Помощь студентам в учебе
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ФАРМАКОПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ
|
Список сокращений 3
Введение 4
Актуальность проблемы 4
Цели и задачи исследования 7
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные методы хирургии катаракты и возможные осложнения 8
1.2. Патофизиология и биохимия кистозного макулярного отека 10
1.3. Факторы риска в развитии КМО 17
1.4. Клинические проявления КМО 22
1.5. Диагностика КМО 24
1.6. Современные подходы к лечению КМО 28
Глава 2. Собственные исследования 33
Характеристика групп и методы исследования 33
Глава 3. Результаты исследования 38
3.1. Результаты фармакопрофилактики КМО с использованием
глазных капель 0,9%-ного раствора бромфенака 38
3.2. Результаты лечения кистовидного макулярного отека глазными
каплями противовоспалительного действия и инъекциями кортикостероидов 41
Заключение 47
Выводы 50
Список литературы
Введение 4
Актуальность проблемы 4
Цели и задачи исследования 7
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные методы хирургии катаракты и возможные осложнения 8
1.2. Патофизиология и биохимия кистозного макулярного отека 10
1.3. Факторы риска в развитии КМО 17
1.4. Клинические проявления КМО 22
1.5. Диагностика КМО 24
1.6. Современные подходы к лечению КМО 28
Глава 2. Собственные исследования 33
Характеристика групп и методы исследования 33
Глава 3. Результаты исследования 38
3.1. Результаты фармакопрофилактики КМО с использованием
глазных капель 0,9%-ного раствора бромфенака 38
3.2. Результаты лечения кистовидного макулярного отека глазными
каплями противовоспалительного действия и инъекциями кортикостероидов 41
Заключение 47
Выводы 50
Список литературы
Офтальмохирургическое вмешательство представляет собой дозированную травму глаза, вследствие которой в глазном яблоке развивается реактивное воспаление по общебиологическим законам [52]. Возникшее вследствие нанесенной травмы воспаление способно вызвать развитие развернутого патологического процесса, осложнить течение послеоперационного периода и удлинить период медико-социальной реабилитации пациента.
К поздним послеоперационным осложнениям относится кистозный макулярный отек (КМО) или синдром Ирвина-Гасса. Несмотря на микроинвазивность современной факоэмульсификации возрастной катаракты, частота послеоперационного макулярного отека при ее выполнении достигает 4,0% случаев [26]. Известно, что длительное существование макулярного отека приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций вплоть до полной их утраты. [44]. Именно поэтому, несмотря на небольшую частоту возникновения КМО, данное осложнение является достаточно серьезным и требует своевременной диагностики и эффективного лечения. Учитывая большие объемы выполнения факоэмульсификации в современной клинике, проблема профилактики и лечения макулярного отека является крайне актуальной.
Для предупреждения возникновения и уменьшения проявлений послеоперационных осложнений используют различные схемы и методы фармакотерапии. С целью снижения риска развития синдрома Ирвина- Гасса является стандартом применение комбинации местного лечения нестероидными противовоспалительными
Особое внимание уделяется пациентам с катарактой при наличии в анамнезе диабета, увеита, псевдоэксфолиативного синдрома, хронических инфекционных заболеваний, эпиретинального фиброза, возрастной макулярной дегенерации. Данные категории больных относятся к группе высоко риска по развитию послеоперационных осложнений [52]. Тактика лечения таких пациентов определяется индивидуально в зависимости от выраженности проявлений сопутствующий заболеваний, клинических симптомов и с учетом данных анамнеза [3].
Однако КМО возникает даже на фоне противовоспалительной терапии в неосложненных случаях факоэмульсификации. У таких больных возможно наличие зависимости развития послеоперационного КМО с инволюционной патологией макулы [54]. По данным последних исследований инволюционная патология макулы, в частности эпиретинальный фиброз и возрастная макулярная дистрофия, рассматривается как прямой фактор риска развития КМО после факоэмульсификации [11, 13]. Особое внимание у пациентов, относящихся к данной группе риска, уделяется фармакопрофилактике, направленной на предотвращение развития КМО и более тяжелого его течения. Периоперационная профилактика, дооперационная и послеоперационная медикаментозная терапия являются важной и неотъемлемой частью лечения пациентов.
Фармакологическое сопровождение необходимо при любом виде операции вне зависимости от того, является ли катаракта осложненной, имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, имеются ли в анамнезе хронические инфекции. В вопросах фармакологического обеспечения хирургии катаракты существует ряд общепризнанных положений [52]:
• Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).
• Послеоперационная терапия основывается на сочетанном
использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств).
Снижение числа послеоперационных осложнений и их эффективная профилактика является актуальной проблемой на сегодняшний день. Рациональное использование фармакологического сопровождения хирургии катаракты позволяет достоверно снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить их клинические проявления. Именно поэтому современные исследования большинства авторов направлены на поиск наиболее эффективных фармакологических препаратов и разработку схем их рационального применения.
