Помощь студентам в учебе
Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (особенности ортопедического и хирургического лечения)
|
Перечень условных обозначений и символов 2 стр.
Введение 3 стр.
Глава 1. Литературный обзор.
1.1 Биомеханика переломов МОНЧ 6 стр.
1.2 Классификации переломов МОНЧ 9 стр.
1.3 Осложнения переломов МОНЧ 14 стр.
1.4 Обследование пациентов с переломами МОНЧ 16 стр.
1.5 Выбор метода лечения. Ортопедические методы 20 стр.
1.6 Хирургические методы лечения переломов МОНЧ 26 стр.
Глава 2. Материалы и методы 36 стр.
Глава 3. Результаты исследования 40 стр.
Заключение 50 стр.
Выводы 54 стр.
Список литературы 58 стр.
Введение 3 стр.
Глава 1. Литературный обзор.
1.1 Биомеханика переломов МОНЧ 6 стр.
1.2 Классификации переломов МОНЧ 9 стр.
1.3 Осложнения переломов МОНЧ 14 стр.
1.4 Обследование пациентов с переломами МОНЧ 16 стр.
1.5 Выбор метода лечения. Ортопедические методы 20 стр.
1.6 Хирургические методы лечения переломов МОНЧ 26 стр.
Глава 2. Материалы и методы 36 стр.
Глава 3. Результаты исследования 40 стр.
Заключение 50 стр.
Выводы 54 стр.
Список литературы 58 стр.
В связи с анатомо-топографическим строением челюстно-лицевой области бытовые, боевые или производственные травмы зачастую сопровождаются как нарушением целостности составляющих область структур, так и нарушением функционирования единой зубочелюстной системы. Исходя из данного положения, становится ясным тот факт, что ранняя диагностика и своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи пострадавшим является залогом успешного завершения лечебного процесса и скорейшей реабилитации пациента.
Изучение структуры травматизма за последние 5 лет позволяет сделать вывод о возрастании показателей травматизма среди жителей РФ на 6,5% [Н.В.Корнилов,2001], при этом интенсивность травматизма челюстно¬лицевой области за последние два десятилетия возросла с 3,2% до 5,8%. В основном данная тенденция связана с возрастающей долей транспортной травмы, характерной особенностью которой является множественность и тяжелый характер повреждений. Помимо транспортной травмы, в структуру травматизма также входит производственная травма, спортивная травма, а также повреждения огнестрельного происхождения. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75% до 95% всех травм костей лицевого скелета. [А.Ю.Мальцев,2004] Одной из наиболее актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии является лечение и реабилитация пациентов с переломами ветви нижней челюсти в области суставного отростка. По различным статистическим данным частота переломов данной локализации составляет 18-38%.[ А.Ю.Мальцев (2004), Н.А.Ищенко (1996), Н.Саттар Оглы Бедирханлы (2011), В.И. Кононенко(2008), И.Г. Трофимов(2002)]. По Вильярреал др. (2004),данные переломы являются наиболее спорными по части диагностики и лечения.
В последние год отмечается рост тяжелых форм переломов суставного отростка нижней челюсти: двусторонних, сочетанных, внутрисуставных, приводящих к серьезным осложнениям, сказывающимся на функции височно-нижнечелюстного сустава.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости подробного изучения этой патологии для осуществления качественной диагностики, а также совершенствования имеющихся методов лечения. Диагностика травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти представляет собой сложную задачу, так как рентгенологические исследования, проводимые в области височно-нижнечелюстного сустава, не всегда поддаются объективной оценке, что ведет к неадекватному выбору методики лечения. Такие ситуации приводят к развитию осложнений, нарушающих функцию и деформирующих сустав. В связи с этим в последние годы, при диагностике повреждений височно-нижнечелюстного сустава, все чаще прибегают к применению компьютерной томографии, как ведущего метода исследования. Возможности метода компьютерной томографии позволяют оценить характер повреждения сустава, смещение костных фрагментов, а также иные изменения со стороны костных структур. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти необходимо проведение комплексного диагностического обследования и лечение данной патологии согласно общепринятым алгоритмам.
