Помощь студентам в учебе
ОСОБЕННОСТИ КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
|
Перечень условных обозначений и сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность проблемы ХОБЛ 11
1.1.1. Понятие ХОБЛ 11
1.1.2. Эпидемиология ХОБЛ 11
1.2.1. Диагностика ХОБЛ 14
1.2.1.1. Клинические проявления и их оценка 14
1.2.1.2. Фенотипы ХОБЛ 16
1.2.1.3. Обследование пациента 18
1.2.1.4. Группы пациентов 20
1.2.2. Современные возможности лечения пациентов с ХОБЛ 21
1.2.2.1. Немедикаментозное лечение 22
1.2.2.2. Медикаментозная терапия 22
1.2.2.3. Комплаенс у пациентов с ХОБЛ 24
1.2.2.4. ХОБЛ и коморбидность 25
1.3. Понятия «Обострение заболевания», «контроль заболевания» 26
1.3.1. Обострение ХОБЛ 26
1.3.2. Контроль заболевания у пациентов с ХОБЛ 27
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика группы обследуемых 32
2.2. Алгоритм оценки контроля у пациентов 33
2.3. Анкетирование пациентов с ХОБЛ 37
2.4. Методы статистической обработки данных 38
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 38
3.1. Общие сведения о больных 39
3.2. Оценка степени контроля ХОБЛ по выбранному алгоритму 49
3.3. Особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ 55
Заключение 58
Выводы 61
Личный вклад в работу 62
Список литературы 63
Приложение
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность проблемы ХОБЛ 11
1.1.1. Понятие ХОБЛ 11
1.1.2. Эпидемиология ХОБЛ 11
1.2.1. Диагностика ХОБЛ 14
1.2.1.1. Клинические проявления и их оценка 14
1.2.1.2. Фенотипы ХОБЛ 16
1.2.1.3. Обследование пациента 18
1.2.1.4. Группы пациентов 20
1.2.2. Современные возможности лечения пациентов с ХОБЛ 21
1.2.2.1. Немедикаментозное лечение 22
1.2.2.2. Медикаментозная терапия 22
1.2.2.3. Комплаенс у пациентов с ХОБЛ 24
1.2.2.4. ХОБЛ и коморбидность 25
1.3. Понятия «Обострение заболевания», «контроль заболевания» 26
1.3.1. Обострение ХОБЛ 26
1.3.2. Контроль заболевания у пациентов с ХОБЛ 27
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика группы обследуемых 32
2.2. Алгоритм оценки контроля у пациентов 33
2.3. Анкетирование пациентов с ХОБЛ 37
2.4. Методы статистической обработки данных 38
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 38
3.1. Общие сведения о больных 39
3.2. Оценка степени контроля ХОБЛ по выбранному алгоритму 49
3.3. Особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ 55
Заключение 58
Выводы 61
Личный вклад в работу 62
Список литературы 63
Приложение
В настоящее время особую значимость приняла проблема развития и распространения хронических заболеваний. Во всем мире увеличивается доля смертности от неинфекционных болезней: по прогнозам предыдущих исследований ее уровень должен был увеличиться с 59% в 2002 до 69% (от общего числа смертей) в 2030. [43] Однако данные, полученные в более современных работах, показали, что уже в 2010 году это вид смертности достиг 2/3, то есть примерно 66%. В частности, эта тенденция связана с ростом населения и увеличением среднего возраста популяции. [42]
Хроническая обструктивная болезнь легких - одно из лидирующих заболеваний по уровню распространенности и смертности в современном мире. [9] По данным последних исследований по оценке глобального мирового ущерба от заболеваний количество больных с ХОБЛ в мире в 2013 году достигло 328 млн. человек. [59] Многие ученые подчеркивают высокий процент гиподиагностики ХОБЛ: в некоторых странах он достигает 98,3%. [37] В России этот процент ниже, но признан существенным. [15, 23]
Данные о распространенности этого заболевания разнятся в зависимости от региона, в котором проводилось исследование, особенностей изучаемой популяции и критериев диагностики заболевания. В разных источниках уровень распространенности колеблется от 0.2% до 37 % [53] Учитывая все различия в подходах к диагностике, считается, что средний уровень распространенности ХОБЛ в Европе находится в промежутке от 4% до 10%. [26, 28]
