Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий
|
Введение 7
Глава 1. Анализ современных подходов к аортокоронарному шунтированию (АКШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА) (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология атеросклеротического поражения коронарных артерий и БЦА 12
1.2. Диагностика атеросклероза коронарных артерий и БЦА 15
1.3. Возраст как фактор риска при оперативной реваскуляризации миокарда 24
1.4. Тактика при сочетанном поражении коронарных артерий и БЦА 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика групп исследования 42
2.2. Методы исследования 49
CCS 50
Глава 3. Анализ и обсуждение результатов исследования 62
3.1. Сравнительный анализ исходных клинико-анатомических особенностей пациентов в группах исследования 62
3. Изучение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА в зависимости от метода реваскуляризации миокарда и этапности 73
3.3.Разработка диагностического алгоритма обследования у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА 95
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Глава 1. Анализ современных подходов к аортокоронарному шунтированию (АКШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА) (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология атеросклеротического поражения коронарных артерий и БЦА 12
1.2. Диагностика атеросклероза коронарных артерий и БЦА 15
1.3. Возраст как фактор риска при оперативной реваскуляризации миокарда 24
1.4. Тактика при сочетанном поражении коронарных артерий и БЦА 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика групп исследования 42
2.2. Методы исследования 49
CCS 50
Глава 3. Анализ и обсуждение результатов исследования 62
3.1. Сравнительный анализ исходных клинико-анатомических особенностей пациентов в группах исследования 62
3. Изучение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА в зависимости от метода реваскуляризации миокарда и этапности 73
3.3.Разработка диагностического алгоритма обследования у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА 95
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных во взрослой популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы. Важное место в лечении больных с ИБС занимают хирургические методы. Они позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и существенно увеличить ее продолжительность. Более того, она считается ведущей причиной смерти пожилых пациентов (Тюрин М.А., 2005).
За последние несколько лет, вследствие бурного развития интервенционной кардиологии, структура пациентов, поступающих для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ), значительно изменилась. С каждым годом отмечается увеличение возраста больных, подвергающихся хирургическому лечению ИБС, что, в свою очередь, ведет к увеличению пациентов высокого риска. Это обусловлено расширением показаний к выполнению реваскуляризации миокарда у этой группы больных, что позволяет повысить толерантность к физическим нагрузкам, существенно снизить риск развития инфаркта миокарда, а также увеличить отдаленную выживаемость [Арзикулов Т.С., 2002].
Однако, любое хирургическое вмешательство потенциально влечет за собой риск развития осложнений, причем этот риск многократно увеличивается у пациентов пожилого и старческого возраста. Среди основных факторов риска развитие осложнений у больных ИБС старше 70 лет при выполнении операции АКШ можно выделить острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, наличие атеросклеротического поражения в других артериальных бассейнах, тяжелые сопутствующие заболевания легких, печени, почек и т.д. В связи с тем, что среди причин развития ОНМК после операции реваскуляризации миокарда на первом месте стоит атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) и восходящей аорты, проблема адекватности хирургической тактики в данной группе больных являются первостепенной задачей.
