Только Word
Оглавление 2
Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 5
Глава 1 Литературный обзор 7
1.1 Патогенез нарушений коагуляции при COVID-19 7
1.2 Лечение спонтанных гематом 13
Глава 2 Материалы и методы 18
Глава 3 Результаты 26
Заключение 38
Выводы 42
Список литературы 43
За сотни лет медициной был накоплен огромный опыт противостояния опасным инфекциям. Развитие гигиены, создание нормативов и строгий контроль их соблюдения сегодня играют важную роль в профилактике распространения болезней. Появление вакцин, антимикробных препаратов спасло миллионы жизней.
На сегодняшний день мир продолжает противостоять глобальной проблеме новой пандемии. В данный момент зафиксировано более 500 миллионов случаев заболевания коронавирусом COVID-19 в 193 странах. Количество умерших составило более 6 миллионов [1]. Медицина создает новые методы борьбы с болезнью. Но риск появления новых штаммов и неудовлетворительные темпы вакцинации создают опасность продолжения пандемии.
Патогенез новой коронавирусной инфекции (НКВИ) на данный момент не изучен до конца. У больных наблюдается крайне высокий риск тромбообразования. Для профилактики назначается антикоагулянтная терапия, но при прогрессировании заболевания часто обнаруживается тромбоцитопения и коагулопатия. В результате в организме могут развиваться грозные осложнения.
Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку с помощью S-белка. По своей структуре он схож с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2). Это в конечном результате приводит к угнетению функции фермента, развитию нарушений в ренин-ангиотензиновой системе (РАС) с увеличением свободного ангиотензина II и брадикинина.
Рецепторы к АПФ2 содержатся на эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов, эпителии желудка, кишечника, а также на клетках альвеолярного эпителия. