Помощь студентам в учебе
Современные методы лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области
|
Введение 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7
1.1. Общая характеристика сочетанной травмы
1.2. Концепция травматической болезни 9
1.3. Объективная оценка тяжести травм.... 11
1.4. Тактика ЗМХЛ (“Damage control”) 15
1.5. Общие принципы оказания хирургической помощи пациентам с
повреждениями челюстно-лицевой области 17
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 24
Заключение 38
ВЫВОДЫ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7
1.1. Общая характеристика сочетанной травмы
1.2. Концепция травматической болезни 9
1.3. Объективная оценка тяжести травм.... 11
1.4. Тактика ЗМХЛ (“Damage control”) 15
1.5. Общие принципы оказания хирургической помощи пациентам с
повреждениями челюстно-лицевой области 17
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 24
Заключение 38
ВЫВОДЫ 43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями травмы являются одной из ведущих причин смертности в РФ [17,24,69].
Медико-социальная и экономическая значимость травматизма определяется его распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации, в результате чего происходит потеря трудового потенциала общества [11,32,64].
Однако следует отметить, что актуальность социальной значимости проблемы травматизма заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, теоретически является более разрешимой проблемой [44].
Сочетанная травма занимает особое место в структуре травм и у людей в возрасте до 40 лет является ведущей причиной смертности [1,7,29,69].
В настоящее время проблема тяжелой сочетанной травмы и политравмы является наиболее сложной проблемой хирургии и в методическом, и в практическом отношениях [8,24,43].
Вследствие функциональных и косметических особенностей, сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место [3].
За последнее десятилетие число повреждений лицевого отдела черепа увеличилось в 2,4 раза [4].
Независимо от столь пристального внимания исследователей к проблеме тяжелых травм, вопросы терминологии и классификации ТСТ на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенными. Различная интерпретация целого ряда терминов и понятий в хирургии повреждений, в том числе и самого понятия «политравма», тормозит разработку и принятие единых стандартов оказания медицинской помощи и лечения. Высокая летальность, достигающая при сочетанных травмах 50%, является доказательством нерешенности обозначенных проблем, которые указывают на неудовлетворительные результаты лечения пострадавших [37,62].
Ввиду отсутствия единой классификации затруднено формирование единого мнения о принципах диагностики и лечения сочетанных травм. Также отсутствует общее мнение об оптимальных сроках, объеме и последовательности проведения оперативного вмешательства. В публикациях и официальной статистике зачастую не имеют различий такие понятия, как “сочетанная” и “множественная” травма. В результате чего, показатели по данным видам травм в общей структуре травматизма оцениваются совместно, и по данным некоторых источников достигают 12-18% [2,21,33,37].
В настоящее время не существует единого мнения относительно оптимальных сроков и методов оказания специализированной помощи в случаях сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области. Отсутствуют четкие представления о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение и исходы повреждений челюстно-лицевой области. Соответственно, остается открытым вопрос о влиянии повреждений лица, челюстей, органов полости рта на клиническое течение, исход и лечение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма [2,21].
Цель исследования:
Определение оптимальной тактики лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с применением объективной оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику и характеристику сочетанных повреждений челюстно-лицевой области у взрослого населения.
2. Проанализировать тактику лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с использованием объективной оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.
3. Определить зависимость ближайших исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области от общей тяжести повреждений и состояния пострадавших.
Медико-социальная и экономическая значимость травматизма определяется его распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации, в результате чего происходит потеря трудового потенциала общества [11,32,64].
Однако следует отметить, что актуальность социальной значимости проблемы травматизма заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, теоретически является более разрешимой проблемой [44].
Сочетанная травма занимает особое место в структуре травм и у людей в возрасте до 40 лет является ведущей причиной смертности [1,7,29,69].
В настоящее время проблема тяжелой сочетанной травмы и политравмы является наиболее сложной проблемой хирургии и в методическом, и в практическом отношениях [8,24,43].
Вследствие функциональных и косметических особенностей, сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место [3].
За последнее десятилетие число повреждений лицевого отдела черепа увеличилось в 2,4 раза [4].
Независимо от столь пристального внимания исследователей к проблеме тяжелых травм, вопросы терминологии и классификации ТСТ на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенными. Различная интерпретация целого ряда терминов и понятий в хирургии повреждений, в том числе и самого понятия «политравма», тормозит разработку и принятие единых стандартов оказания медицинской помощи и лечения. Высокая летальность, достигающая при сочетанных травмах 50%, является доказательством нерешенности обозначенных проблем, которые указывают на неудовлетворительные результаты лечения пострадавших [37,62].