В 2002 году ХОБЛ занимала пятое место среди причин смертности в мире. [9] По прогнозам ученых к 2020 году она может достигнуть третьего места, если на борьбу с этим заболеванием не будут направлены достаточные усилия. [40] По данным ВОЗ 90% смертей от ХОБЛ приходится на страны с низким и средним уровнем развития, где уровень смертности растет или остается стабильным. [9]. В Европе за последнее десятилетие этот показатель снизился. [41] Изменился половой состав больных, умирающих от ХОБЛ. Смертность среди мужчин во многих странах снизилась, а среди женщин значительно возросла, что связывают с изменением распространением среди них табачной зависимости и большей уязвимости женщин по отношению к вредному воздействию курения. [53]
По мнению ученых, несмотря на недавние тенденции по снижению уровня смертности от ХОБЛ [42] и некоторые успехи активно развивающихся по всему миру программ по борьбе с курением [28], старение популяции в совокупности с ростом населения планеты и другими факторами, такими как высокий уровень табачной зависимости, загрязнение воздуха и глобальное потепление климата, приведет к тому, что с течением времени ХОБЛ будет представлять еще большую проблему, чем на данном этапе. [40].
В связи с большим значением ХОБЛ в настоящее время на изучение различных аспектов этого заболевания направлена деятельность многих исследовательских групп и сообществ (GOLD, ELF, European COPD Coalition). Наиболее значительный вклад в развитие современных представлений о ХОБЛ внесла инициативная группа ученых, разработавшая Глобальную стратегию по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ в 2001 году. В дальнейшем данные этой работы были неоднократно пересмотрены, исправлены и дополнены, что в итоге привело к неоднократному ее переизданию. На данный момент общедоступна обновленная версия, выпущенная в декабре 2015 года, содержащая наиболее современные данные для медицинского сообщества, работающего с больными с ХОБЛ. [28]
Клинические рекомендации и национальные руководства многих стран (в том числе и России) создаются на основе данной стратегии, однако в мире существуют определенные различия в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания. [10, 44] Более того, исследования показали, что многие врачи не имеют достаточно четкого представления о последних изменениях и современных тенденциях в ведении пациентов с ХОБЛ. [52] Дополнительной проблемой является то, что в мировых рекомендациях не присутствуют в исчерпывающем объеме комментарии по выбору различных подходов к ведению пациента. Например, четко не указано, как врачу следует выбрать тот или иной препарата из базовой схемы терапии или перейти от базовой схемы к альтернативной. [10, 22]
Сложности в ведении пациентов с ХОБЛ могут крыться не только в своевременном обновлении и внедрении в практику врача наиболее актуальных рекомендаций. Ведение пациента - это процесс, в котором принимает участие не только врач, но и его пациент. Пациенты, которым установлен диагноз ХОБЛ, имеют определенные особенности. В частности, во многих исследованиях показан достаточно высокий уровень распространенности табачной зависимости среди этих больных, которая трудно поддается лечению, но в тоже время является одним из самых важных факторов, влияющих на дальнейшее развитие болезни. [64] Медикаментозное лечение этих пациентов также представляет собой определенную трудность, учитывая низкую приверженность пациентов к лечению и низкий уровень критики к своему состоянию [18, 54]. Также важно отметить, что основной способ доставки лекарственных препаратов у пациентов с ХОБЛ - это ингалятор, использование которого достаточно часто сопряжено с определенными трудностями для пациента, если ему не было предоставлено достаточное обучение, что также влияет на эффективность терапии и предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. [51] Эти пациенты достаточно часто имеют признаки тревожности и депрессивную симптоматику, что влияет на комплаенс и в целом на успех лечения. [48]
