией предсердий 59
3.1.2 Анализ влияния динамики массы тела на выраженность симптомов заболевания………………………………………………………………………. 65
3.1.3 Характеристика бремени фибрилляции предсердий на протяжении исследования ………………………………………………………..……………. 68
3.1.3.1 Анализ влияния динамики массы тела на прогрессирование фибрилляции предсердий с трансформацией пароксизмальной формы в персистирующую………………………………………………….……………….. 71
3.1.3.2 Анализ влияния динамики массы тела на регресс фибрилляции предсердий из персистирующей формы в пароксизмальную……………….……………….. 78
3.1.3.3 Отсутствие динамики по форме фибрилляции предсердий в группах обследуемых …………………………………………………….……..…………. 84
3.1.3.4 Анализ влияния динамики массы тела на самопроизвольное восстановление синусового ритма …………………………………………………………...……. 86
3.2 Оценка влияния динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на потребность в медикаментозной терапии ……………………………….….. 88
3.2.1 Влияние динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на контроль артериального давления и потребность в гипотензивных препаратах 89
3.2.2 Влияние динамики массы тела на потребность в приеме антиаритмических препаратов……..…………………………………………………………………. 93
3.3 Особенности влияния динамики массы тела на потребность в проведении и эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий в группах пациентов, различающихся по значениям индекса массы тела ........…………. 96
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..…………………………………. 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..………………………………………………………………… 113
Выводы…...………………………………………………………………………. 116
Практические рекомендации…………....………………………………………. 117
Перспективы дальнейшей разработки темы………………...…………………. 117
Список сокращений…………………………………………….………………... 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………… 120
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) одна из наиболее важных проблем современного здравоохранения в области сердечно-сосудистых заболеваний, обременяющих пациентов и врачей во всем мире. Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, ФП вносит значительный вклад в снижение качества жизни, нарастание показателей инвалидизации и смертности населения, а также требует постоянного роста экономических затрат на лечение данной аритмии и ее осложнений [1-3]. ФП остается одной из основных причин возникновения инсульта, сердечной недостаточности (СН), внезапной сердечной смерти и преждевременной деменции. За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост больных с ФП. В развитых странах в связи с выявлением скрытых форм аритмии, тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни [4] и накоплением в популяции таких ассоциированных состояний, как ожирение, артериальная гипертония (АГ), сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), ожидается дальнейшее увеличение числа больных с данным вариантом нарушения ритма сердца [5-11].
Значительные усилия и ресурсы направлены на изучение механизмов, лежащих в основе ФП, естественного течения заболевания и эффективного лечения аритмии, постоянно публикуются новые данные по ФП. Несмотря на значительные успехи в области медикаментозного и хирургического лечения ФП последних лет, выбор оптимальной стратегии ведения пациентов до настоящего времени остается проблемой, которая усложняется неуклонным прогрессированием заболевания у большинства больных. Так, пароксизмальная форма переходит в персистирующую, а затем постоянную форму [12,13]. Лишь у 2-3 % пациентов пароксизмальная форма ФП сохраняется в течение длительного времени [14]. Естественное прогрессирование заболевания ухудшает качество жизни пациентов, и повышает риск развития фатальных кардиоваскулярных осложнений. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что клиническая форма ФП и вероятность прогрессирования заболевания определяются преимущественно наличием сопутствующих факторов риска (ФР), как немодифицируемых (возраст, пол, генетические факторы, раса), так и факторов, доступных для воздействия [15,16]. Модифицируемые ФР являются мощными детерминантами развития и прогрессирования ФП [17,18], изучение которых является наиболее перспективным направлением современных научных исследований в области ФП. Своевременное выявление модифицируемых факторов, их профилактика и коррекция приобрели стратегическое значение для проведения эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ФП [19,20].
Одним из значимых модифицируемых факторов, влияющих на клиническое течение ФП, является ожирение. На настоящий момент роль ожирения в качестве аритмогенного субстрата развития и прогрессирования ФП остается недооцененной. При этом ожирение повышает риск развития ФП в 2,4 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [21]. Избыточная масса тела и ожирение наблюдаются у 25 % пациентов с ФП [15,22]. Помимо влияния ожирения на формирование субстрата аритмии ассоциированных состояний и, в ряде случаев, патогенетически обусловленных ожирением заболеваний (артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия и другие), была выявлена независимая роль ожирения в аритмогенезе [23]. Существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани и риском развития ФП [22,24,25]. Неудивительно, что экспоненциальное увеличение случаев ФП совпадает с ростом распространенности ожирения. За последние 30 лет распространенность ожирения увеличилась вдвое. Согласно прогнозам, к 2030 году 60% населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся. В России на 2016 год доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением – 26,2%. [24,26]. Высокие темпы распространения ожирения связаны с культурными и экологическими изменениями. В первую очередь это высококалорийная диета и малоподвижный образ жизни, а также нарушенный суточный ритм приема пищи, хронический стресс, более часто диагностируемые расстройства пищевого поведения [26].