Существуют два принципиальных подхода к лечению травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава - консервативный и хирургический методы, которые также могут быть использованы в комбинации. Среди научного сообщества имеются представители разных точек зрения касательно превалирующего метода лечения. Многие исследователи высказываются в пользу хирургического метода лечения, считая его основным, позволяющим достичь высоких результатов с малым количеством осложнений, при условии соблюдения оперативной техники. Вопреки данному мнению, ряд ученых отмечают, что показания к оперативному методу должны быть ограничены. Существенной задачей является определение показаний к выбору лечебной методики, от чего зачастую зависит правильный выбор врачебной тактики, что повышает вероятность качественной консолидации перелома. В настоящее время выбор методики лечения индивидуализирован и основывается на детальном изучении конкретной клинической ситуации, постановке верного диагноза с целью составления адекватного плана лечения согласно разработанным алгоритмам.
Исходя из вышесказанного, вопросы, связанные с диагностикой, клиникой и лечением переломов суставного отростка нижней челюсти, по-прежнему остаются значимыми и актуальными.
Цель исследовательской работы - на основании ретроспективного анализа медицинской документации изучить эффективность диагностики, консервативного и оперативного лечения пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти в зависимости от характера перелома.
Задачи работы:
1. Выявление удельного веса повреждений мыщелкового отростка в общей статистической структуре травм нижней челюсти.
2. Изучение классификаций переломов мыщелкового отростка на основании данных, полученных в ходе анализа современной медицинской литературы.
3. Выявление алгоритма комплексного обследования и лечения пациентов с повреждением мыщелкового отростка нижней челюсти разной локализации.
4. Определить показания к выбору метода лечения в зависимости от характера повреждения
Изучение структуры травматизма за последние 5 лет позволяет сделать вывод о возрастании показателей травматизма среди жителей РФ на 6,5% [Н.В.Корнилов,2001], при этом интенсивность травматизма челюстно¬лицевой области за последние два десятилетия возросла с 3,2% до 5,8%. В основном данная тенденция связана с возрастающей долей транспортной травмы, характерной особенностью которой является множественность и тяжелый характер повреждений. Помимо транспортной травмы, в структуру травматизма также входит производственная травма, спортивная травма, а также повреждения огнестрельного происхождения. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75% до 95% всех травм костей лицевого скелета. [А.Ю.Мальцев,2004] Одной из наиболее актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии является лечение и реабилитация пациентов с переломами ветви нижней челюсти в области суставного отростка. По различным статистическим данным частота переломов данной локализации составляет 18-38%.[ А.Ю.Мальцев (2004), Н.А.Ищенко (1996), Н.Саттар Оглы Бедирханлы (2011), В.И. Кононенко(2008), И.Г. Трофимов(2002)]. По Вильярреал др. (2004),данные переломы являются наиболее спорными по части диагностики и лечения.
В последние год отмечается рост тяжелых форм переломов суставного отростка нижней челюсти: двусторонних, сочетанных, внутрисуставных, приводящих к серьезным осложнениям, сказывающимся на функции височно-нижнечелюстного сустава.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости подробного изучения этой патологии для осуществления качественной диагностики, а также совершенствования имеющихся методов лечения. Диагностика травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти представляет собой сложную задачу, так как рентгенологические исследования, проводимые в области височно-нижнечелюстного сустава, не всегда поддаются объективной оценке, что ведет к неадекватному выбору методики лечения. Такие ситуации приводят к развитию осложнений, нарушающих функцию и деформирующих сустав. В связи с этим в последние годы, при диагностике повреждений височно-нижнечелюстного сустава, все чаще прибегают к применению компьютерной томографии, как ведущего метода исследования. Возможности метода компьютерной томографии позволяют оценить характер повреждения сустава, смещение костных фрагментов, а также иные изменения со стороны костных структур. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти необходимо проведение комплексного диагностического обследования и лечение данной патологии согласно общепринятым алгоритмам.
