Список сокращений
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений (обзор литературы).
1.1. Состояние вопроса о частоте, этиопатогенезе и осложнениях хронического панкреатита
1.2. Показания и объем хирургических вмешательств при хроническом панкреатите
1.3. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита, причины неблагоприятных исходов
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Методы обследования больных с хроническим панкреатитом
2.3. Методы оценки функционального состояния печени у больных с хроническим панкреатитом
2.4. Методы морфологической оценки состояния печени у больных с осложнениями хронического панкреатита
2.5. Статистическая обработка материала
Глава 3. Анализ результатов диагностики и хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.
3.1. Разработка диагностического алгоритма при хроническом панкреатите
3.2. Показания и объем хирургических вмешательств при хроническом панкреатите
3.3. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом
Глава 4. Коррекция морфо-функциональных нарушений печени в комплексе хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.
4.1. Оценка функционального состояния печени у больных с хроническим панкреатитом
4.2. Результаты морфологического исследования поджелудочной железы и печени у больных с хроническим панкреатитом
4.3. Усовершенствование комплексного хирургического лечения больных с осложненным панкреатитом на основе результатов морфо-функциональных нарушений печени
Глава 5. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом.
5.1. Характеристика ближайших результатов комплексного лечения больных с хроническим панкреатитом
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом
Глава 6. Обсуждение полученных результатов.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Доклад на апробацию.doc
Доклад приглашенным.doc
Доклад приглашенным для себя.doc
Приглашение на предзащиту.doc
Рецензия Мустафин.doc
Рецензия Титов.doc
Актуальность исследования.
Хронический панкреатит (ХП) по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9 % [3, 29], а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6 % [15]. Среди стационарных больных больные ХП составляют 5-8 % всех больных с патологией органов брюшной полости (Н.Г. Гатауллин, Р.И. Титов, А.Р. Титов 1998). За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и ХП более чем в 2 раза [4, 16, 27, 46]. Распространенность ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [14, 33]. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20 % в течение первых 10 лет и более 50 % — через 20 лет [6, 8, 25, 44], составляя в среднем 11,9 % [34]. 15-20 % больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [14]. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01 до 5,4 %, составляя в среднем 0,3-0,4 % [14, 36, 37,41, 48].
В настоящее время для диагностики ХП используется около 90 различных методов исследования. (Маев 2005, Нестеренко 2000). Однако даже такое большое количество диагностических приемов не всегда позволяет диагностировать первичный ХП на ранних стадиях, что приводит к неоправданно длительному и безуспешному консервативному лечению предполагаемой язвенной болезни, гастрита, дуоденита или других заболеваний желудочно-кишечного тракта (Багненко 2000). В результате больные подвергаются хирургическому лечению уже в запущенных стадиях. Это позволяет ряду авторов говорить о хирургическом лечении первичного ХП как об операциях, направленных, в основном, на ликвидацию осложнений этого заболевания. Такая ситуация нередко приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения. (Нестеренко, 2000).
В связи с этим сохраняет актуальность вопрос о разработке оптимальной схемы обследования больных при подозрении на первичный ХП (Маев[16], Нестеренко), о дифференциальной диагностике ХП с опухолями ПЖ. (Кузин М.А. и соавт., 1985; Данилов М.В. и соавт., 1995; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000)
Несмотря на значительное увеличение объема знаний о ХП, до настоящего времени отсутствует единая хирургическая тактика ведения больных, страдающих этим заболеванием (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000). На основании получаемых знаний ряд хирургов отдает предпочтение различным органосохраняющим операциям, другие более обоснованными считают резекционные виды вмешательств вплоть до панкреатэктомии, третьи используют различные виды хирургических пособий и при возникновении нарушений функции поджелудочной железы (ПЖ) проводят заместительную терапию. (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000). Вместе с тем высокая послеоперационная летальность от 10,5 до 20,6 % при резекциях ПЖ, от 2 до 9% при дренирующих операциях, значительное количество послеоперационных осложнений от 10 до 42,9 % оставляют оперативные вмешательства на ПЖ одними из самых сложных в абдоминальной хирургии.
Как при первичном, так и при вторичном ХП течение болезни отягощается сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (Комаров Ф.И. и соавт., 1996), в связи с чем важное значение в послеоперационном периоде имеют реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение адаптивных, восстановительных и компенсаторных реакций организма в целом и печени в частности. Негативное влияние патологии ПЖ на печень доказано экспериментальными исследованиями на моделях различного вида панкреатита (Сувальская Л.А., 1974) и подтверждено в клинике (Лопухин Ю.М. и соавт., 1978; Буянов В.М. и соавт., 1979; Шалимов А.А., 1979). Возникновение выраженных функциональных, а также структурных изменений печени после резекции ПЖ, обусловливает настоятельную необходимость иметь отчетливое представление о характере и динамике сдвигов именно в этом органе после удаления различных отделов и всей ПЖ (Поляк Р.И., 1969), для разработки реабилитационного лечения с учетом морфо-функционального состояния печеночной ткани.
Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляются актуальными вопросы разработки единых клинических и лабораторных критериев, оптимальных схем обследования при подозрении на ХП; требуют уточнения показания и принципы выбора метода операции на ПЖ при данной патологии, вопросы подготовки больных к операции и последующая профилактика специфических послеоперационных осложнений, коррекции морфо-функциональных нарушений печени, поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных ХП.
Цель работы.
Целью данной работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом в комплексе с коррекцией морфо-функциональных нарушений печени.
Задачи работы.
1. На основе ретроспективного анализа архивного материала и оценки результатов обследования пациентов разработать диагностический алгоритм при хроническом панкреатите.