Учитывая большое разнообразие возможных подходов к ведению пациентов и наличие широкого спектра особенностей больных, в настоящее время прослеживается тенденция по индивидуализации подхода для каждого конкретного пациента. Первым шагом на пути к решению этой задачи стало изучение фенотипов ХОБЛ и развитие клинических подходов к терапии отдельных групп пациентов внутри когорты больных с одинаковой степенью тяжести болезни. Этой проблеме посвящено большое количество работ. [33, 38]
Следующим шагом на пути к индивидуализации подхода является концепция контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. Эта концепция призвана оценить течение болезни у каждого конкретного пациента по многим объективным и субъективным критериям и сделать важные выводы о дальнейшей тактике работы с больным. В отличие от астмы, для которой разработаны и внедрены в клиническую практику критерии контроля заболевания и способы его оценки, в различных рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ они пока что отсутствуют. [28] Тем не менее, ведутся исследования для их подбора и реализации. [7, 11, 12, 29, 49] В российских рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ эти методики пока что не используются, однако изучение возможностей применения этой концепции и факторов, влияющих на результат оценки степени контроля заболевания, представляет большой интерес для дальнейшей работы с этим направлением в ведении больных.
Целью настоящей работы является изучение особенностей контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
Для достижения поставленной цели планируется выполнение следующих задач:
Задачи следования:
1. Изучить методы оценки контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
2. Исследовать группу пациентов с ХОБЛ для оценки контроля заболевания.
3. На основе полученных данных оценить особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких - одно из лидирующих заболеваний по уровню распространенности и смертности в современном мире. [9] По данным последних исследований по оценке глобального мирового ущерба от заболеваний количество больных с ХОБЛ в мире в 2013 году достигло 328 млн. человек. [59] Многие ученые подчеркивают высокий процент гиподиагностики ХОБЛ: в некоторых странах он достигает 98,3%. [37] В России этот процент ниже, но признан существенным. [15, 23]
Данные о распространенности этого заболевания разнятся в зависимости от региона, в котором проводилось исследование, особенностей изучаемой популяции и критериев диагностики заболевания. В разных источниках уровень распространенности колеблется от 0.2% до 37 % [53] Учитывая все различия в подходах к диагностике, считается, что средний уровень распространенности ХОБЛ в Европе находится в промежутке от 4% до 10%. [26, 28]
В 2002 году ХОБЛ занимала пятое место среди причин смертности в мире. [9] По прогнозам ученых к 2020 году она может достигнуть третьего места, если на борьбу с этим заболеванием не будут направлены достаточные усилия. [40] По данным ВОЗ 90% смертей от ХОБЛ приходится на страны с низким и средним уровнем развития, где уровень смертности растет или остается стабильным. [9]. В Европе за последнее десятилетие этот показатель снизился. [41] Изменился половой состав больных, умирающих от ХОБЛ. Смертность среди мужчин во многих странах снизилась, а среди женщин значительно возросла, что связывают с изменением распространением среди них табачной зависимости и большей уязвимости женщин по отношению к вредному воздействию курения. [53]
По мнению ученых, несмотря на недавние тенденции по снижению уровня смертности от ХОБЛ [42] и некоторые успехи активно развивающихся по всему миру программ по борьбе с курением [28], старение популяции в совокупности с ростом населения планеты и другими факторами, такими как высокий уровень табачной зависимости, загрязнение воздуха и глобальное потепление климата, приведет к тому, что с течением времени ХОБЛ будет представлять еще большую проблему, чем на данном этапе. [40].