Ввиду отсутствия единой классификации затруднено формирование единого мнения о принципах диагностики и лечения сочетанных травм. Также отсутствует общее мнение об оптимальных сроках, объеме и последовательности проведения оперативного вмешательства. В публикациях и официальной статистике зачастую не имеют различий такие понятия, как “сочетанная” и “множественная” травма. В результате чего, показатели по данным видам травм в общей структуре травматизма оцениваются совместно, и по данным некоторых источников достигают 12-18% [2,21,33,37].
В настоящее время не существует единого мнения относительно оптимальных сроков и методов оказания специализированной помощи в случаях сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области. Отсутствуют четкие представления о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение и исходы повреждений челюстно-лицевой области. Соответственно, остается открытым вопрос о влиянии повреждений лица, челюстей, органов полости рта на клиническое течение, исход и лечение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма [2,21].
Цель исследования:
Определение оптимальной тактики лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с применением объективной оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику и характеристику сочетанных повреждений челюстно-лицевой области у взрослого населения.
2. Проанализировать тактику лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с использованием объективной оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.
3. Определить зависимость ближайших исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области от общей тяжести повреждений и состояния пострадавших.
Средний возраст пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО составил 36,8+-1,05 лет, при этом частота встречаемости сочетанной травмы у пациентов в возрасте до 40 лет составила 67,6%. Главной причиной тяжёлых сочетанных травм ЧЛО являлись дорожно-транспортные происшествия (70,3%), на втором месте - падения с высоты (18,9%), на третьем - побои и ранения (8,1%). Наиболее частым компонентом сочетанной травмы ЧЛО являлась голова - 62,2% случаев. На втором месте - грудь и конечности (по 10,8%). На третьем месте - таз (8,1%), на четвёртом - живот (5,4%). Частота повреждения позвоночника составила 2,7% случаев.
В структуре повреждений челюстно-лицевой области чаще всего наблюдались повреждения нижней челюсти - 35,1% случаев. На втором месте были переломы верхней челюсти - 27%, частота повреждений скуловой кости составила 16,2% случаев, стенок глазницы и костей носа - 13,5% и 8,1%, соответственно. При этом сочетание переломов костей наблюдалось в 40,5% случаев.
Средний балл тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) всего массива составил 3,58 ± 0,36 балла. При этом средний балл тяжести повреждений пациентов первой группы составил 0,74 ± 0,06 балла. Следует отметить, что у пострадавших данной группы в 88,9% случаев наблюдались повреждения средней степени тяжести, у 11,1% - повреждения легкой степени. Среднее значение тяжести повреждений второй группы - 2,64 ± 0,34 балла, при этом у всех пациентов наблюдались тяжёлые повреждения. Средний балл тяжести повреждений у пострадавших третьей группы составил 11,25 ± 0,63 балла, при этом у пострадавших данной группы в 83,3% случаев регистрировались тяжёлые повреждения и в 16,7% - крайне тяжёлые.
Тяжесть состояния пострадавших при поступлении оценивалась по шкале ВПХ-СП. Средний балл тяжести состояния при поступлении всего массива наблюдений составил 24,2 ± 0,95 балла. Средний балл тяжести состояния при поступлении пострадавших первой группы составил 15,4 ± 0,67 балла; второй группы - 24,2 ± 0,55 балла; третьей группы - 37,2 ± 2,5 балла. В удовлетворительном состоянии (до 12 баллов по шкале ВПХ-СП) поступил 1(2,7%) пациент. В состоянии средней степени тяжести (13-20 баллов по шкале ВПХ-СП) поступило 12 (32,4%) человек. В тяжелом состоянии (21-31 балл по шкале ВПХ-СП) - 18 (48,6%) пострадавших. В крайне тяжелом (31-45 баллов по шкале ВПХ-СП) - 5 (13,5%) человек и в критическом состоянии (46 и более баллов по шкале ВПХ-СП) - 1 (2,7%) пострадавший. При этом в группе с благоприятным прогнозом 1 (11,1%) пациент поступил в удовлетворительном состоянии, 8 (88,9%) человек - в состоянии средней степени тяжести. В группе с положительным прогнозом 4 (18,2%) человека также поступило в клинику в состоянии средней степени тяжести, а 18 (81,8%) - в тяжёлом состоянии. В группе с неблагоприятным прогнозом течения ТБ 5 (83,3%) пострадавших поступило в клинику в крайне тяжёлом состоянии, 1 (16,7%) - в критическом.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений пострадавших и прогнозом течения ТБ. Так, у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 баллов по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался благоприятный прогноз течения ТБ. У пострадавших с общей тяжестью повреждения 1,1-8,6 балов по шкале ВПХ-П (МТ) - положительный прогноз. У пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 балла по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался неблагоприятный прогноз течения ТБ.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и характером течения ТБ. Так, неосложненное течение ТБ наблюдалось у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-2,1 баллов. Осложненное - в интервале 3,4-12,1 баллов. Летальный исход наступил у пациента с общей тяжестью повреждений 13,9 баллов. При этом у пациентов первой группы (с благоприятным прогнозом) в 100% случаев наблюдалось неосложненное течение ТБ. У пациентов второй группы (с положительным прогнозом) в 72,7% случаев также наблюдалось неосложненное течение, в 27,3% случаев - осложненное течение ТБ. В третьей группе (с неблагоприятным прогнозом) в 83,3% наблюдалось осложненное течение, в 16,7% - летальный исход (p<0.05).