Установленная взаимосвязь ожирения и ФП в контексте резкого увеличения распространенности данной патологии и избыточного веса определила актуальность настоящего исследования.
Степень разработанности темы
В ходе исследования проведено клиническое обследование и наблюдение за 162 пациентами с ФП в сочетании с первичным ожирением и с нормальной массой тела. Выводы и практические рекомендации, приведенные в настоящей диссертации, основаны на достаточном количестве наблюдений за пациентами с ФП и первичным ожирением. Протокол обследования и наблюдения за пациентами соответствовал целям и задачам исследования. Результаты исследования являются научно обоснованными.
Цель исследования
Изучение клинико-прогностического значения первичного ожирения при неклапанной форме фибрилляции предсердий и возможности оптимизации ее патогенетического лечения в условиях реальной клинической практики на основе реализации программ по снижению массы тела.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения фибрилляции предсердий у больных с первичным ожирением и нормальной массой тела на фоне различных вариантов динамики массы тела в долгосрочной перспективе.
2. Оценить эффективность контроля клинических симптомов, обусловленных фибрилляцией предсердий, при реализации программ по снижению избыточной массы тела в группах пациентов с ожирением, а также мер по сохранению нормальной массы тела.
3. Проанализировать влияние динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на потребность в приеме антиаритмических препаратов и проведении интервенционного лечения.
4. Определить предикторы эффективности интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, страдающих ожирением или имеющих избыточную массу тела.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной практике в клинических условиях проведено комплексное исследование течения неклапанной фибрилляции предсердий у пациентов с первичным ожирением и с исходно нормальной массой тела при различных вариантах ее динамики. Проведено сравнение прогрессирования ФП, взаимопереход пароксизмальной формы и персистирующей, возможности восстановление синусового ритма на неопределенно длительный срок, выраженности симптомов фибрилляции предсердий по классификации Европейской ассоциации сердечного ритма (European heart rhythm association) в зависимости от исходного профиля индекса массы тела и последующей его динамики, как в сторону снижения, так и увеличения у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Показано значимое ускорение трансформации заболевания от пароксизмальной формы к персистирующей у пациентов с ожирением при увеличении массы тела в условиях коррекции сопутствующих факторов риска заболевания. Впервые продемонстрировано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением играет сдерживающую роль естественного прогрессирования заболевания и даже способствует его обратному развитию: реверсии персистирующей формы фибрилляции предсердий в пароксизмальную, с потенциальной возможностью восстановления синусового ритма на неопределенно длительный срок.
Впервые в амбулаторных условиях проведено сравнение потребности и эффективности интервенционного лечения у пациентов с ожирением и пациентов с исходно нормальной массой тела. Проведено сравнение успешности радиочастотной абляции у пациентов с ожирением при различной динамике массы тела. Впервые было показано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением было связано со снижением потребности в катетерной абляции и ее кратности. Предположено, что ожирение негативно влияет на эффективность терапии антиаритмическими препаратами и на успешность интервенционного лечения.
Впервые проведено сравнение клинического течения заболевания у пациентов с нормальной массой тела при отсутствии ее значимой динамики и при ее увеличении вплоть до избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на отсутствие достоверных данных о выраженности прогрессирования фибрилляции предсердий у пациентов с положительной динамикой массы тела, тенденции подобного рода явно прослеживаются. Напротив, у пациентов с нормальным индексом массы тела и сохранивших нормальный профиль индекса массы тела отмечается тенденция более медленного прогрессирования данной аритмии. При этом выявлено, что сохранение нормальной массы тела имеет важное значение для благоприятного клинического течения фибрилляции предсердий, что выражается в достоверно меньшей выраженности симптомов, оцениваемой по шкале Европейской ассоциации сердечного ритма.
Предложен унифицированный подход к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий на амбулаторно-поликлиническом уровне, который позволит повысить эффективность терапии заболевания у пациентов с первичным ожирением и будет способствовать разработке персонифицированного подхода к их ведению, в том числе на этапе планирования проведения интервенционного лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют малоизученные на данный момент особенности клинического течения фибрилляции предсердий у пациентов с первичным ожирением при различной динамике индекса массы тела.