Существуют два принципиальных подхода к лечению травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава - консервативный и хирургический методы, которые также могут быть использованы в комбинации. Среди научного сообщества имеются представители разных точек зрения касательно превалирующего метода лечения. Многие исследователи высказываются в пользу хирургического метода лечения, считая его основным, позволяющим достичь высоких результатов с малым количеством осложнений, при условии соблюдения оперативной техники. Вопреки данному мнению, ряд ученых отмечают, что показания к оперативному методу должны быть ограничены. Существенной задачей является определение показаний к выбору лечебной методики, от чего зачастую зависит правильный выбор врачебной тактики, что повышает вероятность качественной консолидации перелома. В настоящее время выбор методики лечения индивидуализирован и основывается на детальном изучении конкретной клинической ситуации, постановке верного диагноза с целью составления адекватного плана лечения согласно разработанным алгоритмам.
Исходя из вышесказанного, вопросы, связанные с диагностикой, клиникой и лечением переломов суставного отростка нижней челюсти, по-прежнему остаются значимыми и актуальными.
Цель исследовательской работы - на основании ретроспективного анализа медицинской документации изучить эффективность диагностики, консервативного и оперативного лечения пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти в зависимости от характера перелома.
Задачи работы:
1. Выявление удельного веса повреждений мыщелкового отростка в общей статистической структуре травм нижней челюсти.
2. Изучение классификаций переломов мыщелкового отростка на основании данных, полученных в ходе анализа современной медицинской литературы.
3. Выявление алгоритма комплексного обследования и лечения пациентов с повреждением мыщелкового отростка нижней челюсти разной локализации.
4. Определить показания к выбору метода лечения в зависимости от характера повреждения
Травматические переломы суставных отростков нижней челюсти, как и переломы других отделов ЧЛО составляют большой массив патологических состояний, являющихся причиной госпитализации в стационар. Ход лечебно¬диагностического процесса, осуществляемого в отделениях челюстно-лицевой хирургии при районных или иных ЛПУ, является предметом обсуждения во многих современных научных работах, посвященных усовершенствованию методик ранней диагностики патологических процессов, а также разработке показаний к применению тех или иных подходов к лечению конкретных нозологических единиц. Оптимальный метод лечения переломов ветви нижней челюсти и мыщелковых отростков в частности, является предметом споров многих известных представителей научного мира. Анализ работ, посвященных тематике данной работы позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время разработаны множественные хирургические протоколы по проведению хирургических операций на поврежденных областях с использованием как погружных так и внеочаговых методов остеосинтеза. Во многих исследованиях предлагаются как авторские классификации переломов изучаемой локализации, на основании которых определены показания к необходимому методу лечения, так и авторские оперативные доступы и приемы. Исследования, проводимые зарубежными авторами, вносят огромный вклад в изучение биомеханики переломов ветви нижней челюсти, эффективности лечебных мероприятий и возможных осложнений. В работах отечественных авторов, представлены различные подходы к лечению переломов ветви нижней челюсти в области суставных отростков в зависимости от характера перелома в конкретных клинических ситуациях. Комплексный и индивидуальный подход к диагностике и лечению данных патологических состояний признается как специалистами нашей страны, так и за рубежом.
Таким образом, пациенты, госпитализированные с травматическими переломами мыщелковых отростков нижней челюсти, подвергаются тщательному диагностическому исследованию в стационаре с использованием различных клинических и параклинических методов. Ведущим методом в диагностике травм ЧЛО является рентгенологический метод, осуществляемый с помощью передовых аппаратов, включая КЛКТ и МРТ. Современные методы диагностики позволяют с большой вероятностью говорить о конкретных нозологических единицах, имеющихся у пациентов. Комплексные методы диагностики позволяют дифференцировать патологические состояния и определить показания к необходимому методу лечения. Ортопедический метод лечения, как уже упоминалось, позволяет в ранние сроки достичь репозиции и иммобилизации челюстей. Иммобилизация челюстей с наложением ленточных шин Васильева применяется у всех госпитализированных пациентов. Помимо ленточных шин могут применяться методы межчелюстной фиксации с помощью винтов и лигатур. При определении у пациентов показаний к проведению хирургического вмешательства, на основании конкретной клинической ситуации и имеющихся в арсенале ЛПУ ресурсов, осуществляется оперативный прием с целью репозиции и фиксации отломков. Хирургические методы, в ряде случаев, позволяют обеспечить необходимые условия для качественной консолидации переломов.