Установлена достоверная взаимосвязь между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и длительностью стационарного лечения (p<0.05). Средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4¬0,9 балла по шкале ВПХ-П (лёгкие повреждения и повреждения средней степени тяжести) и тяжестью состояния при поступлении в интервале 12-19 балла по шкале ВПХ-СП (удовлетворительное состояние и состояние средней степени тяжести), составил 6 ± 0,67 суток. Пациенты второй группы, общая тяжесть повреждений которых находилась в интервале 1,1-8,6 баллов по шкале ВПХ-П (тяжелые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 19-31 балл по шкале ВПХ-СП (тяжелое состояние и состояние средней степени тяжести), находились на лечении в среднем 13 ± 0,55 суток. У пострадавших из группы с неблагоприятным прогнозом с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 баллов по шкале ВПХ-П (тяжёлые и крайне тяжёлые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 32-47 баллов по шкале ВПХ-СП (крайне тяжёлое и критическое состояние) средний срок стационарного лечения составил 28 ± 2,83 суток.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью состояния пострадавших. Так, в группе с благоприятным прогнозом течения ТБ, пострадавшие поступали в лечебное учреждение в удовлетворительном и состоянии средней степени тяжести. Состояние компенсации пациентов данной группы позволяло применять весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от локализации повреждений. Частота применения накостного остеосинтеза в данной группе пациентов составила 55,6%, внеочаговые способы фиксации - 33,3%, сочетание способов - 11,1%. Пациенты группы с положительным прогнозом поступали в лечебное учреждение в состоянии средней степени тяжести и в тяжёлом состоянии. Состояние субкомпенсации также позволяло применять все виды хирургических вмешательств. Однако частота применения малотравматичных внеочаговых способов фиксации возросла до 54,5%. Частота применения накостного остеосинтеза уменьшилась до 31,8%. Сочетание способов составило 13,6%. Пациенты группы с неблагоприятным прогнозом поступали в лечебное учреждение в крайне тяжёлом и критическом состоянии. В данной группе пациентов остеосинтез выполняется по жизненным показаниям. Учитывая состояние декомпенсации пострадавших, методом выбора являлись малотравматичные внеочаговые способы фиксации.
Таким образом, частота развития осложнений, летальность, прогноз и характер течения ТБ зависят от общей тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Оказание помощи пациентам с сочетанной травмой челюстно-лицевой области должно проводиться с соблюдением основных принципов комплексной диагностики и лечения с использованием объективной оценки тяжести травм. Наиболее перспективным направлением улучшения исходов лечения является внедрение в систему лечения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью повреждений и тяжестью состояния пострадавших на всех этапах лечения.
В структуре повреждений челюстно-лицевой области чаще всего наблюдались повреждения нижней челюсти - 35,1% случаев. На втором месте были переломы верхней челюсти - 27%, частота повреждений скуловой кости составила 16,2% случаев, стенок глазницы и костей носа - 13,5% и 8,1%, соответственно. При этом сочетание переломов костей наблюдалось в 40,5% случаев.
Средний балл тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) всего массива составил 3,58 ± 0,36 балла. При этом средний балл тяжести повреждений пациентов первой группы составил 0,74 ± 0,06 балла. Следует отметить, что у пострадавших данной группы в 88,9% случаев наблюдались повреждения средней степени тяжести, у 11,1% - повреждения легкой степени. Среднее значение тяжести повреждений второй группы - 2,64 ± 0,34 балла, при этом у всех пациентов наблюдались тяжёлые повреждения. Средний балл тяжести повреждений у пострадавших третьей группы составил 11,25 ± 0,63 балла, при этом у пострадавших данной группы в 83,3% случаев регистрировались тяжёлые повреждения и в 16,7% - крайне тяжёлые.
