Комплексный подход к диагностике и лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами экстракорпорального оплодотворения
|
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..…..4
Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами ЭКО (обзор литературы)……………………………………………………………………...14
1.1. Эпидемиология хронического эндометрита……………………………14
1.2. Причина неудач программ ЭКО…………………………………………20
1.3. Современные возможности лечения хронического эндометрита…….29
1.4. Исходы вариантов терапии хронического эндометрита……………….35
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………….39
2.1. Медико-социальная характеристика участниц групп исследования…….39
2.2. Методы исследования………………………………………………………52
Глава 3. Анализ результатов оценки эндометрия в группах исследования….59
3.1. Анализ результатов исходной оценки эндометрия в группах исследования……………………………………………………………………..59
3.2.Анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток основной группы………………………………………………………………...76
3.3. Анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток группы сравнения………………………………………………………………89
3.4. Сравнительный анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток в группах исследования…………………………………..96
Глава 4. Прогнозирование эффективности комплексной терапии хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами ЭКО…..106
4.1. Сравнительный анализ репродуктивных исходов у пациенток в группах исследования …………………………………………………………………106
4.2. Алгоритм обследования и лечения пациенток с неудачами программ ЭКО на фоне хронического эндометрита……………………………………109
4.3. Сравнительный анализ репродуктивных исходов у пациенток в зависимости от анамнестических и клинико-лабораторных предикторов…111
Заключение …………………………………………………………………..123
Выводы ……………………………………………………………………….134
Практические рекомендации ………………………………………………..135
Список сокращений …………………………………………………………137
Список литературы
Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами ЭКО (обзор литературы)……………………………………………………………………...14
1.1. Эпидемиология хронического эндометрита……………………………14
1.2. Причина неудач программ ЭКО…………………………………………20
1.3. Современные возможности лечения хронического эндометрита…….29
1.4. Исходы вариантов терапии хронического эндометрита……………….35
Глава 2. Материалы и методы исследования………………………………….39
2.1. Медико-социальная характеристика участниц групп исследования…….39
2.2. Методы исследования………………………………………………………52
Глава 3. Анализ результатов оценки эндометрия в группах исследования….59
3.1. Анализ результатов исходной оценки эндометрия в группах исследования……………………………………………………………………..59
3.2.Анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток основной группы………………………………………………………………...76
3.3. Анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток группы сравнения………………………………………………………………89
3.4. Сравнительный анализ динамики состояния эндометрия в результате лечения пациенток в группах исследования…………………………………..96
Глава 4. Прогнозирование эффективности комплексной терапии хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами ЭКО…..106
4.1. Сравнительный анализ репродуктивных исходов у пациенток в группах исследования …………………………………………………………………106
4.2. Алгоритм обследования и лечения пациенток с неудачами программ ЭКО на фоне хронического эндометрита……………………………………109
4.3. Сравнительный анализ репродуктивных исходов у пациенток в зависимости от анамнестических и клинико-лабораторных предикторов…111
Заключение …………………………………………………………………..123
Выводы ……………………………………………………………………….134
Практические рекомендации ………………………………………………..135
Список сокращений …………………………………………………………137
Список литературы
Актуальность исследования. Одной из известных причин, препятствующих реализации репродуктивной функции женщины, стоит назвать хронический эндометрит (ХрЭ) (Унанян А. Л., Коган Е. А. и соавт., 2018; Bashiri et al., 2018). У многих женщин, перенесших неудачные исходы беременности был обнаружен ХрЭ и по данным ряда авторов частота его выявления достигала до 85% (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, 2007). Так, нарушение морфофункциональных свойств и рецептивности эндометрия является важной детерминантой нарушения фертильности женщины, что приводит к бесплодию, неудачам программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашиванию беременности (Pietro et al., 2014).
В настоящее время имеется немало отечественных и зарубежных исследований, которые посвящены этиологии, диагностике и лечению данной патологии. Однако, консенсусных решений по вышеперечисленным вопросам не получено, и сегодня трудно найти иную гинекологическую патологию, которая была бы основой для столь частых и острых научно-практических дискуссий.