Результаты исследования позволяют дополнить известные данные об особенностях течения заболевания у пациентов с ожирением, позволяют не только ещё раз оценить роль ожирения, как независимого фактора риска прогрессирования фибрилляции предсердий, но и подчеркнуть важность контроля динамики массы тела для предотвращения прогрессирования аритмии. Исследование вносит свой вклад в доказательную базу необходимости эффективной модификации факторов риска, которая имеет стратегическое значение как в качестве первичной, так и вторичной профилактике фибрилляции предсердий. Поддержание нормальной массы тела в условиях растущей эпидемии ожирения и агрессивный подход к коррекции модифицируемых факторов риска являются важным аспектом ведения больных с фибрилляцией предсердий, непосредственно влияющим на естественное течение заболевания и улучшающим долгосрочные перспективы сохранения синусового ритма.
Разработаны рекомендации по терапевтической стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий и сопутствующим ожирением в комплексном лечении аритмии. Обоснованы рекомендации по снижению массы тела на 3% и более наряду с коррекцией других модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с фибрилляцией предсердий и ожирением в качестве предиктора улучшения (при уменьшении массы тела) или ухудшения (при увеличении массы тела) контроля аритмии.
Предложено учитывать факт снижения массы тела у пациентов с ожирением в качестве вероятного предиктора успешности антиаритмического, в том числе интервенционного лечения, на этапе их планирования.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На начальном этапе была изучена доступная отечественная и зарубежная литература, посвященная проблеме фибрилляции предсердий, клиническому течению заболевания и его лечению. Всего было проанализировано 181 источник, из них отечественных – 37, зарубежных – 144. На втором этапе разработан алгоритм набора участников исследования и их обследования. В исследовании приняло участие 162 человека, которым в период с 2016г по 2019 в стандартный алгоритм обследования (физикальное, лабораторно-инструментальное) дополнительно была включена оценка антропометрических параметров и их динамика. Измерялись количественные параметры, такие как индекс массы тела, количество используемых антиаритмических и гипотензивных препаратов, кратность интервенционного лечения. Анализировались качественные параметры заболевания: проводилась оценка степени тяжести симптомов фибрилляции предсердий, с помощью регистрации электрокардиограммы, в том числе длительного холтеровского мониторирования, как в плановом порядке, так и по потребности, оценивалась форма заболевания. В зависимости от динамики индекса массы тела в исследовании выделено 5 групп, между которыми проводилось сравнение количественных и качественных параметров фибрилляции предсердий. На третьем этапе научной работы был проведен комплексный статистический анализ полученных данных, проведена оценка бремени фибрилляции предсердий и эффективности катетерной абляции у пациентов с различной динамикой массы тела.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие и нарастание степени ожирения ассоциируются с ускоренным прогрессированием манифестировавшей у данной категории пациентов ФП от пароксизмальной формы к персистирующей, большей резистентностью к попыткам восстановления и сохранения синусового ритма в сравнении с лицами, у которых удается достигнуть снижения массы тела.
2. Снижение массы тела у лиц с ожирением способно сдерживать прогрессирование ФП, в частности тенденцию трансформации пароксизмальной и персистирующей форм в постоянную форму, и способствовать реверсии персистирующей формы ФП в пароксизмальную, либо восстановлению синусового ритма и сохранению его на неопределенно долгий период времени.
3. При планировании проведения кардиоверсии либо интервенционного лечения констатация у больного с ФП факта ожирения должна рассматриваться в качестве предиктора более низкой эффективности проводимых мероприятий в отношении имеющей место аритмии в сравнении с когортой пациентов с нормальной массой тела.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается проведенной статистической обработкой. Также проведена проверка достоверности первичной документации (журнал учета больных, результаты лабораторных и инструментальных исследований, копии выписок из историй болезней, база данных).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Москва, 2019), школе-конференции молодых ученых «Ильинские чтения 2020» (г. Москва, 2020).