Цели и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность применения стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения кистозного макулярного отека после факоэмульсификации.
Задачами настоящей работы являются:
1. Исследовать эффективность применения глазных капель, содержащих 0,9%-й раствор нестероидного противовоспалительного препарата бромфенака в профилактике КМО у пациентов после факоэмульсификации.
2. Изучить возможную зависимость развития КМО у пациентов после факоэмульсификации от инволюционной патологии макулы.
3. Оценить результаты лечения послеоперационного КМО с помощью периокулярных инъекций стероидного противовоспалительного препарата триамцинолона и инстилляции стероидных и нестероидных глазных капе
К поздним послеоперационным осложнениям относится кистозный макулярный отек (КМО) или синдром Ирвина-Гасса. Несмотря на микроинвазивность современной факоэмульсификации возрастной катаракты, частота послеоперационного макулярного отека при ее выполнении достигает 4,0% случаев [26]. Известно, что длительное существование макулярного отека приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций вплоть до полной их утраты. [44]. Именно поэтому, несмотря на небольшую частоту возникновения КМО, данное осложнение является достаточно серьезным и требует своевременной диагностики и эффективного лечения. Учитывая большие объемы выполнения факоэмульсификации в современной клинике, проблема профилактики и лечения макулярного отека является крайне актуальной.
Для предупреждения возникновения и уменьшения проявлений послеоперационных осложнений используют различные схемы и методы фармакотерапии. С целью снижения риска развития синдрома Ирвина- Гасса является стандартом применение комбинации местного лечения нестероидными противовоспалительными
Особое внимание уделяется пациентам с катарактой при наличии в анамнезе диабета, увеита, псевдоэксфолиативного синдрома, хронических инфекционных заболеваний, эпиретинального фиброза, возрастной макулярной дегенерации. Данные категории больных относятся к группе высоко риска по развитию послеоперационных осложнений [52]. Тактика лечения таких пациентов определяется индивидуально в зависимости от выраженности проявлений сопутствующий заболеваний, клинических симптомов и с учетом данных анамнеза [3].
Однако КМО возникает даже на фоне противовоспалительной терапии в неосложненных случаях факоэмульсификации. У таких больных возможно наличие зависимости развития послеоперационного КМО с инволюционной патологией макулы [54]. По данным последних исследований инволюционная патология макулы, в частности эпиретинальный фиброз и возрастная макулярная дистрофия, рассматривается как прямой фактор риска развития КМО после факоэмульсификации [11, 13]. Особое внимание у пациентов, относящихся к данной группе риска, уделяется фармакопрофилактике, направленной на предотвращение развития КМО и более тяжелого его течения. Периоперационная профилактика, дооперационная и послеоперационная медикаментозная терапия являются важной и неотъемлемой частью лечения пациентов.
Фармакологическое сопровождение необходимо при любом виде операции вне зависимости от того, является ли катаракта осложненной, имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, имеются ли в анамнезе хронические инфекции. В вопросах фармакологического обеспечения хирургии катаракты существует ряд общепризнанных положений [52]:
• Предоперационная фармакотерапия включает комплекс средств, предназначенных для расширения зрачка, обеспечения анестезии, профилактики и подавления воспалительной реакции (антисептики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты).
• Послеоперационная терапия основывается на сочетанном
использовании антибактериальных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств).
Снижение числа послеоперационных осложнений и их эффективная профилактика является актуальной проблемой на сегодняшний день. Рациональное использование фармакологического сопровождения хирургии катаракты позволяет достоверно снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить их клинические проявления. Именно поэтому современные исследования большинства авторов направлены на поиск наиболее эффективных фармакологических препаратов и разработку схем их рационального применения.
Цели и задачи исследования.
Цель исследования: оценить эффективность применения стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения кистозного макулярного отека после факоэмульсификации.
Задачами настоящей работы являются:
1. Исследовать эффективность применения глазных капель, содержащих 0,9%-й раствор нестероидного противовоспалительного препарата бромфенака в профилактике КМО у пациентов после факоэмульсификации.
2. Изучить возможную зависимость развития КМО у пациентов после факоэмульсификации от инволюционной патологии макулы.
3. Оценить результаты лечения послеоперационного КМО с помощью периокулярных инъекций стероидного противовоспалительного препарата триамцинолона и инстилляции стероидных и нестероидных глазных капе
Синдром Ирвина-Гасса - кистовидный макулярный отек является одним из поздних осложнений факоэмульсификации. Длительное существование макулярного отека приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций вплоть до полной их утраты. Именно поэтому актуальной проблемой в офтальмологии является рациональная и эффективная профилактика и своевременное лечение кистовидного макулярного отека. Общепризнанной схемой лечения, доказавшей свою эффективность, является комбинация нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов.
