Здоровье населения и здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его социально-экономической деятельности.
Охрана здоровья представляет собой особую сферу социальной политики государства по обеспечению граждан медицинской помощью и профилактике заболеваний. Эффективность проводимых в этом направлении мероприятий становится существенным фактором, стабилизирующим социально-политическую обстановку в обществе и обеспечивающим национальную безопасность.
Состояние здоровья нации зависит от множества групп факторов - это условия жизни, условия труда, экологическая обстановка и другие. Среди факторов, влияющих на состояние здоровья, особое место принадлежит здравоохранению. Данная отрасль призвана обеспечить сохранение и улучшение общественного здоровья путем оказания высококвалифицированной лечебно - профилактической помощи. Возможность выполнения задач, возложенных на здравоохранение, в значительной степени определяется выбранной моделью функционирования отрасли, поскольку именно она оказывает влияние на величину средств, направляемых на охрану здоровья, на степень эффективности их использования, и, соответственно, на возможность удовлетворения потребностей населения в медицинском обслуживании.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения для нормального обеспечения воспроизводства рабочей силы на цели здравоохранения в современных условиях необходимо выделять не менее 6% валового внутреннего продукта. Минимальная величина средств, направляемых в отрасль, должна определяться условиями простого воспроизводства. Таким образом, размер финансовых ресурсов, поступающих в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора производственного процесса. Расходы на здравоохранение за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов
Российской Федерации и бюджетов государственных внебюджетных фондов за период с 1995 года по 2015 год выросли на 2414 млрд. руб., или в 60 раз. При этом удельный вес расходов на здравоохранение в общем объеме расходов консолидированного бюджета Российской Федерации за данный период составил от 8,4% до 9,8%, или от 2,9% до 3,7% от ВВП. В то же время, например, в США доля расходов на здравоохранение в процентах от ВВП составляет 17,6%, Германии - 11,7%, Канаде - 11,4%, Испании - 9,6%, Италии - 9,4%.
По определению Всемирной организации здравоохранения под системой здравоохранения понимается совокупность различных организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий в интересах здоровья граждан.
Сегодня в российском здравоохранении представлены все основные формы собственности. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» система здравоохранения Российской Федерации подразделяется в зависимости от форм собственности на государственную, муниципальную и частную.
В Российской Федерации основным звеном системы здравоохранения являются лечебно-профилактические учреждения, в которых оказываются различные виды медицинской помощи. Медицинская помощь предоставляется в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.
Анализ количества лечебно-профилактических учреждений
здравоохранения в Российской Федерации в 2010-2015 годах показывает, что общее число больничных учреждений неуклонно снижается, в 2015 году количество больничных учреждений уменьшилось на 2,2% по сравнению с 2010 годом. Одной из основных причин тенденции снижения количества больничных учреждений является их реорганизация в целях реализации единой го-сударственной политики в области здравоохранения, оптимизации сети учрежде-ний здравоохранения и осуществления оперативного руководства ими. При этом за период 2010-2015 годы наблюдается рост амбулаторно-поликлинических учреждений на 805 единиц, что объясняется проводимой работой по обеспечению приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи.
Основной целью государственной политики в области здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. В связи с этим главным для государства в сфере здравоохранения является обеспечение его достаточными ресурсами. Законодательно определены следующие источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья: средства федерального бюджета, средства бюджетов субъектов Российской Федерации, средства местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций, средства граждан, добровольные пожертвования и иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.
Сфера предоставления медицинских услуг населению в нашей стране долгое время находилась в государственной собственности, все имущество и основные фонды учреждений здравоохранения принадлежали государству. Введение обязательного медицинского страхования стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России. Обязательное медицинское страхование - это часть государственного социального страхования, призванная обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственное помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи - получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий.
К настоящему времени в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Государственное финансирование медицинской помощи на территории Российской Федерации оказывается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) и средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.
Сущность бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения заключается в двойном источнике финансирования медицинской помощи:
- финансирование законодательно установленных определенных видов помощи в соответствии с расходными обязательствами различных уровней власти за счет средств бюджетов соответствующего уровня (как федерального, так и бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных бюджетов);
- финансирование медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.
С 2007 года бюджетной политикой Российской Федерации были установлены целевые направления развития здравоохранения: отработка
эффективных механизмов финансирования медицинской помощи с ориентацией на конечный результат и поэтапный переход учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования здравоохранения преимущественно через систему обязательного медицинского страхования началось в рамках реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (в 2007 - 2008 годах) в 12 субъектах Российской Федерации.
Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения означает, что основная часть средств направляется из системы обязательного медицинского страхования, при этом оплата медицинской помощи осуществляется по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг. Средства бюджетов субъектов передаются в бюджет территориальных фондов ОМС в виде трансфертов на реализацию преимущественно одноканального финансирования. Цель перехода на одноканальное финансирование - повысить эффективность использования средств в здравоохранении.
Анализ расходов на здравоохранение в разрезе источников показал, что за период с 1995 года по 2015 год в структуре расходов консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение наблюдается превышение доли расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации над долей расходов бюджетов ФОМС. Однако при этом можно заметить ежегодное снижение доли расходов бюджетов (от 100% до 57,6%) и повышение доли средств обязательного медицинского страхования (от 0 до 42,3%), что объясняется переводом финансирования здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Основной тенденцией по расходам на здравоохранение является увеличение государственных расходов на здравоохранение за счет консолидированных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации с одновременным усилением акцента на системе обязательного медицинского страхования.
Сохраняя бюджетное финансирование как важный источник обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, система здравоохранения в то же время получает внебюджетное финансирование за счет добровольного медицинского страхования, оказания платных услуг, ведения иной коммерческой деятельности. Объемы платных медицинских услуг населению в 2015 году составили 383,9 млрд. руб. (5,6% от общего объема платных услуг населению), что превышает уровень 2000 года на 356,4 млрд. руб., или в 14 раз. Ежегодное увеличение объемов платных медицинских услуг в абсолютной сумме и в процентах от общего объема платных услуг говорит о все большем привлечении платной медицинской помощи в сферу здравоохранения с целью расширения возможностей для удовлетворения потребностей людей в медицинской помощи. При этом следует заметить, что привлечение дополнительных источников финансирования отрасли в виде личных средств граждан, добровольного медицинского страхования предполагает не замену, а дополнение общественных гарантий по медицинскому обслуживанию граждан.
По мнению Всемирной организации здравоохранения, тремя наиболее важными сферами финансирования здравоохранения являются:
- привлечение достаточных средств в систему здравоохранения;
- устранение финансовых барьеров для облегчения доступа к медицинским услугам и уменьшение финансовых рисков, связанных с заболеванием;
- лучшее использование имеющихся ресурсов.
Ни одна страна, какой бы богатой она не была, не в состоянии обеспечить доступ всем к любой технологии или медицинскому вмешательству, способному улучшить здоровье и продлить жизнь. Чтобы достичь всеобщего охвата медико-санитарными услугами, нужна такая финансовая система, которая дает использовать все типы медико-санитарных услуг без угрозы испытать финансовые трудности.
По мнению Всемирной организации здравоохранения, существует, как минимум, два пути мобилизации дополнительных средств в систему здравоохранения: первый - повысить приоритетность расходов на
здравоохранение в текущей структуре расходов бюджетов, второй - повысить эффективность сбора налогов и страховых взносов или привлечь средства за счет дополнительного налогообложения вредных с точки зрения здоровья табака и алкоголя.
Другая проблема на пути достижения всеобщего охвата медико-санитарными услугами - это зависимость от прямых платежей в тот момент, когда человек нуждается в медицинской помощи. Это может быть оплата за счет личных средств дорогостоящих лекарственных препаратов, не входящих в
перечень лекарственных средств, предоставляемых населению бесплатно, или не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, плата за прием у врача, оплата дорогостоящих операций. Необходимость напрямую оплачивать медицинские услуги в тот момент, когда в них возникла необходимость (независимо от того, осуществляется оплата официально или неформально), мешает людям получать медицинские услуги тогда, когда в них нуждаются.
Третья проблема в сфере здравоохранения - это неэффективное использование имеющихся ресурсов здравоохранения. Для здравоохранения, как и везде, важно не только количество денег, но и эффективность их использования. По оценке Всемирной организации здравоохранения (по данным 2012 года), от 20% до 40% ресурсов, выделяемых на здравоохранение, являются необоснованными тратами. Сокращение этих потерь помогло бы системам здравоохранения предоставлять качественные услуги и улучшить здоровье населения.
Рассмотрение вопроса расходных обязательств субъектов Российской Федерации позволило выявить проблему финансового обеспечения оказания медицинской помощи пациентам с орфанными (редкими) заболеваниями. Лекарственное обеспечение орфанных больных в силу того, что является очень дорогостоящим (от 25 тыс. руб. до 32 млн. руб. в год на одного пациента), дестабилизирует систему финансирования здравоохранения в субъектах Российской Федерации. С начала вступления в силу законодательства о полномочиях субъектов в части обеспечения лекарственными препаратами пациентов с орфанными (редкими) заболеваниями в 2012 году на данные цели бюджетами субъектов были направлены средства в объеме 884,5 млн. руб., в 2013 году объем расходов на данные цели составил 2444,3 млн. руб., или с ростом более чем в 2,76 раза. При этом по данным специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации реальная потребность в финансировании значительно выше: в 2014 году она составляла 1908,1 млн. руб. (что больше фактических данных в 2,2 раза), в 2015 году - 4220,6 млн. руб., что больше фактических данных в 2,2 раза и 1,7 раза соответственно. Многие регионы 106
(Оренбургская, Самарская, Сахалинская, нижегородская, Новосибирская, Ростовская области и др.) не имеют достаточных финансовых средств для закупки лекарственных препаратов для больных с орфанными заболеваниями. В связи с этим такие больные, лишенные возможности получать адекватную лекарственную терапию, продолжают инвалидизировать и умирать.
Анализ расходов на здравоохранение за счет средств федерального бюджета показал, что удельный вес расходов федерального бюджета на здравоохранение в общей структуре расходов федерального бюджета в 2015 году по сравнению с 2009 годом увеличился и составил 4,3% (против 3,5% в 2009 году). На финансирование здравоохранение за счет средств федерального бюджета в 2015 году было направлено 495 млрд. руб., что больше 2009 года на 157,5 млрд. руб., или на 46,6%. Однако следует заметить, что расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2015 году уменьшились по сравнению с 2014 годом на 118,8 млрд. руб., или на 19,3%. Это объясняется передачей финансового обеспечения скорой, специализированной медицинской помощи на преимущественно одноканальное финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования, а также завершением реализации отдельных целевых программ - «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», «Повышение безопасности дорожного движения», «Дети России».
Анализ состояния региональной системы здравоохранения на примере Республики Татарстан показал, что на протяжении 2009-2015 годов наблюдался стабильный рост расходов на здравоохранение. Финансирование здравоохранения в Республике Татарстан осуществляется в рамках ежегодно принимаемых территориальных программ государственных гарантий. В Республике Татарстан наибольшая часть расходов на выполнение Программы государственных гарантий финансируется через систему обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. За период 2009-2015 годов удельный вес средств обязательного медицинского страхования в общей стоимости Программы государственных гарантий вырос от 82,9% до 84,3%, доля средств консолидированного бюджета Республики Татарстан при этом сократилась с 17,1% до 15,7 % от общей суммы расходов на выполнение программы. Такое положение является следствием реализации поэтапного перехода преимущественно на одноканальное финансирование. Республика Татарстан является одним из первых субъектов Российской Федерации, в котором реализуется преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения.
Анализ состава учреждений здравоохранения Республики Татарстан показал, что общее число учреждений здравоохранения по Республике Татарстан имеет тенденцию к снижению. В 2015 году снижение составило 19,7% в сравнении с 2009 годом, что объясняется принятием ряда программ по оптимизации учреждений здравоохранения в Республике Татарстан. Оптимизация структуры отрасли осуществляется путем объединения маломощных больниц и поликлиник и создания многопрофильных медицинских центров, реорганизации участковых больниц во врачебные амбулатории с организацией службы общей врачебной практики и дневных стационаров, перевода врачебных амбулаторий в статус фельдшерско-акушерских пунктов.
В результате оптимизации структуры здравоохранения число больничных учреждений сократилось с 87 единиц в 2009 году до 75 единиц в 2015 году, число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений - с 61 до 45, фельдшерско-акушерских пунктов - с 1800 до 1790, медицинских организаций особого типа - с 41 до 32.
Проведенный анализ расходов бюджета Республики Татарстан на бесплатное лекарственное обеспечение граждан при амбулаторном лечении показал, что в абсолютной сумме расходы бюджета Республики Татарстан данные цели в 2015 году выросли по сравнению с 2009 годом на 162,7 млн. руб., или на 43,6%. При этом удельный вес данных расходов в общем объеме расходов бюджета Республики Татарстан на здравоохранение в 2015 году по сравнению с 2009 годом снизился с 2,9% до 2,5%, то есть расходы на бесплатное лекарственное обеспечение растут не такими быстрыми темпами, как расходы бюджета Республики Татарстан на здравоохранение.