Апробация диссертационной работы проведена 23.06.2021г. на заседании секции № 2 Ученого совета ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации (г. Москва), протокол № 6.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в определении дизайна исследования. Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, осуществлялось динамическое наблюдение за ними, при необходимости – коррекция проводимой терапии, по показаниям назначалось дообследование. Автор лично занимался статистической обработкой, анализом и обобщением полученных результатов. После получения результатов исследования автор провел большую персональную работу по их пропаганде среди различных слоев медицинского сообщества посредством публикаций в научных изданиях и выступлений на научных и научно-практических конференциях.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу первичной медико-санитарной амбулаторной помощи населению города Москвы на базе ГБУЗ «Городская поликлиника №218 ДЗМ». Материалы, полученные в результате проведенного исследования, используются в качестве лекционного материала и при проведении семинаров с клиническими ординаторами, проходящими обучение на кафедре терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ДПО «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 4 статьи в российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех стандартных глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и списка литературы. Диссертация написана на русском языке в объеме 140 страниц, иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. В списке литературы указано 181 источник: 37 отечественных и 144 иностранных.
Фибрилляция предсердий (ФП) одна из наиболее важных проблем современного здравоохранения в области сердечно-сосудистых заболеваний, обременяющих пациентов и врачей во всем мире. Несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, ФП вносит значительный вклад в снижение качества жизни, нарастание показателей инвалидизации и смертности населения, а также требует постоянного роста экономических затрат на лечение данной аритмии и ее осложнений [1-3]. ФП остается одной из основных причин возникновения инсульта, сердечной недостаточности (СН), внезапной сердечной смерти и преждевременной деменции. За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост больных с ФП. В развитых странах в связи с выявлением скрытых форм аритмии, тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни [4] и накоплением в популяции таких ассоциированных состояний, как ожирение, артериальная гипертония (АГ), сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), ожидается дальнейшее увеличение числа больных с данным вариантом нарушения ритма сердца [5-11].
Значительные усилия и ресурсы направлены на изучение механизмов, лежащих в основе ФП, естественного течения заболевания и эффективного лечения аритмии, постоянно публикуются новые данные по ФП. Несмотря на значительные успехи в области медикаментозного и хирургического лечения ФП последних лет, выбор оптимальной стратегии ведения пациентов до настоящего времени остается проблемой, которая усложняется неуклонным прогрессированием заболевания у большинства больных. Так, пароксизмальная форма переходит в персистирующую, а затем постоянную форму [12,13]. Лишь у 2-3 % пациентов пароксизмальная форма ФП сохраняется в течение длительного времени [14]. Естественное прогрессирование заболевания ухудшает качество жизни пациентов, и повышает риск развития фатальных кардиоваскулярных осложнений. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что клиническая форма ФП и вероятность прогрессирования заболевания определяются преимущественно наличием сопутствующих факторов риска (ФР), как немодифицируемых (возраст, пол, генетические факторы, раса), так и факторов, доступных для воздействия [15,16]. Модифицируемые ФР являются мощными детерминантами развития и прогрессирования ФП [17,18], изучение которых является наиболее перспективным направлением современных научных исследований в области ФП. Своевременное выявление модифицируемых факторов, их профилактика и коррекция приобрели стратегическое значение для проведения эффективных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ФП [19,20].
Одним из значимых модифицируемых факторов, влияющих на клиническое течение ФП, является ожирение. На настоящий момент роль ожирения в качестве аритмогенного субстрата развития и прогрессирования ФП остается недооцененной. При этом ожирение повышает риск развития ФП в 2,4 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [21]. Избыточная масса тела и ожирение наблюдаются у 25 % пациентов с ФП [15,22]. Помимо влияния ожирения на формирование субстрата аритмии ассоциированных состояний и, в ряде случаев, патогенетически обусловленных ожирением заболеваний (артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия и другие), была выявлена независимая роль ожирения в аритмогенезе [23]. Существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани и риском развития ФП [22,24,25]. Неудивительно, что экспоненциальное увеличение случаев ФП совпадает с ростом распространенности ожирения. За последние 30 лет распространенность ожирения увеличилась вдвое. Согласно прогнозам, к 2030 году 60% населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся. В России на 2016 год доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением – 26,2%. [24,26]. Высокие темпы распространения ожирения связаны с культурными и экологическими изменениями. В первую очередь это высококалорийная диета и малоподвижный образ жизни, а также нарушенный суточный ритм приема пищи, хронический стресс, более часто диагностируемые расстройства пищевого поведения [26].
Установленная взаимосвязь ожирения и ФП в контексте резкого увеличения распространенности данной патологии и избыточного веса определила актуальность настоящего исследования.
Степень разработанности темы
В ходе исследования проведено клиническое обследование и наблюдение за 162 пациентами с ФП в сочетании с первичным ожирением и с нормальной массой тела. Выводы и практические рекомендации, приведенные в настоящей диссертации, основаны на достаточном количестве наблюдений за пациентами с ФП и первичным ожирением. Протокол обследования и наблюдения за пациентами соответствовал целям и задачам исследования. Результаты исследования являются научно обоснованными.