В связи с большим значением ХОБЛ в настоящее время на изучение различных аспектов этого заболевания направлена деятельность многих исследовательских групп и сообществ (GOLD, ELF, European COPD Coalition). Наиболее значительный вклад в развитие современных представлений о ХОБЛ внесла инициативная группа ученых, разработавшая Глобальную стратегию по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ в 2001 году. В дальнейшем данные этой работы были неоднократно пересмотрены, исправлены и дополнены, что в итоге привело к неоднократному ее переизданию. На данный момент общедоступна обновленная версия, выпущенная в декабре 2015 года, содержащая наиболее современные данные для медицинского сообщества, работающего с больными с ХОБЛ. [28]
Клинические рекомендации и национальные руководства многих стран (в том числе и России) создаются на основе данной стратегии, однако в мире существуют определенные различия в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания. [10, 44] Более того, исследования показали, что многие врачи не имеют достаточно четкого представления о последних изменениях и современных тенденциях в ведении пациентов с ХОБЛ. [52] Дополнительной проблемой является то, что в мировых рекомендациях не присутствуют в исчерпывающем объеме комментарии по выбору различных подходов к ведению пациента. Например, четко не указано, как врачу следует выбрать тот или иной препарата из базовой схемы терапии или перейти от базовой схемы к альтернативной. [10, 22]
Сложности в ведении пациентов с ХОБЛ могут крыться не только в своевременном обновлении и внедрении в практику врача наиболее актуальных рекомендаций. Ведение пациента - это процесс, в котором принимает участие не только врач, но и его пациент. Пациенты, которым установлен диагноз ХОБЛ, имеют определенные особенности. В частности, во многих исследованиях показан достаточно высокий уровень распространенности табачной зависимости среди этих больных, которая трудно поддается лечению, но в тоже время является одним из самых важных факторов, влияющих на дальнейшее развитие болезни. [64] Медикаментозное лечение этих пациентов также представляет собой определенную трудность, учитывая низкую приверженность пациентов к лечению и низкий уровень критики к своему состоянию [18, 54]. Также важно отметить, что основной способ доставки лекарственных препаратов у пациентов с ХОБЛ - это ингалятор, использование которого достаточно часто сопряжено с определенными трудностями для пациента, если ему не было предоставлено достаточное обучение, что также влияет на эффективность терапии и предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. [51] Эти пациенты достаточно часто имеют признаки тревожности и депрессивную симптоматику, что влияет на комплаенс и в целом на успех лечения. [48]
Учитывая большое разнообразие возможных подходов к ведению пациентов и наличие широкого спектра особенностей больных, в настоящее время прослеживается тенденция по индивидуализации подхода для каждого конкретного пациента. Первым шагом на пути к решению этой задачи стало изучение фенотипов ХОБЛ и развитие клинических подходов к терапии отдельных групп пациентов внутри когорты больных с одинаковой степенью тяжести болезни. Этой проблеме посвящено большое количество работ. [33, 38]
Следующим шагом на пути к индивидуализации подхода является концепция контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ. Эта концепция призвана оценить течение болезни у каждого конкретного пациента по многим объективным и субъективным критериям и сделать важные выводы о дальнейшей тактике работы с больным. В отличие от астмы, для которой разработаны и внедрены в клиническую практику критерии контроля заболевания и способы его оценки, в различных рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ они пока что отсутствуют. [28] Тем не менее, ведутся исследования для их подбора и реализации. [7, 11, 12, 29, 49] В российских рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ эти методики пока что не используются, однако изучение возможностей применения этой концепции и факторов, влияющих на результат оценки степени контроля заболевания, представляет большой интерес для дальнейшей работы с этим направлением в ведении больных.
Целью настоящей работы является изучение особенностей контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
Для достижения поставленной цели планируется выполнение следующих задач:
Задачи следования:
1. Изучить методы оценки контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
2. Исследовать группу пациентов с ХОБЛ для оценки контроля заболевания.
3. На основе полученных данных оценить особенности контроля заболевания у пациентов с ХОБЛ.
ХОБЛ - одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Эта болезнь приносит существенный социо-экономический ущерб обществу, так как приводит к потере лет жизни и развитию нетрудоспособности. Это заболевание не излечивается, однако доказано, что адекватная терапия может привести к замедлению его прогрессирования и снижению выраженности симптомов.
В настоящее время все более часто ставится вопрос об индивидуализации подхода к пациентам с ХОБЛ. Доказано, что пациенты с одинаковой степенью обструкции дыхательных путей могут иметь различную выраженность симптомов. На восприятие болезни влияют многие факторы, различные для каждого пациента. Это говорит о необходимости создания концепций, которые могли бы разделять пациентов по типу течения их заболевания и предлагать этим больным наиболее оптимальным режим терапии именно для их ХОБЛ.
Одной из современных тенденций в изучении ХОБЛ является создание концепции контроля этого заболевания. В отличие от астмы, для которой такая концепция развита давно и успешно внедрена в клиническую практику, для ХОБЛ она пока что недостаточно изучена. Тем не менее, ведутся работы для ее создания. Одной из самых известных работ в этот области является работа J. Soler-Cataluna et al, в которой предложено оценивать степень контроля ХОБЛ по нескольким группам параметров: по тяжести течения, влиянию на пациента и стабильности. Авторы предлагают широкую доказательную базу для подтверждения эффективности использования каждого применяемого критерия. В результате использования предложенного алгоритма удается разделить пациентов на контролируемых и неконтролируемых, и в соответствии с этим делением проводить необходимые изменения в терапии. Появление объективного критерия, который позволил бы врачам делать выбор в тактике ведения больного в зависимости от особенностей течения именно его ХОБЛ, является важным шагом на пути к созданию индивидуализированной терапии больных с ХОБЛ.
В данной работе было набрано 30 пациентов, поступивших в стационар как по поводу обострения, так и планово. У этих больных в соответствии с алгоритмом J. Soler-Cataluna et al была оценена степень контроля заболевания. Все пациенты были признаны неконтролируемыми. Причиной отсутствия контроля у всех пациентов (вне зависимости от тяжести заболевания и стабильности его течения) была значительная выраженность симптомов. Влияние болезни на пациента, в отличие от показателя тяжести течения, мало коррелировало с объективными показателями, такими как степень обструкции или длительность течения заболевания, количество сопутствующих заболеваний, но сильно коррелировала с показателями, отражающими субъективное восприятие болезни пациентом и его поведение, а также активность работы врача с пациентом. Таким образом, с помощью используемого алгоритма удалось выявить факторы, которые связаны с низким контролем ХОБЛ.
Важно отметить, что показатели степени контроля ХОБЛ хорошо коррелировали с данными, полученными при заполнении больными международных опросников CAT, CCQ и mMRC (критерий Спирмена: КК>0,6, p<0,05). Среди этих опросников наиболее хорошие результаты были получены при оценке показателей CCQ, так как он включает в себя также вопросы, которые нацелены на выявление тревожной и депрессивной симптоматики у больного. Эти данные находились в корреляции с показателями, связанными со степенью контроля ХОБЛ, например, с частотой вызова скорой медицинской помощи и приверженностью к терапии.
Несмотря на большое значение этих опросников в работе практикующего врача, было выявлено крайне низкая степень их применения в клинической практике.
На настоящий момент концепция контроля ХОБЛ окончательно не валидизирована и не применяется в клинических рекомендациях большинства стран. Тем не менее, использованный в данной работе алгоритм позволяет выявить пациентов с низкой степенью контроля заболевания. Степень контроля, определенная по данному алгоритму, коррелирует со многими клинически значимыми параметрами. Тем не менее, алгоритм является сложным и требует большого количества времени для оценки течения заболевания у каждого пациента. В отсутствие рекомендаций о применении данной концепции и ее связи с определенными клиническими решениями большую помощь врачу при ведении пациентов с ХОБЛ может оказать использовать стандартизированных международных опросников, среди которых CCQ может иметь определенные преимущества.