Действительно, единая концепция патогенеза ХрЭ, раскрывающая механизм его формирования и взаимосвязи различных изменений в эндометрии до настоящего времени не разработана. Это препятствует стандартизации терапии и усугубляет имеющееся репродуктивное нездоровье женщин фертильного возраста на популяционном уровне (Базина М.И. и др., 2015).
Анализ литературы последних лет показал, что авторы не акцентируют внимание на необходимости сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности и неудачных попыток ВРТ, которые предопределяют рост распространенности ХрЭ. Соответственно, эффективность большинства применяемых в настоящее время методов лечения ограничена. При этом главную проблему представляет направленное воздействие, способное снизить избыточный воспалительный ответ эндометрия с одновременным усилением его регенеративных возможностей. Задача улучшения ростовых функций эндометрия оказывается непростой для решения, так как экзогенные эстрогены усиливают пролиферативные процессы с одновременной активацией воспалительной реакции, что неблагоприятно для последующего наступления и течения беременности. Соблюдение принципа «пролиферация без воспаления» возможно при системном действии лекарственных средств, в состав которых входит набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию Тh-2 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки матки (Кузнецова И.В. и др., 2014). Однако, опыт их использования на сегодняшний день весьма ограничен, а сведения об эффективности – противоречивы. Это и определило актуальность проведенного исследования.
Степень разработанности темы. Одной из причин неудач программ экстракорпорального оплодотворения является патология эндометрия - хронический эндометрит, изучению которого посвящено немало исследований. В работах Мелкозеровой О.А. (2017г.) и Цыпурдева Н.Д. (2018г) представлены новые методы коррекции нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами с использованием физической энергии – ультразвуковой кавитации жидких сред, а в публикациях Волковой Е.Ю. (2014г.) и Зиганшиной М.М. (2017г.) расширены клинико-морфологические и молекулярные особенности хронического эндометрита при диагнозе маточной формы бесплодия и невынашивании беременности. Имеются публикации, в которых отражены этиология, диагностика и лечение повторных неудач имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (Galliano D. et al., 2015; Bashiri А. et al., 2018), на фоне хронического эндометрита (Мальцева Л.И. 2018, Park H.J. et al., 2016). Так же, достаточно исследований по применению гидролизата плаценты человека (Garcia-Velasco J.A. et. аl., 2016) при лечении привычного невынашивания и подготовки пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий (Xu et al., 2015; Chang et al., 2015; Eftekhar M et al., 2018). Тем не менее, универсальных схем, адаптированных к применению в клинической практике нет. Это и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Обосновать комбинированное лечение хронического эндометрита для повышения эффективности лечения бесплодия у пациенток с неудачами экстракорпорального оплодотворения.
Задачи исследования:
1. Дать медико-социальную характеристику пациенток с неудачами программ экстакорпорального оплодотворения на фоне хронического эндометрита.
2. Изучить морфофункциональные особенности эндометрия у пациенток с неудачами ЭКО на фоне хронического эндометрита.
3. Оценить возможности комбинированной терапии хронического эндометрита после неудач ЭКО с использованием методики аспирации патологического эндометрия, интраоперационного введения высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля внутривенного введения гидролизата плаценты человека.
4. Разработать и обосновать алгоритм обследования и лечения хронического эндометрита у пациенток с неудачами программ ЭКО.
Научная новизна исследования. Предложен новый комбинированный подход к лечению и реабилитации женщин с неудачами программ экстракорпорального оплодотворения на фоне ХрЭ.
Впервые новый комплексный подход к лечению данного контингента пациенток включает проведения аспирации полости матки, с целью удаления патологического эндометрия, внутриматочного введения высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля с целью профилактики фиброзоообразования, в комбинации с гидролизатом плаценты человека и двухфазной гормонотерапией, что повышает наступление клинической беременности на 34%.
