Список условных сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Этиология и патогенез 7
1.2. Диагностика 9
1.2.1. УЗИ и ТАБ 9
1.2.2. Лабораторные методы 10
1.2.3. Стадирование 12
1.3. Морфология 13
1.4. Клинические проявления 14
1.5. Хирургическое лечение 15
1.5.1. Тиреоидэктомия 15
1.5.2. Лимфодиссекция 16
1.6. Лучевые методы 19
1.7. Системное лечение 20
1.7.1. Химиотерапия 20
1.7.2. Таргетная терапия 21
1.8. Послеоперационное ведение 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
Глава 3. Результаты и их обсуждение 28
Заключение 38
Выводы 40
Список литературы 41
Приложение 51
Медуллярная карцинома (МК) - злокачественная опухоль, развивающаяся из С-клеток щитовидной железы (ЩЖ). Впервые данный вид опухоли описан в 1951 году в работе R.Horn как солидный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, отличающийся от других видов недифференцированного рака ЩЖ относительно благоприятным прогнозом. [24] В самостоятельный гистологический тип этот рак был выделен спустя восемь лет, когда J. Hazard вместе с соавторами описал его основные отличительные черты от анапластического рака, обозначив наличие амилоида в качестве патогномоничного признака. Ими же впервые был предложен термин «медуллярный рак щитовидной железы». [23]
Большинство случаев МК составляет спорадическая форма (СМК) - до 75%, оставшиеся приходятся на семейную форму, связанную с наследованием аутосомно-доминантной мутации RET-протоонкогена. [60] Хотя доля МК в структуре заболеваемости раком щитовидной железы составляет всего 5-7%, данная опухоль характеризуется худшим прогнозом, нежели дифференцированные карциномы из фолликулярного эпителия - с ней связывают до 13% всей смертности от рака ЩЖ. [29] По более новым данным SEER на 2013 год, МК составляет 1-2% среди раков ЩЖ в США, что заметно ниже, чем обычно упоминаемая в литературе распространенность (3%-5%), что может быть во многом связано с увеличением выявляемости папиллярной карциномы ЩЖ за последние годы. [37] Еще более низкие цифры приводят южнокорейские исследователи: МК по их данным составляет только 0,6% среди всех раков ЩЖ. В абсолютных цифрах, за период с 1997 по 2011 год заболеваемость МК незначительно, но стабильно возрастает, что на фоне драматического прироста выявляемости других видов рака ЩЖ привело к снижению вклада МК в тиреоидную патологию. [57]
Классически описываемый как крайне неблагоприятный ввиду способности опухоли к раннему метастазированию, [23] прогноз для пациентов с МК значительно изменился в связи с совершенствованием методов диагностики и выявлением заболевания на более ранних стадиях. Так, 5-летняя выживаемость на 2012 год составляла 89% для всех пациентов, 91% для пациентов с локорегиональным распространением заболевания и 51% для пациентов с отдаленными метастазами. [59] Сейчас течение большинства случаев МК описывают как индолентное, при этом опухоль мало чувствительна к системной терапии, что указывает на необходимость оценки показателей 10-летней выживаемости среди пациентов с остаточной болезнью - она заметно меньше и составляет около 65%. [15] Хирургическое лечение остается единственным методом, способным обеспечить полное излечение. Ввиду частого поражения регионарных лимфоузлов встает вопрос о проведении профилактической боковой лимфодиссекции, сопряженной с дополнительными хирургическими рисками. В то же время, имеются основания полагать, что существует группа пациентов низкого риска, для которых объем операции может быть уменьшен. В связи с этим крайне важной представляется задача стратификации пациентов по группам риска и избрание оптимальной хирургической тактики, что требует тщательного изучения предикторов неблагоприятного прогноза.
Цель работы - оптимизация тактики ведения пациентов со спорадической медуллярной карциномой на основании уточненных прогностических факторов.
Задачи:
1. Оценить отдаленные результаты лечения, распределить пациентов с СМК по группам риска в соответствии с существующими прогностическими моделями;
2. Определить значимость отдельных клинико-морфологических факторов в прогнозировании течения СМК;
3. Сформулировать показания к изменению объема операции с учетом выявленных факторов риска.
Практическая значимость работы
Оценка значимости прогностических факторов в определении риска у пациентов с СМК позволит оптимизировать лечебно-диагностические алгоритмы и внедрить их в клиническую практику.
Были исследованы отдаленные результаты лечения 115 пациентов с МК. Из них 100 случаев были отнесены к спорадической форме МК. Показано, что СМК обладает в целом благоприятным прогнозом, что в большой степени обусловлено ранним выявлением (77 из 100 пациентов имели первичный узел < 2 см) и еще раз указывает на необходимость проведения скрининга на кальцитонин у пациентов с узловым зобом.
Доля пациентов с наличием к моменту операции отдаленных метастазов составила 4%, что согласуется с литературными данными. [61] В то же время, в меньшем числе случаев было выявлено поражение регионарных лимфоузлов по сравнению с исследованиями других авторов. [40] [46] Кроме того, исключительно редко (1 пациент из 100) встречались метастазы в боковые лимфоузлы при отсутствии поражения центральных.
Была исследована связь клинических и морфологических данных с риском прогрессирования и степенью распространения опухоли. Среди основных факторов неблагоприятного прогноза наибольшее значение имеет наличие регионарных метастазов. Из предоперационных клинических данных фактором неблагоприятного прогноза является наличие отдаленных метастазов, но по причине того, что они обнаруживаются лишь у небольшого количества пациентов , значение приобретают также размер первичного опухолевого узла и повышенный уровень биохимических маркеров (в большей степени РЭА, чем кальцитонин). Высокий уровень кальцитонина (более 600 пг/мл) также оказался ассоциирован с повышенным риском метастазов в боковые лимфоузлы, что согласуется с данными литературы. [44]
При исследовании морфологических характеристик МК, обращает на себя внимание встречаемость мультифокального роста опухоли в случаях спорадической МК, хотя и значительно реже, чем при семейной форме. Такая возможность накладывает ограничение на минимальный достаточный объем операции. В этой связи важное значение приобретает прогностическая ценность расчетного параметра уровня кальцитонина к объему первичной опухоли.
Таким образом, на основании данных предоперационного обследования можно выявить пациентов, относящихся к группе высокого и низкого риска и модифицировать тактику их ведения. Однако стоит принимать во внимание малый срок наблюдения пациентов (медиана наблюдения - 42 месяца (12; 83)), что накладывает ограничения на
сделанные выводы касательно прогноза заболевания, особенно в группе пациентов с персистенцией МК без признаков ее прогрессирования. В связи с этим, долговременная выживаемость и прогноз у пациентов с СМК требуют дальнейшего изучения.