Существующие на данный момент подходы к хирургической тактике хирургического лечения больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) можно разделить на 2 группы: этапные вмешательства, когда реваскуляризацию каротидного и коронарного бассейнов выполняют поэтапно, и одномоментные вмешательства, когда реваскуляризацию двух сосудистых бассейнов выполняют в течение одной операции. Каждая из этих тактик имеет свои преимущества и свои недостатки. Вме¬шательство на сонной артерии, выполненное в пер¬вую очередь, подвергает пациента повышенному риску смерти от инфаркта миокарда; вмешательства на коро¬нарных артериях подвергают пациента повышенному риску развития периоперационного инсульта, тогда как выполнение обеих операций одновременно может при¬вести к чрезмерному хирургическому стрессу. [Aboyans V, Lacroix P. 2009]. Анализ современной литературы свидетельствует о наличие достаточно противоречивых данных по результатам хирургического лечения при этапных и одномоментных вмешательствах. Так, в ряде исследований показано, что выполнение КЭАЭ у симптомных больных с тяжелым поражением СА (более 80%) первым этапом перед АКШ достоверно снижает риск инсульта после операции АКШ, однако это не доказано у бессимптомных больных. [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016]. Реваскуляризация сонных артерий первым этапом перед АКШ может быть рассмотрена у бессимптомных мужчин с ИБС I – II ФК по классификации ССS с двухсторонним тяжёлым стенозом сонных артерий или стенозом и контралатеральной окклюзией, если учитывать, что риск инсульта или смерти в течение 30 дней может быть полноценно документирован как не превышающий <3% при определении ожидаемой продолжительности жизни >5 лет. Одномоментные вмешательства (АКШ в сочетании с КЭАЭ) могут быть рекомендованы небольшой группе пациентов ИБС с множественным поражением коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и тяжелой стенокардией III – IV ФК по CCS при наличии тяжелых стенозов СА [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016] . Следовательно, вопрос о наиболее оптимальной хирургической тактики у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА остается на данный момент нерешенным. Это и определило актуальность проведенного исследования.
За последние несколько лет, вследствие бурного развития интервенционной кардиологии, структура пациентов, поступающих для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ), значительно изменилась. С каждым годом отмечается увеличение возраста больных, подвергающихся хирургическому лечению ИБС, что, в свою очередь, ведет к увеличению пациентов высокого риска. Это обусловлено расширением показаний к выполнению реваскуляризации миокарда у этой группы больных, что позволяет повысить толерантность к физическим нагрузкам, существенно снизить риск развития инфаркта миокарда, а также увеличить отдаленную выживаемость [Арзикулов Т.С., 2002].
Однако, любое хирургическое вмешательство потенциально влечет за собой риск развития осложнений, причем этот риск многократно увеличивается у пациентов пожилого и старческого возраста. Среди основных факторов риска развитие осложнений у больных ИБС старше 70 лет при выполнении операции АКШ можно выделить острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, наличие атеросклеротического поражения в других артериальных бассейнах, тяжелые сопутствующие заболевания легких, печени, почек и т.д. В связи с тем, что среди причин развития ОНМК после операции реваскуляризации миокарда на первом месте стоит атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) и восходящей аорты, проблема адекватности хирургической тактики в данной группе больных являются первостепенной задачей.
Существующие на данный момент подходы к хирургической тактике хирургического лечения больных ИБС с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА) можно разделить на 2 группы: этапные вмешательства, когда реваскуляризацию каротидного и коронарного бассейнов выполняют поэтапно, и одномоментные вмешательства, когда реваскуляризацию двух сосудистых бассейнов выполняют в течение одной операции. Каждая из этих тактик имеет свои преимущества и свои недостатки. Вме¬шательство на сонной артерии, выполненное в пер¬вую очередь, подвергает пациента повышенному риску смерти от инфаркта миокарда; вмешательства на коро¬нарных артериях подвергают пациента повышенному риску развития периоперационного инсульта, тогда как выполнение обеих операций одновременно может при¬вести к чрезмерному хирургическому стрессу. [Aboyans V, Lacroix P. 2009]. Анализ современной литературы свидетельствует о наличие достаточно противоречивых данных по результатам хирургического лечения при этапных и одномоментных вмешательствах. Так, в ряде исследований показано, что выполнение КЭАЭ у симптомных больных с тяжелым поражением СА (более 80%) первым этапом перед АКШ достоверно снижает риск инсульта после операции АКШ, однако это не доказано у бессимптомных больных. [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016]. Реваскуляризация сонных артерий первым этапом перед АКШ может быть рассмотрена у бессимптомных мужчин с ИБС I – II ФК по классификации ССS с двухсторонним тяжёлым стенозом сонных артерий или стенозом и контралатеральной окклюзией, если учитывать, что риск инсульта или смерти в течение 30 дней может быть полноценно документирован как не превышающий <3% при определении ожидаемой продолжительности жизни >5 лет. Одномоментные вмешательства (АКШ в сочетании с КЭАЭ) могут быть рекомендованы небольшой группе пациентов ИБС с множественным поражением коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и тяжелой стенокардией III – IV ФК по CCS при наличии тяжелых стенозов СА [Ишемическая болезнь сердца (ИБС)…, 2016] . Следовательно, вопрос о наиболее оптимальной хирургической тактики у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА остается на данный момент нерешенным. Это и определило актуальность проведенного исследования.