Теоретическая значимость исследования. Заключается в том, что в работе получены новые сведения о патогенезе хронического эндометрита у пациенток с неудачами программ ЭКО. Кроме того, получены данные о возможностях повышения эффективности лечения хронического эндометрита у женщин изучаемой когорты и прогноза наступления беременности.
Практическая значимость исследования. Предложен эффективный алгоритм подготовки пациенток пациенток с неудачами программ ЭКО на фоне хронического эндометрита. Его применение у данного контингента пациенток позволяет достичь наступления и пролонгации беременности в 54% случаев (р<0,05).
Практическая значимость работы.
Предложен алгоритм обследования пациенток с повторными неудачами программы ЭКО в анамнезе при планировании протокола ЭКО. Обозначено влияние многократных внутриматочных вмешательств, проводимых с диагностической и лечебной целью, на результативность программ ЭКО у женщин с повторными неудачами ЭКО. Определены морфологические характеристики эндометрия, которые являются фактором риска в отношении снижения результативности последующей программы ЭКО. Разработана математическая модель, позволяющая с высокой долей вероятности предсказать неблагоприятный исход программы ВРТ у женщины с повторными неудачами ЭКО.
Апробация и реализация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на…
Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Сбор анамнеза, осмотр, оценка гинекологического статуса, а также разработка и заполнение регистрационных карт пациентов, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения ВРТ Многопрофильной клиники «АВА-Казань-СКАНДИНАВИЯ» и Казанский филиал ООО «АВА-ПЕТЕР» (генеральный директор, руководитель сети клиник Сабирова Ф.М.).
Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» (зав. кафедрой — проф. И.Ф. Фаткуллин).
Участие автора в сборе первичного материала составляет более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%. Все научные положения и выводы получены автором лично.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 3 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В настоящее время имеется немало отечественных и зарубежных исследований, которые посвящены этиологии, диагностике и лечению данной патологии. Однако, консенсусных решений по вышеперечисленным вопросам не получено, и сегодня трудно найти иную гинекологическую патологию, которая была бы основой для столь частых и острых научно-практических дискуссий.
Действительно, единая концепция патогенеза ХрЭ, раскрывающая механизм его формирования и взаимосвязи различных изменений в эндометрии до настоящего времени не разработана. Это препятствует стандартизации терапии и усугубляет имеющееся репродуктивное нездоровье женщин фертильного возраста на популяционном уровне (Базина М.И. и др., 2015).
Анализ литературы последних лет показал, что авторы не акцентируют внимание на необходимости сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности и неудачных попыток ВРТ, которые предопределяют рост распространенности ХрЭ. Соответственно, эффективность большинства применяемых в настоящее время методов лечения ограничена. При этом главную проблему представляет направленное воздействие, способное снизить избыточный воспалительный ответ эндометрия с одновременным усилением его регенеративных возможностей. Задача улучшения ростовых функций эндометрия оказывается непростой для решения, так как экзогенные эстрогены усиливают пролиферативные процессы с одновременной активацией воспалительной реакции, что неблагоприятно для последующего наступления и течения беременности. Соблюдение принципа «пролиферация без воспаления» возможно при системном действии лекарственных средств, в состав которых входит набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию Тh-2 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки матки (Кузнецова И.В. и др., 2014). Однако, опыт их использования на сегодняшний день весьма ограничен, а сведения об эффективности – противоречивы. Это и определило актуальность проведенного исследования.