Цель исследования
Изучение клинико-прогностического значения первичного ожирения при неклапанной форме фибрилляции предсердий и возможности оптимизации ее патогенетического лечения в условиях реальной клинической практики на основе реализации программ по снижению массы тела.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения фибрилляции предсердий у больных с первичным ожирением и нормальной массой тела на фоне различных вариантов динамики массы тела в долгосрочной перспективе.
2. Оценить эффективность контроля клинических симптомов, обусловленных фибрилляцией предсердий, при реализации программ по снижению избыточной массы тела в группах пациентов с ожирением, а также мер по сохранению нормальной массы тела.
3. Проанализировать влияние динамики массы тела у пациентов с фибрилляцией предсердий на потребность в приеме антиаритмических препаратов и проведении интервенционного лечения.
4. Определить предикторы эффективности интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, страдающих ожирением или имеющих избыточную массу тела.
Научная новизна исследования
Впервые в отечественной практике в клинических условиях проведено комплексное исследование течения неклапанной фибрилляции предсердий у пациентов с первичным ожирением и с исходно нормальной массой тела при различных вариантах ее динамики. Проведено сравнение прогрессирования ФП, взаимопереход пароксизмальной формы и персистирующей, возможности восстановление синусового ритма на неопределенно длительный срок, выраженности симптомов фибрилляции предсердий по классификации Европейской ассоциации сердечного ритма (European heart rhythm association) в зависимости от исходного профиля индекса массы тела и последующей его динамики, как в сторону снижения, так и увеличения у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Показано значимое ускорение трансформации заболевания от пароксизмальной формы к персистирующей у пациентов с ожирением при увеличении массы тела в условиях коррекции сопутствующих факторов риска заболевания. Впервые продемонстрировано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением играет сдерживающую роль естественного прогрессирования заболевания и даже способствует его обратному развитию: реверсии персистирующей формы фибрилляции предсердий в пароксизмальную, с потенциальной возможностью восстановления синусового ритма на неопределенно длительный срок.
Впервые в амбулаторных условиях проведено сравнение потребности и эффективности интервенционного лечения у пациентов с ожирением и пациентов с исходно нормальной массой тела. Проведено сравнение успешности радиочастотной абляции у пациентов с ожирением при различной динамике массы тела. Впервые было показано, что снижение массы тела у пациентов с ожирением было связано со снижением потребности в катетерной абляции и ее кратности. Предположено, что ожирение негативно влияет на эффективность терапии антиаритмическими препаратами и на успешность интервенционного лечения.
Впервые проведено сравнение клинического течения заболевания у пациентов с нормальной массой тела при отсутствии ее значимой динамики и при ее увеличении вплоть до избыточной массы тела или ожирения. Несмотря на отсутствие достоверных данных о выраженности прогрессирования фибрилляции предсердий у пациентов с положительной динамикой массы тела, тенденции подобного рода явно прослеживаются. Напротив, у пациентов с нормальным индексом массы тела и сохранивших нормальный профиль индекса массы тела отмечается тенденция более медленного прогрессирования данной аритмии. При этом выявлено, что сохранение нормальной массы тела имеет важное значение для благоприятного клинического течения фибрилляции предсердий, что выражается в достоверно меньшей выраженности симптомов, оцениваемой по шкале Европейской ассоциации сердечного ритма.
Предложен унифицированный подход к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий на амбулаторно-поликлиническом уровне, который позволит повысить эффективность терапии заболевания у пациентов с первичным ожирением и будет способствовать разработке персонифицированного подхода к их ведению, в том числе на этапе планирования проведения интервенционного лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют малоизученные на данный момент особенности клинического течения фибрилляции предсердий у пациентов с первичным ожирением при различной динамике индекса массы тела.
Результаты исследования позволяют дополнить известные данные об особенностях течения заболевания у пациентов с ожирением, позволяют не только ещё раз оценить роль ожирения, как независимого фактора риска прогрессирования фибрилляции предсердий, но и подчеркнуть важность контроля динамики массы тела для предотвращения прогрессирования аритмии. Исследование вносит свой вклад в доказательную базу необходимости эффективной модификации факторов риска, которая имеет стратегическое значение как в качестве первичной, так и вторичной профилактике фибрилляции предсердий. Поддержание нормальной массы тела в условиях растущей эпидемии ожирения и агрессивный подход к коррекции модифицируемых факторов риска являются важным аспектом ведения больных с фибрилляцией предсердий, непосредственно влияющим на естественное течение заболевания и улучшающим долгосрочные перспективы сохранения синусового ритма.