2. Обосновать показания к различным видам хирургического лечения хронического панкреатита.
3. Изучить особенности морфо-функциональных изменений в печени до и в различные сроки после операции по поводу осложненных форм хронического панкреатита.
4. Разработать комплекс методов коррекции морфо-функциональных нарушений в печени при осложненном хроническом панкреатите.
5. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности различных видов хирургического лечения хронического панкреатита.
Научная новизна работы.
Разработан диагностический алгоритм при ХП, учитывающий соблюдение правил использования инструментальной и лабораторной диагностики: от обязательных методов исследования к дополнительным, от более достоверных - к менее достоверным, от неинвазивных - к инвазивным, от менее дорогостоящих - к более дорогостоящим.
Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения ПЖ и ее функционального состояния.
Дана морфо-функциональная характеристика состояния печеночной паренхимы до и в различные сроки после операции по поводу осложненного ХП.
Разработан комплекс методов коррекции морфо-функциональных нарушений печени в зависимости от тяжести поражений печеночной паренхимы, включающий в себя внутривенную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, канюлирование воротной вены для внутрипортальной инфузионной терапии гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови.
Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения ХП.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Усовершенствована и внедрена в практику оптимальная схема обследования больных с использованием диагностического алгоритма ХП, включающего в себя учет данных клинической картины, лабораторных, инструментальных методов исследования.
Разработанные абсолютные и относительные показания к различным видам хирургического лечения хронического панкреатита дают возможность определять сроки оперативного лечения пациентов с наименьшим риском развития у них осложнений.
Морфологическое исследование биопсийного материала, взятого из печени во время оперативных вмешательств на поджелудочной железе, позволяет проводить дифференцированную коррекцию морфо-функциональных нарушений в печени.
Внедрение разработанного комплекса мероприятий, направленных на коррекцию морфо-функциональных нарушений печени, позволяет уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения.
Реализация результатов работы.
Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения №1 (заведующий отделением, кандидат медицинских наук Н.В. Пешков) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач, кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев).
Основные положения, выносимые на защиту.
Возможность использования в практической работе диагностического алгоритма хронического панкреатита для установления у больного диагноза заболевания с последующим выбором тактики лечения и определением показаний к различным видам оперативных вмешательств.
Осложненный хронический панкреатит способствует развитию морфо-функциональных нарушений в печени
Оперативное лечение хронического панкреатита без учета возможных морфо-функциональных нарушений печени отражается на ближайших и отдаленных послеоперационных результатах.
Разработанный комплекс мероприятий, направленных на коррекцию морфо-функциональных нарушений печени, позволяет уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2005 года; март 2006 года), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Новые технологии в медицине – 2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню Медицинского работника (Уфа, май 2005 года), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, ноябрь 2007 года), XV международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентябрь 2008 года), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, май 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 195 отечественных и 101 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 27 рисунками, 14 таблицами.
Работа выполнена в клинике общей хирургии (заведующий кафедрой - руководитель Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология», доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков) Башкирского государственного медицинского университета (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор В.М. Тимербулатов).
Разработанный нами диагностический алгоритм при хроническом панкреатите включает в себя учет данных клинической картины, лабораторных, инструментальных методов исследования для установки диагноза хронического панкреатита. При этом соблюдаются правила использования инструментальной и лабораторной диагностики: от обязательных методов исследования к дополнительным, от более достоверных - к менее достоверным, от неинвазивных - к инвазивным, от менее дорогостоящих - к более дорогостоящим.
2. На основе алгоритма диагностики хронического панкреатита и определения тяжести его течения нами разработаны показания к различным видам хирургического лечения хронического панкреатита. К абсолютным показаниям относятся: киста, свищ, механическая желтуха, калькулез или кальциноз поджелудочной железы, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, гнойные осложнения, невозможность исключения злокачественного процесса поджелудочной железы. К относительным показаниям относятся: дилатация протоков поджелудочной железы, болевой синдром, безуспешность предыдущего вмешательства на поджелудочной железе.
3. Морфо-функциональные нарушения печени при осложненном хроническом панкреатите определяются у 52,0 % пациентов: механическая желтуха с холестатическим синдромом - у 24,0 %, хронический персистирующий гепатит - у 22,4 %, хронический активный гепатит – у 5,6 % пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде больных с традиционным лечением холестатический синдром выявляется у 7,0 %, хронический персистирующий гепатит - у 16,9 %, хронический активный гепатит – у 5,6 %, цирроз печени – у 3,5 % пациентов.
4. Внедрение комплекса мероприятий, направленных на коррекцию морфо-функциональных нарушений печени и включающих в себя внутривенную инфузионную терапию гепатопротекторами и дезагрегантами, канюлирование воротной вены для внутрипортальной инфузионной терапии гепатопротекторами и дезагрегантами, внутривенное лазерное облучение крови, позволило улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, с 6,6 до 4,4 %, летальность с 2,6 % до ее отсутствия, снизить средние сроки нормализации биохимических показателей до 7,59+0,99 суток при средних сроках в контрольной группе 10,57+1,07 суток (р<0,05).
5. Отдаленные результаты лучше после радикальных оперативных вмешательств (90,5 % хороших результатов у больных, получавших комплексную терапию), чем после операций внутреннего дренирования (82,2 %) и гораздо лучше, чем после операций наружного дренирования (33,4 %). Отдаленные результаты лучше при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы с выключенной по Ру петлей тощей кишки (78,6 %), чем с желудком (77,3 %) или с двенадцатиперстной кишкой (50 % в контрольной группе). Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты оперативного лечения получены у 94,9 % больных основной группы, тогда как в контрольной - лишь у 88,0 % больных.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