Степень разработанности темы. Одной из причин неудач программ экстракорпорального оплодотворения является патология эндометрия - хронический эндометрит, изучению которого посвящено немало исследований. В работах Мелкозеровой О.А. (2017г.) и Цыпурдева Н.Д. (2018г) представлены новые методы коррекции нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами с использованием физической энергии – ультразвуковой кавитации жидких сред, а в публикациях Волковой Е.Ю. (2014г.) и Зиганшиной М.М. (2017г.) расширены клинико-морфологические и молекулярные особенности хронического эндометрита при диагнозе маточной формы бесплодия и невынашивании беременности. Имеются публикации, в которых отражены этиология, диагностика и лечение повторных неудач имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (Galliano D. et al., 2015; Bashiri А. et al., 2018), на фоне хронического эндометрита (Мальцева Л.И. 2018, Park H.J. et al., 2016). Так же, достаточно исследований по применению гидролизата плаценты человека (Garcia-Velasco J.A. et. аl., 2016) при лечении привычного невынашивания и подготовки пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий (Xu et al., 2015; Chang et al., 2015; Eftekhar M et al., 2018). Тем не менее, универсальных схем, адаптированных к применению в клинической практике нет. Это и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Обосновать комбинированное лечение хронического эндометрита для повышения эффективности лечения бесплодия у пациенток с неудачами экстракорпорального оплодотворения.
Задачи исследования:
1. Дать медико-социальную характеристику пациенток с неудачами программ экстакорпорального оплодотворения на фоне хронического эндометрита.
2. Изучить морфофункциональные особенности эндометрия у пациенток с неудачами ЭКО на фоне хронического эндометрита.
3. Оценить возможности комбинированной терапии хронического эндометрита после неудач ЭКО с использованием методики аспирации патологического эндометрия, интраоперационного введения высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля внутривенного введения гидролизата плаценты человека.
4. Разработать и обосновать алгоритм обследования и лечения хронического эндометрита у пациенток с неудачами программ ЭКО.
Научная новизна исследования. Предложен новый комбинированный подход к лечению и реабилитации женщин с неудачами программ экстракорпорального оплодотворения на фоне ХрЭ.
Впервые новый комплексный подход к лечению данного контингента пациенток включает проведения аспирации полости матки, с целью удаления патологического эндометрия, внутриматочного введения высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля с целью профилактики фиброзоообразования, в комбинации с гидролизатом плаценты человека и двухфазной гормонотерапией, что повышает наступление клинической беременности на 34%.
Теоретическая значимость исследования. Заключается в том, что в работе получены новые сведения о патогенезе хронического эндометрита у пациенток с неудачами программ ЭКО. Кроме того, получены данные о возможностях повышения эффективности лечения хронического эндометрита у женщин изучаемой когорты и прогноза наступления беременности.
Практическая значимость исследования. Предложен эффективный алгоритм подготовки пациенток пациенток с неудачами программ ЭКО на фоне хронического эндометрита. Его применение у данного контингента пациенток позволяет достичь наступления и пролонгации беременности в 54% случаев (р<0,05).
Практическая значимость работы.
Предложен алгоритм обследования пациенток с повторными неудачами программы ЭКО в анамнезе при планировании протокола ЭКО. Обозначено влияние многократных внутриматочных вмешательств, проводимых с диагностической и лечебной целью, на результативность программ ЭКО у женщин с повторными неудачами ЭКО. Определены морфологические характеристики эндометрия, которые являются фактором риска в отношении снижения результативности последующей программы ЭКО. Разработана математическая модель, позволяющая с высокой долей вероятности предсказать неблагоприятный исход программы ВРТ у женщины с повторными неудачами ЭКО.
Апробация и реализация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на…
Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе. Сбор анамнеза, осмотр, оценка гинекологического статуса, а также разработка и заполнение регистрационных карт пациентов, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения ВРТ Многопрофильной клиники «АВА-Казань-СКАНДИНАВИЯ» и Казанский филиал ООО «АВА-ПЕТЕР» (генеральный директор, руководитель сети клиник Сабирова Ф.М.).
Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» (зав. кафедрой — проф. И.Ф. Фаткуллин).
Участие автора в сборе первичного материала составляет более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%. Все научные положения и выводы получены автором лично.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 3 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
1. Пациентки с ХрЭ и неудачами ЭКО в анамнезе формируют группу пациенток позднего репродуктивного возраста (38,44±2,16), состоящих в зарегистрированном браке (90,6%), без вредных привычек (69,33%), проживающих в городе (87%) и имеющих высшее образование (78%). Для них характерно наличие урогенитальной инфекции (100%), а также вирусная инвазия эндометрия (97%), которая обусловлена наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств.