Разработаны рекомендации по терапевтической стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий и сопутствующим ожирением в комплексном лечении аритмии. Обоснованы рекомендации по снижению массы тела на 3% и более наряду с коррекцией других модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с фибрилляцией предсердий и ожирением в качестве предиктора улучшения (при уменьшении массы тела) или ухудшения (при увеличении массы тела) контроля аритмии.
Предложено учитывать факт снижения массы тела у пациентов с ожирением в качестве вероятного предиктора успешности антиаритмического, в том числе интервенционного лечения, на этапе их планирования.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На начальном этапе была изучена доступная отечественная и зарубежная литература, посвященная проблеме фибрилляции предсердий, клиническому течению заболевания и его лечению. Всего было проанализировано 181 источник, из них отечественных – 37, зарубежных – 144. На втором этапе разработан алгоритм набора участников исследования и их обследования. В исследовании приняло участие 162 человека, которым в период с 2016г по 2019 в стандартный алгоритм обследования (физикальное, лабораторно-инструментальное) дополнительно была включена оценка антропометрических параметров и их динамика. Измерялись количественные параметры, такие как индекс массы тела, количество используемых антиаритмических и гипотензивных препаратов, кратность интервенционного лечения. Анализировались качественные параметры заболевания: проводилась оценка степени тяжести симптомов фибрилляции предсердий, с помощью регистрации электрокардиограммы, в том числе длительного холтеровского мониторирования, как в плановом порядке, так и по потребности, оценивалась форма заболевания. В зависимости от динамики индекса массы тела в исследовании выделено 5 групп, между которыми проводилось сравнение количественных и качественных параметров фибрилляции предсердий. На третьем этапе научной работы был проведен комплексный статистический анализ полученных данных, проведена оценка бремени фибрилляции предсердий и эффективности катетерной абляции у пациентов с различной динамикой массы тела.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие и нарастание степени ожирения ассоциируются с ускоренным прогрессированием манифестировавшей у данной категории пациентов ФП от пароксизмальной формы к персистирующей, большей резистентностью к попыткам восстановления и сохранения синусового ритма в сравнении с лицами, у которых удается достигнуть снижения массы тела.
2. Снижение массы тела у лиц с ожирением способно сдерживать прогрессирование ФП, в частности тенденцию трансформации пароксизмальной и персистирующей форм в постоянную форму, и способствовать реверсии персистирующей формы ФП в пароксизмальную, либо восстановлению синусового ритма и сохранению его на неопределенно долгий период времени.
3. При планировании проведения кардиоверсии либо интервенционного лечения констатация у больного с ФП факта ожирения должна рассматриваться в качестве предиктора более низкой эффективности проводимых мероприятий в отношении имеющей место аритмии в сравнении с когортой пациентов с нормальной массой тела.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается проведенной статистической обработкой. Также проведена проверка достоверности первичной документации (журнал учета больных, результаты лабораторных и инструментальных исследований, копии выписок из историй болезней, база данных).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Москва, 2019), школе-конференции молодых ученых «Ильинские чтения 2020» (г. Москва, 2020).
Апробация диссертационной работы проведена 23.06.2021г. на заседании секции № 2 Ученого совета ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации (г. Москва), протокол № 6.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в определении дизайна исследования. Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, осуществлялось динамическое наблюдение за ними, при необходимости – коррекция проводимой терапии, по показаниям назначалось дообследование. Автор лично занимался статистической обработкой, анализом и обобщением полученных результатов. После получения результатов исследования автор провел большую персональную работу по их пропаганде среди различных слоев медицинского сообщества посредством публикаций в научных изданиях и выступлений на научных и научно-практических конференциях.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую работу первичной медико-санитарной амбулаторной помощи населению города Москвы на базе ГБУЗ «Городская поликлиника №218 ДЗМ». Материалы, полученные в результате проведенного исследования, используются в качестве лекционного материала и при проведении семинаров с клиническими ординаторами, проходящими обучение на кафедре терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ ДПО «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 4 статьи в российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех стандартных глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и списка литературы. Диссертация написана на русском языке в объеме 140 страниц, иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. В списке литературы указано 181 источник: 37 отечественных и 144 иностранных.