1. Исходными клинико-анатомическими особенностями больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА является наличие избыточной массы тела, сопутствующих хронических заболеваний (которые в большинстве случаев носили комбинированный характер) с преобладанием артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей, высокой частоты курения, а также преобладание ФК стенокардии 3.
2. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА достоверно чаще, чем у более молодых пациентов выявлялось многососудистое поражение, что обусловливало большую длительность оперативного вмешательства.
3. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, в отличие от более молодых больных ИБС, была достоверно выше частота развития стенозирования и окклюзии шунтов.
4. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, в отличие от более молодых больных ИБС, была достоверно выше частота развития нарушений сердечного ритма, кровотечений, что обусловило более продолжительный период послеоперационной госпитализации, а также общей длительности госпитализации.
5. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА наименьшая частота осложнений, а также длительность послеоперационного периода и госпитализации в целом отмечалась при выполнении каротидной эндартерэктомии в сочетании с малоинвазивная реваскуляризация миокарда. Наиболее высокая частота осложнений и длительность госпитализации отмечались при выполнении каротидной эндартерэктомии в сочетании с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
6. Разработан диагностический алгоритм обследования у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, на основании которого принимается решение о хирургической тактике реваскуляризации миокарда.
7. Операцией выбора у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА является каротидная эндартерэктомия в сочетании с малоинвазивная реваскуляризация миокарда.
2. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА достоверно чаще, чем у более молодых пациентов выявлялось многососудистое поражение, что обусловливало большую длительность оперативного вмешательства.
3. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, в отличие от более молодых больных ИБС, была достоверно выше частота развития стенозирования и окклюзии шунтов.
4. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, в отличие от более молодых больных ИБС, была достоверно выше частота развития нарушений сердечного ритма, кровотечений, что обусловило более продолжительный период послеоперационной госпитализации, а также общей длительности госпитализации.
5. У больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА наименьшая частота осложнений, а также длительность послеоперационного периода и госпитализации в целом отмечалась при выполнении каротидной эндартерэктомии в сочетании с малоинвазивная реваскуляризация миокарда. Наиболее высокая частота осложнений и длительность госпитализации отмечались при выполнении каротидной эндартерэктомии в сочетании с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
6. Разработан диагностический алгоритм обследования у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА, на основании которого принимается решение о хирургической тактике реваскуляризации миокарда.
7. Операцией выбора у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением БЦА является каротидная эндартерэктомия в сочетании с малоинвазивная реваскуляризация миокарда.
Подобные работы
- Непосредственные результаты аортокоронарного
шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий
Диссертация , хирургия в стоматологии . Язык работы: Русский. Цена: 770 р. Год сдачи: 2021 - Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий
Диссертация , медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4800 р. Год сдачи: 2023 - Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА)
Диссертация , медицина . Язык работы: Русский. Цена: 9000 р. Год сдачи: 2020 - Непосредственные результаты АКШ у больных ИБС старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА)
Статьи, Эссе, Сочинения, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 2000 р. Год сдачи: 2020 - Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА)
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4780 р. Год сдачи: 2019 - Непосредственные результаты аортокоронарного
шунтирования у больных ишемической болезнью сердца старше 70 лет с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий
Авторефераты (РГБ), медицина . Язык работы: Русский. Цена: 2200 р. Год сдачи: 2021