Нами было проведено исследование, результаты которого свидетельствуют об эффективности применения вышеуказанной схемы лечения в профилактике и лечении осложнений после факоэмульсификации. Комбинация данных препаратов способствует уменьшению количества случаев КМО и тяжести их течения. Об этом также свидетельствует отсутствие необходимости проведения у больных 2¬й группы способов лечения, применяющихся при резистентных формах КМО: пульс-терапии большими дозами кортикостероидов, интравитреальных инъекций и хирургии отслойки сетчатки. Препарат «Броксинак» переносился больными хорошо, аллергических реакций выявлено не было. Еще одним положительным моментом оказалось удобство его применения в виде закапывания 1 раз в день на протяжении всего периода лечения.
Наличие инволюционной патологии макулярной области сетчатки может привести к возникновению или прогрессированию КМО у пациентов после факоэмульсификации. Именно поэтому большое количество исследований направлено на выявление факторов риска и поиск наиболее эффективной схемы фармакопрофилактики у данной группы пациентов. Многие авторы в результатах своих исследований описывают инволюционную патологию макулы как прямой фактор риска развития и более тяжелого течения КМО в позднем послеоперационном периоде. Результаты нашего исследования совпадают с научными данными, опубликованными другими авторами. Поскольку, несмотря на различие в схемах периоперационной фармакотерапии, количество осложнений в сравниваемых подгруппах 1А и 2А изменилось незначительно, можно сделать вывод о том, что наличие инволюционной патологии макулы в анамнезе у пациентов является прямым фактором риска в возникновении КМО после операции. Профилактическая терапия НПВС у таких пациентов менее эффективна.
Напротив, в подгруппах пациентов с диагностированным КМО без инволюционной патологии макулы распределение больных сильно отличалось от такового в подгруппах с сопутствующей патологией макулы. Количество КМО у таких пациентов снизилось более чем в 2 раза после проведения фармакопрофилактики глазными каплями «Броксинак», данные изменения оказались статистически значимыми. Таким образом, было выявлено существенное снижение количества случаев КМО у пациентов без инволюционной патологии макулы в анамнезе.
Результаты нашего исследования также доказали эффективность применения стероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с инстилляциями глазных капель раствора бромфенака в лечении КМО после факоэмульсификации. Данная комбинация препаратов способствует более быстрому регрессу КМО у всех пациентов, вне зависимости от наличия инволюционной патологии макулы. Положительный эффект периокулярных инъекций триамцинолона на фоне лечения противовоспалительными глазными каплями был отмечен в 8 из 9 случаев уже через месяц после первой инъекции.
Нами было проведено исследование, результаты которого свидетельствуют об эффективности применения вышеуказанной схемы лечения в профилактике и лечении осложнений после факоэмульсификации. Комбинация данных препаратов способствует уменьшению количества случаев КМО и тяжести их течения. Об этом также свидетельствует отсутствие необходимости проведения у больных 2¬й группы способов лечения, применяющихся при резистентных формах КМО: пульс-терапии большими дозами кортикостероидов, интравитреальных инъекций и хирургии отслойки сетчатки. Препарат «Броксинак» переносился больными хорошо, аллергических реакций выявлено не было. Еще одним положительным моментом оказалось удобство его применения в виде закапывания 1 раз в день на протяжении всего периода лечения.
Наличие инволюционной патологии макулярной области сетчатки может привести к возникновению или прогрессированию КМО у пациентов после факоэмульсификации. Именно поэтому большое количество исследований направлено на выявление факторов риска и поиск наиболее эффективной схемы фармакопрофилактики у данной группы пациентов. Многие авторы в результатах своих исследований описывают инволюционную патологию макулы как прямой фактор риска развития и более тяжелого течения КМО в позднем послеоперационном периоде. Результаты нашего исследования совпадают с научными данными, опубликованными другими авторами. Поскольку, несмотря на различие в схемах периоперационной фармакотерапии, количество осложнений в сравниваемых подгруппах 1А и 2А изменилось незначительно, можно сделать вывод о том, что наличие инволюционной патологии макулы в анамнезе у пациентов является прямым фактором риска в возникновении КМО после операции. Профилактическая терапия НПВС у таких пациентов менее эффективна.
Напротив, в подгруппах пациентов с диагностированным КМО без инволюционной патологии макулы распределение больных сильно отличалось от такового в подгруппах с сопутствующей патологией макулы. Количество КМО у таких пациентов снизилось более чем в 2 раза после проведения фармакопрофилактики глазными каплями «Броксинак», данные изменения оказались статистически значимыми. Таким образом, было выявлено существенное снижение количества случаев КМО у пациентов без инволюционной патологии макулы в анамнезе.
Результаты нашего исследования также доказали эффективность применения стероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с инстилляциями глазных капель раствора бромфенака в лечении КМО после факоэмульсификации. Данная комбинация препаратов способствует более быстрому регрессу КМО у всех пациентов, вне зависимости от наличия инволюционной патологии макулы. Положительный эффект периокулярных инъекций триамцинолона на фоне лечения противовоспалительными глазными каплями был отмечен в 8 из 9 случаев уже через месяц после первой инъекции.