В ходе данной работы был проведен скрупулезный анализ медицинской научной литературы последних лет, который включал публикации в медицинских журналах, независимые авторские статьи, авторефераты диссертаций, а также различные учебные материалы. Анализу подверглись как иностранные, так и отечественные источники.
Для подтверждения полученных результатов, помимо анализа медицинской литературы, было проведено собственное исследование выборки пациентов за последний год, поступивших в Александровскую больницу с переломами МОНЧ. В ходе исследования совокупности, пациенты были сгруппированы согласно изучаемым параметрам. На основании результатов статистической обработки, были сформулированы выводы в соответствии с поставленными задачами.
Отдельным результатом данной работы является выявленный в ходе исследования алгоритмический подход, используемый при диагностике и лечении пациентов с переломами МОНЧ. Использование подобного алгоритма способствует качественному результату диагностики и достижению эффективных результатов при лечении данной патологии.
При сравнительной оценке лечебно-диагностического процесса, проводимого в различных ЛПУ, ход которого был изучен на основании научных работ ведущих специалистов в данной области, практикующих на соответствующих базах, и хода лечебно-диагностического процесса, который проводится на базе Александровской больницы, можно утверждать, что на всех базах осуществляются схожие мероприятия в соответствии с принятыми на местах алгоритмами. Ведущими специалистами признается необходимость в комплексном обследовании и лечении, а также в индивидуальном подходе к определению показаний к оперативному лечению.
Использование алгоритмического подхода, четкое выполнение методологических манипуляций в течение лечебно-диагностического процесса, своевременная функциональная нагрузка с целью восстановления движения в ВНЧС и использование современных хирургических протоколов позволяет достигнуть высоких результатов в лечении изучаемой патологии. Исследуя сложившуюся ситуацию в современной медицине касательно диагностики и лечения пациентов с переломами МОНЧ, можно отметить, что в данной области по сей день проводится множество исследований. В данных работах, авторы стремятся разработать методы раннего выявления переломов изучаемой локализации, а также улучшить методики лечения пациентов.
Многие работы как зарубежных, так и отечественных авторов посвящены разработке комплекса хирургических мероприятий, позволяющих обеспечить адекватные условия для восстановления целостности МО при различной локализации линии перелома.
Значительное внимание уделяется использованию материалов с памятью формы, остеосинтезу с применением титановых минипластин различных форм и размеров, фиксированных винтами, а также методикам эндопротезирования и реплантации головки нижней челюсти.
Одним из примеров подобных работ, служит исследование А.А Радкевича совместно с В.Э Гюнтером (2015), где авторы предлагают способ реплантации головки нижней челюсти с помощью использования сетчатого никелид- титанового имплантата и скоб с памятью формы.
Разработка методов лечения осложненных форм данных переломов - многооскольчатых, внутрисуставных, приводящих к нарушению функции ВНЧС, является важным, актуальным и перспективным направлением для дальнейшего изучения, поскольку данные патологии способствуют развитию отдаленных осложнений, таких как анкилоз ВНЧС, требующих зачастую дополнительного хирургического вмешательства по восстановлению мобильности сустава.