2. У экспериментальной группы пациенток эндометрий характеризовался сочетанием склероза спиральных артерий (72%) и средней и тяжелой степени (56% и 23%) фиброза желез, отсутствием пиноподий (49,3%), в условиях дефицита ER и PR в эпителии (9% и 6,7%) и железах эндометрия (21,3% и 6,7%).
3. Применение впервые в комплексной терапии лечения ХрЭ технологии аспирации эндометрия, введения в полость матки высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля, а также использование внутривенно гидролизата плаценты человека привело к увеличению толщины эндометрия (с 5,73 мм до 8,5 мм, р=0,03), усилило рост пиноподий (до 40% и выше, р=0,03), достоверно уменьшило признаки фиброза желез эндометрия и нормализовало уровень экспрессии ER и PR в строме эндометрия.
4. Анализ результатов терапии в исследуемых группах позволяет утверждать, что применение предложенного лечебного комплекса частота случаев клинической беременности сравнительно с методами традиционного лечения увеличиваются в 2,5 раза (соответственно 54,67% против 20,00%, р=0,03).
5. Представленная схема комбинированной терапии при ХрЭ позволяет повысить эффективность программ ЭКО у пациенток с неудачами в анамнезе, а также провести реабилитацию эндометрия после терапии хронического эндометрита для достижения и пролонгации беременности.
2. У экспериментальной группы пациенток эндометрий характеризовался сочетанием склероза спиральных артерий (72%) и средней и тяжелой степени (56% и 23%) фиброза желез, отсутствием пиноподий (49,3%), в условиях дефицита ER и PR в эпителии (9% и 6,7%) и железах эндометрия (21,3% и 6,7%).
3. Применение впервые в комплексной терапии лечения ХрЭ технологии аспирации эндометрия, введения в полость матки высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой в виде геля, а также использование внутривенно гидролизата плаценты человека привело к увеличению толщины эндометрия (с 5,73 мм до 8,5 мм, р=0,03), усилило рост пиноподий (до 40% и выше, р=0,03), достоверно уменьшило признаки фиброза желез эндометрия и нормализовало уровень экспрессии ER и PR в строме эндометрия.
4. Анализ результатов терапии в исследуемых группах позволяет утверждать, что применение предложенного лечебного комплекса частота случаев клинической беременности сравнительно с методами традиционного лечения увеличиваются в 2,5 раза (соответственно 54,67% против 20,00%, р=0,03).
5. Представленная схема комбинированной терапии при ХрЭ позволяет повысить эффективность программ ЭКО у пациенток с неудачами в анамнезе, а также провести реабилитацию эндометрия после терапии хронического эндометрита для достижения и пролонгации беременности.
Подобные работы
- КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ПАЦИЕНТОК С ПОВТОРНЫМИ НЕУДАЧАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Диссертация , медицина . Язык работы: Русский. Цена: 9000 р. Год сдачи: 2021 - КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА У ПАЦИЕНТОК С ПОВТОРНЫМИ НЕУДАЧАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Авторефераты (РГБ), медицина . Язык работы: Русский. Цена: 2000 р. Год сдачи: 2021 - Комплексный подход к лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами экстракорпорального оплодотворения
Диссертация , медицина . Язык работы: Русский. Цена: 9100 р. Год сдачи: 2020 - Комплексный подход к лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами экстракорпорального оплодотворения
Диссертация , медицина . Язык работы: Русский. Цена: 9100 р. Год сдачи: 2021 - Комплексный подход к диагностике и лечению хронического эндометрита у пациенток с повторными неудачами экстракорпорального оплодотворения
Авторефераты (РГБ), медицина . Язык работы: Русский. Цена: 2200 р. Год сдачи: 2021