Настоящее исследование рассматривает взаимосвязь динамики массы тела и клинического течения ФП у пациентов с ожирением, так и с нормальной массой тела. ФП – прогрессирующее заболевание. Постоянное стремление ФП к прогрессированию обусловлено структурным (электрическим) ремоделированием миокарда, которое не только снижает вероятность восстановления синусового ритма, но и приводит к возникновению все новых пароксизмов [22]. В свою очередь, выраженность процессов ремоделирования предсердий определяет резистентность аритмии к лекарственному и интервенционному лечению [178,179]. Даже у пациентов с единичным срывом ритма были выявлены структурные и функциональные изменения предсердий [48]. Предотвратить прогрессирование ФП и разорвать «порочный круг» возможно лишь при предотвращении дальнейшего ремоделирования сердца и/или его обратном развитии. Однако, успешное интервенционное лечение само по себе не предотвращает развитие ремоделирования миокарда [180]. Это подтверждает первичную роль аритмогенного субстрата в развитии ФП, в формирование которого свой вклад вносят неадекватное лечение и отсутствие коррекции модифицируемых факторов риска [181].
Настоящее исследование продемонстрировало, что устойчивое ожирение и сопутствующее увеличение массы тела ассоциированы с ускоренным прогрессированием заболевания от пароксизмальной формы к персистирующей, несмотря на сопутствующую коррекцию других факторов риска. Однако результаты настоящего исследования указывают на то, что снижение массы тела играет сдерживающую роль в отношении процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда и даже способствует реверсии персистирующей формы ФП в пароксизмальную, с потенциальной возможностью восстановления синусового ритма на неопределенно длительный срок.
В этой связи снижение массы тела выступает, безусловно, в качестве перспективной терапевтической стратегии в комплексном лечении пациентов с ФП. Другим важным аспектом является, необходимость учета факта снижение массы тела в качестве вероятного предиктора успешности интервенционного лечения на этапе планирования проведения последнего. Тем самым настоящее исследование вносит свой вклад в доказательную базу большей эффективности РЧА при снижении массы тела при ожирении.
Поддержание нормальной массы тела в условиях растущей эпидемии ожирения и агрессивный подход к коррекции модифицируемых факторов риска являются важным аспектом ведения больных с нормальным ИМТ и ФП, непосредственно влияющим на естественное течение заболевания и улучшающим долгосрочные перспективы сохранения синусового ритма.
Результаты исследования не позволяют отрицать возможность более частой трансформации пароксизмальной формы ФП в персистирующую у пациентов, имеющих исходно нормальную массу тела, но допускающие ее увеличение в последующем, по сравнению с пациентами, сохранившими нормальный ИМТ на протяжении всего исследования, несмотря на коррекцию других значимых факторов риска. Тенденции подобного рода явно прослеживаются в настоящем исследовании. При этом сохранение нормальной массы тела с одновременной коррекцией других факторов риска, достоверно способствует уменьшению выраженности симптомов ФП, и, вероятно, более медленному прогрессированию заболевания. Отсутствие подтверждений указанной тенденции в рамках данного исследования, возможно, обусловлено относительно короткими сроками наблюдения и небольшим размером выборки, а также целенаправленной коррекцией других нарушений, патогенетически связанных с избыточной массой тела и ожирением. При этом у пациентов с нормальными значениями индекса массы тела на протяжении исследования, при коррекции других факторов риска, выявлено более частое самопроизвольное восстановление и сохранение синусового ритма на неопределенно длительный срок. Таким образом, сохранение нормального ИМТ, как и снижение массы тела ≥3% при ожирении, с сопутствующей модификацией индивидуальных факторов риска показало себя значимым предиктором регрессии заболевания не только по форме аритмии (трансформации персистирующей формы ФП в пароксизмальную), но и по самопроизвольному восстановлению синусового ритма.
Учитывая непрерывный рост распространения избыточной массы тела и ожирения в мире, подобное исследование представляет интерес не только в аспекте выявления возможного воздействия на естественное течение заболевания, но и попытки объяснения гетерогенности клинического течения ФП как у разных категорий больных, так и у одного и того же пациента.
Результаты настоящего исследования позволяют ещё раз оценить роль ожирения как независимого фактора риска прогрессирования ФП, а также подчеркнуть важность жесткого контроля динамики массы тела и активной модификации факторов риска при развитии аритмии для предотвращения ее прогрессирования. Относительно небольшой размер выборки является ограничением данного исследования. Несомненно, что большее количество участников позволило бы сделать более определенные выводы. В то же время исследование вносит свой вклад в доказательную базу необходимости эффективной модификации факторов риска, которая имеет стратегическое значение как в качестве первичной, так и вторичной профилактики ФП.