Тяжесть состояния пострадавших при поступлении оценивалась по шкале ВПХ-СП. Средний балл тяжести состояния при поступлении всего массива наблюдений составил 24,2 ± 0,95 балла. Средний балл тяжести состояния при поступлении пострадавших первой группы составил 15,4 ± 0,67 балла; второй группы - 24,2 ± 0,55 балла; третьей группы - 37,2 ± 2,5 балла. В удовлетворительном состоянии (до 12 баллов по шкале ВПХ-СП) поступил 1(2,7%) пациент. В состоянии средней степени тяжести (13-20 баллов по шкале ВПХ-СП) поступило 12 (32,4%) человек. В тяжелом состоянии (21-31 балл по шкале ВПХ-СП) - 18 (48,6%) пострадавших. В крайне тяжелом (31-45 баллов по шкале ВПХ-СП) - 5 (13,5%) человек и в критическом состоянии (46 и более баллов по шкале ВПХ-СП) - 1 (2,7%) пострадавший. При этом в группе с благоприятным прогнозом 1 (11,1%) пациент поступил в удовлетворительном состоянии, 8 (88,9%) человек - в состоянии средней степени тяжести. В группе с положительным прогнозом 4 (18,2%) человека также поступило в клинику в состоянии средней степени тяжести, а 18 (81,8%) - в тяжёлом состоянии. В группе с неблагоприятным прогнозом течения ТБ 5 (83,3%) пострадавших поступило в клинику в крайне тяжёлом состоянии, 1 (16,7%) - в критическом.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений пострадавших и прогнозом течения ТБ. Так, у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 баллов по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался благоприятный прогноз течения ТБ. У пострадавших с общей тяжестью повреждения 1,1-8,6 балов по шкале ВПХ-П (МТ) - положительный прогноз. У пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 балла по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался неблагоприятный прогноз течения ТБ.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и характером течения ТБ. Так, неосложненное течение ТБ наблюдалось у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-2,1 баллов. Осложненное - в интервале 3,4-12,1 баллов. Летальный исход наступил у пациента с общей тяжестью повреждений 13,9 баллов. При этом у пациентов первой группы (с благоприятным прогнозом) в 100% случаев наблюдалось неосложненное течение ТБ. У пациентов второй группы (с положительным прогнозом) в 72,7% случаев также наблюдалось неосложненное течение, в 27,3% случаев - осложненное течение ТБ. В третьей группе (с неблагоприятным прогнозом) в 83,3% наблюдалось осложненное течение, в 16,7% - летальный исход (p<0.05).
Установлена достоверная взаимосвязь между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и длительностью стационарного лечения (p<0.05). Средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4¬0,9 балла по шкале ВПХ-П (лёгкие повреждения и повреждения средней степени тяжести) и тяжестью состояния при поступлении в интервале 12-19 балла по шкале ВПХ-СП (удовлетворительное состояние и состояние средней степени тяжести), составил 6 ± 0,67 суток. Пациенты второй группы, общая тяжесть повреждений которых находилась в интервале 1,1-8,6 баллов по шкале ВПХ-П (тяжелые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 19-31 балл по шкале ВПХ-СП (тяжелое состояние и состояние средней степени тяжести), находились на лечении в среднем 13 ± 0,55 суток. У пострадавших из группы с неблагоприятным прогнозом с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 баллов по шкале ВПХ-П (тяжёлые и крайне тяжёлые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 32-47 баллов по шкале ВПХ-СП (крайне тяжёлое и критическое состояние) средний срок стационарного лечения составил 28 ± 2,83 суток.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью состояния пострадавших. Так, в группе с благоприятным прогнозом течения ТБ, пострадавшие поступали в лечебное учреждение в удовлетворительном и состоянии средней степени тяжести. Состояние компенсации пациентов данной группы позволяло применять весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от локализации повреждений. Частота применения накостного остеосинтеза в данной группе пациентов составила 55,6%, внеочаговые способы фиксации - 33,3%, сочетание способов - 11,1%. Пациенты группы с положительным прогнозом поступали в лечебное учреждение в состоянии средней степени тяжести и в тяжёлом состоянии. Состояние субкомпенсации также позволяло применять все виды хирургических вмешательств. Однако частота применения малотравматичных внеочаговых способов фиксации возросла до 54,5%. Частота применения накостного остеосинтеза уменьшилась до 31,8%. Сочетание способов составило 13,6%. Пациенты группы с неблагоприятным прогнозом поступали в лечебное учреждение в крайне тяжёлом и критическом состоянии. В данной группе пациентов остеосинтез выполняется по жизненным показаниям. Учитывая состояние декомпенсации пострадавших, методом выбора являлись малотравматичные внеочаговые способы фиксации.
Таким образом, частота развития осложнений, летальность, прогноз и характер течения ТБ зависят от общей тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Оказание помощи пациентам с сочетанной травмой челюстно-лицевой области должно проводиться с соблюдением основных принципов комплексной диагностики и лечения с использованием объективной оценки тяжести травм. Наиболее перспективным направлением улучшения исходов лечения является внедрение в систему лечения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью повреждений и тяжестью состояния пострадавших на всех этапах лечения.