Таким образом, пациенты, госпитализированные с травматическими переломами мыщелковых отростков нижней челюсти, подвергаются тщательному диагностическому исследованию в стационаре с использованием различных клинических и параклинических методов. Ведущим методом в диагностике травм ЧЛО является рентгенологический метод, осуществляемый с помощью передовых аппаратов, включая КЛКТ и МРТ. Современные методы диагностики позволяют с большой вероятностью говорить о конкретных нозологических единицах, имеющихся у пациентов. Комплексные методы диагностики позволяют дифференцировать патологические состояния и определить показания к необходимому методу лечения. Ортопедический метод лечения, как уже упоминалось, позволяет в ранние сроки достичь репозиции и иммобилизации челюстей. Иммобилизация челюстей с наложением ленточных шин Васильева применяется у всех госпитализированных пациентов. Помимо ленточных шин могут применяться методы межчелюстной фиксации с помощью винтов и лигатур. При определении у пациентов показаний к проведению хирургического вмешательства, на основании конкретной клинической ситуации и имеющихся в арсенале ЛПУ ресурсов, осуществляется оперативный прием с целью репозиции и фиксации отломков. Хирургические методы, в ряде случаев, позволяют обеспечить необходимые условия для качественной консолидации переломов.
В ходе данной работы был проведен скрупулезный анализ медицинской научной литературы последних лет, который включал публикации в медицинских журналах, независимые авторские статьи, авторефераты диссертаций, а также различные учебные материалы. Анализу подверглись как иностранные, так и отечественные источники.
Для подтверждения полученных результатов, помимо анализа медицинской литературы, было проведено собственное исследование выборки пациентов за последний год, поступивших в Александровскую больницу с переломами МОНЧ. В ходе исследования совокупности, пациенты были сгруппированы согласно изучаемым параметрам. На основании результатов статистической обработки, были сформулированы выводы в соответствии с поставленными задачами.
Отдельным результатом данной работы является выявленный в ходе исследования алгоритмический подход, используемый при диагностике и лечении пациентов с переломами МОНЧ. Использование подобного алгоритма способствует качественному результату диагностики и достижению эффективных результатов при лечении данной патологии.
При сравнительной оценке лечебно-диагностического процесса, проводимого в различных ЛПУ, ход которого был изучен на основании научных работ ведущих специалистов в данной области, практикующих на соответствующих базах, и хода лечебно-диагностического процесса, который проводится на базе Александровской больницы, можно утверждать, что на всех базах осуществляются схожие мероприятия в соответствии с принятыми на местах алгоритмами. Ведущими специалистами признается необходимость в комплексном обследовании и лечении, а также в индивидуальном подходе к определению показаний к оперативному лечению.
Использование алгоритмического подхода, четкое выполнение методологических манипуляций в течение лечебно-диагностического процесса, своевременная функциональная нагрузка с целью восстановления движения в ВНЧС и использование современных хирургических протоколов позволяет достигнуть высоких результатов в лечении изучаемой патологии. Исследуя сложившуюся ситуацию в современной медицине касательно диагностики и лечения пациентов с переломами МОНЧ, можно отметить, что в данной области по сей день проводится множество исследований. В данных работах, авторы стремятся разработать методы раннего выявления переломов изучаемой локализации, а также улучшить методики лечения пациентов.
Многие работы как зарубежных, так и отечественных авторов посвящены разработке комплекса хирургических мероприятий, позволяющих обеспечить адекватные условия для восстановления целостности МО при различной локализации линии перелома.
Значительное внимание уделяется использованию материалов с памятью формы, остеосинтезу с применением титановых минипластин различных форм и размеров, фиксированных винтами, а также методикам эндопротезирования и реплантации головки нижней челюсти.
Одним из примеров подобных работ, служит исследование А.А Радкевича совместно с В.Э Гюнтером (2015), где авторы предлагают способ реплантации головки нижней челюсти с помощью использования сетчатого никелид- титанового имплантата и скоб с памятью формы.
Разработка методов лечения осложненных форм данных переломов - многооскольчатых, внутрисуставных, приводящих к нарушению функции ВНЧС, является важным, актуальным и перспективным направлением для дальнейшего изучения, поскольку данные патологии способствуют развитию отдаленных осложнений, таких как анкилоз ВНЧС, требующих зачастую дополнительного хирургического вмешательства по восстановлению мобильности сустава.