Таким образом, настоящее исследование вносит свой вклад в разработку унифицированного подхода к лечению пациентов с ФП на амбулаторно-поликлиническом уровне, который позволит не только повысить эффективность терапии ФП у пациентов с ожирением, но будет способствовать разработке персонифицированного подхода к их ведению, в т.ч. на этапе планирования проведения интервенционного лечения.
Настоящее исследование продемонстрировало, что устойчивое ожирение и сопутствующее увеличение массы тела ассоциированы с ускоренным прогрессированием заболевания от пароксизмальной формы к персистирующей, несмотря на сопутствующую коррекцию других факторов риска. Однако результаты настоящего исследования указывают на то, что снижение массы тела играет сдерживающую роль в отношении процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда и даже способствует реверсии персистирующей формы ФП в пароксизмальную, с потенциальной возможностью восстановления синусового ритма на неопределенно длительный срок.
В этой связи снижение массы тела выступает, безусловно, в качестве перспективной терапевтической стратегии в комплексном лечении пациентов с ФП. Другим важным аспектом является, необходимость учета факта снижение массы тела в качестве вероятного предиктора успешности интервенционного лечения на этапе планирования проведения последнего. Тем самым настоящее исследование вносит свой вклад в доказательную базу большей эффективности РЧА при снижении массы тела при ожирении.
Поддержание нормальной массы тела в условиях растущей эпидемии ожирения и агрессивный подход к коррекции модифицируемых факторов риска являются важным аспектом ведения больных с нормальным ИМТ и ФП, непосредственно влияющим на естественное течение заболевания и улучшающим долгосрочные перспективы сохранения синусового ритма.
Результаты исследования не позволяют отрицать возможность более частой трансформации пароксизмальной формы ФП в персистирующую у пациентов, имеющих исходно нормальную массу тела, но допускающие ее увеличение в последующем, по сравнению с пациентами, сохранившими нормальный ИМТ на протяжении всего исследования, несмотря на коррекцию других значимых факторов риска. Тенденции подобного рода явно прослеживаются в настоящем исследовании. При этом сохранение нормальной массы тела с одновременной коррекцией других факторов риска, достоверно способствует уменьшению выраженности симптомов ФП, и, вероятно, более медленному прогрессированию заболевания. Отсутствие подтверждений указанной тенденции в рамках данного исследования, возможно, обусловлено относительно короткими сроками наблюдения и небольшим размером выборки, а также целенаправленной коррекцией других нарушений, патогенетически связанных с избыточной массой тела и ожирением. При этом у пациентов с нормальными значениями индекса массы тела на протяжении исследования, при коррекции других факторов риска, выявлено более частое самопроизвольное восстановление и сохранение синусового ритма на неопределенно длительный срок. Таким образом, сохранение нормального ИМТ, как и снижение массы тела ≥3% при ожирении, с сопутствующей модификацией индивидуальных факторов риска показало себя значимым предиктором регрессии заболевания не только по форме аритмии (трансформации персистирующей формы ФП в пароксизмальную), но и по самопроизвольному восстановлению синусового ритма.
Учитывая непрерывный рост распространения избыточной массы тела и ожирения в мире, подобное исследование представляет интерес не только в аспекте выявления возможного воздействия на естественное течение заболевания, но и попытки объяснения гетерогенности клинического течения ФП как у разных категорий больных, так и у одного и того же пациента.
Результаты настоящего исследования позволяют ещё раз оценить роль ожирения как независимого фактора риска прогрессирования ФП, а также подчеркнуть важность жесткого контроля динамики массы тела и активной модификации факторов риска при развитии аритмии для предотвращения ее прогрессирования. Относительно небольшой размер выборки является ограничением данного исследования. Несомненно, что большее количество участников позволило бы сделать более определенные выводы. В то же время исследование вносит свой вклад в доказательную базу необходимости эффективной модификации факторов риска, которая имеет стратегическое значение как в качестве первичной, так и вторичной профилактики ФП.
Таким образом, настоящее исследование вносит свой вклад в разработку унифицированного подхода к лечению пациентов с ФП на амбулаторно-поликлиническом уровне, который позволит не только повысить эффективность терапии ФП у пациентов с ожирением, но будет способствовать разработке персонифицированного подхода к их ведению, в т.ч. на этапе планирования проведения интервенционного лечения.