Проведенный анализ расходов бюджета Республики Татарстан на финансирование целевых программ показал, что в Республике Татарстан много внимания уделяется развитию здравоохранения, его модернизации, оснащению современным оборудованием. Однако в связи с этим возникает и проблема эффективного использования медицинского оборудования. В результате аудита эффективности использования медицинского оборудования, закупленного для учреждений здравоохранения в целях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», проведенного Счетной палатой Республики Татарстан, были определены риски, влияющие на эффективное использование медицинского оборудования: отсутствие данных о реальной потребности лечебных учреждений в медицинском оборудовании, отсутствие стратегии закупок и замены медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения, основанной на анализе реальной потребности, недостаточность финансовых средств на покупку расходных материалов для эксплуатации медицинского оборудования и его сервисного обслуживания.
Анализ расходов местных бюджетов Республики Татарстан на здравоохранение показал, что в общей структуре стоимости Программы государственных гарантий за период 2009-2015 годы расходы местных бюджетов составляли небольшой удельный вес в размере от 3% до 2,5%. Начиная с 2014 года наблюдается резкое снижение удельного веса расхода местных бюджетов до 0,03% в связи с передачей с 1 января 2012 года полномочий по организации медицинской помощи на уровень бюджета Республики Татарстан.
Одной из приоритетных задач экономической политики Российской Федерации на современном этапе развития является повышение эффективности использования бюджетных ресурсов любого уровня. Отличительным признаком современного здравоохранения во всем мире является постоянный рост медицинских расходов при ограниченности государственных ресурсов. Привлечение достаточного количества денег в здравоохранение является обязательным, но наличие средств само по себе не гарантирует достижения всеобщего охвата. Конечным требованием является обеспечение эффективного использования ресурсов.
Всемирной организацией здравоохранения выделены следующие основные проблемные зоны эффективного использования средств на здравоохранение:
а) лекарства - недостаточное использование лекарственных препаратов, на которые истек срок патентной защиты и установление цен на лекарства на уровне выше необходимого;
б) медицинские услуги - необоснованная госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре;
в) нецелевое использование средств, коррупция и мошенничество;
г) медицинские технологии - использование низкоэффективных дорогостоящих технологий;
д) неэффективное использования оборудования.
Представляется, что решение данных проблем, должно проводиться по следующим направлениям:
а) снижение излишних затрат на лекарства. Необходимо решить несколько задач регистрации цен на лекарственные препараты - на препараты для лечения орфанных (редких) заболеваний и препараты, не входящие в перечень жизненно - необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Во-первых, необходимо разработать и создать систему регистрации и установления цены на все лекарственные препараты (а не только на жизненно-необходимые и важнейшие лекарственные препараты), предполагаемые для закупки государственными (муниципальными) организациями здравоохранения, при этом цена должна регистрироваться для МНН (международных непатентованных наименований), а не для торгового наименования. Во-вторых, ограничить или запретить закупку лекарственных препаратов с незарегистрированной ценой для нужд государственных (муниципальных) организаций здравоохранения.
б) изменение способов оплаты стационарной медицинской помощи. Для этого необходимо применять более эффективный механизм оплаты медицинской помощи в условиях стационаров - за законченный случай, например, по методу оплаты случая лечения по группе однородных диагнозов, объединенных в диагностически связанные и клинические статистические группы (DRG/КСГ), которые объединяют различные заболевания в однородные по расходам группы с рассчитанной средней стоимостью лечения. При этом в больницы поступает фиксированная оплата за пролеченного больного, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента. Кроме того, система КСГ должна быть нацелена на выявление случаев необоснованной госпитализации. Необходимо обеспечить перенос стационарной медицинской помощи в амбулаторные условия или дневной стационар и перепрофилировать неэффективно используемые и используемые не по назначению койки.
в) получение максимальной отдачи от медицинских технологий и медико-санитарных услуг. Внедрение простой и понятной системы оценки качества медицинских технологий должно повысить прозрачность медицинских расходов государства и улучшить качество лечения больных. Основная цель такой системы состоит в проведении независимой комплексной экспертизы для поддержки решений по выбору более эффективных и экономически обоснованных методов среди всех зарегистрированных и уже допущенных на рынок.
г) улучшение использования оборудования. В качестве мер, направленных на повышение эффективности использования медицинского оборудования, предлагается внедрить показатели эффективности использования оборудования по видам медицинской техники с учетом численности прикрепленного к учреждению населения, для объективной оценки загруженности оборудования рассмотреть вопрос актуализации расчетных норма нагрузки на специалистов диагностического профиля с учетом характеристик современного оборудования, предусматривать средства на приобретение расходных материалов для оборудования в необходимых объемах.
Представляется, что реализация вышеизложенных предложений позволит повысить эффективность использования средств на здравоохранение, а значит и качество предоставляемых медицинских услуг населению.

Купить