В настоящее время все более часто ставится вопрос об индивидуализации подхода к пациентам с ХОБЛ. Доказано, что пациенты с одинаковой степенью обструкции дыхательных путей могут иметь различную выраженность симптомов. На восприятие болезни влияют многие факторы, различные для каждого пациента. Это говорит о необходимости создания концепций, которые могли бы разделять пациентов по типу течения их заболевания и предлагать этим больным наиболее оптимальным режим терапии именно для их ХОБЛ.
Одной из современных тенденций в изучении ХОБЛ является создание концепции контроля этого заболевания. В отличие от астмы, для которой такая концепция развита давно и успешно внедрена в клиническую практику, для ХОБЛ она пока что недостаточно изучена. Тем не менее, ведутся работы для ее создания. Одной из самых известных работ в этот области является работа J. Soler-Cataluna et al, в которой предложено оценивать степень контроля ХОБЛ по нескольким группам параметров: по тяжести течения, влиянию на пациента и стабильности. Авторы предлагают широкую доказательную базу для подтверждения эффективности использования каждого применяемого критерия. В результате использования предложенного алгоритма удается разделить пациентов на контролируемых и неконтролируемых, и в соответствии с этим делением проводить необходимые изменения в терапии. Появление объективного критерия, который позволил бы врачам делать выбор в тактике ведения больного в зависимости от особенностей течения именно его ХОБЛ, является важным шагом на пути к созданию индивидуализированной терапии больных с ХОБЛ.
В данной работе было набрано 30 пациентов, поступивших в стационар как по поводу обострения, так и планово. У этих больных в соответствии с алгоритмом J. Soler-Cataluna et al была оценена степень контроля заболевания. Все пациенты были признаны неконтролируемыми. Причиной отсутствия контроля у всех пациентов (вне зависимости от тяжести заболевания и стабильности его течения) была значительная выраженность симптомов. Влияние болезни на пациента, в отличие от показателя тяжести течения, мало коррелировало с объективными показателями, такими как степень обструкции или длительность течения заболевания, количество сопутствующих заболеваний, но сильно коррелировала с показателями, отражающими субъективное восприятие болезни пациентом и его поведение, а также активность работы врача с пациентом. Таким образом, с помощью используемого алгоритма удалось выявить факторы, которые связаны с низким контролем ХОБЛ.
Важно отметить, что показатели степени контроля ХОБЛ хорошо коррелировали с данными, полученными при заполнении больными международных опросников CAT, CCQ и mMRC (критерий Спирмена: КК>0,6, p<0,05). Среди этих опросников наиболее хорошие результаты были получены при оценке показателей CCQ, так как он включает в себя также вопросы, которые нацелены на выявление тревожной и депрессивной симптоматики у больного. Эти данные находились в корреляции с показателями, связанными со степенью контроля ХОБЛ, например, с частотой вызова скорой медицинской помощи и приверженностью к терапии.
Несмотря на большое значение этих опросников в работе практикующего врача, было выявлено крайне низкая степень их применения в клинической практике.
На настоящий момент концепция контроля ХОБЛ окончательно не валидизирована и не применяется в клинических рекомендациях большинства стран. Тем не менее, использованный в данной работе алгоритм позволяет выявить пациентов с низкой степенью контроля заболевания. Степень контроля, определенная по данному алгоритму, коррелирует со многими клинически значимыми параметрами. Тем не менее, алгоритм является сложным и требует большого количества времени для оценки течения заболевания у каждого пациента. В отсутствие рекомендаций о применении данной концепции и ее связи с определенными клиническими решениями большую помощь врачу при ведении пациентов с ХОБЛ может оказать использовать стандартизированных международных опросников, среди которых CCQ может иметь определенные преимущества.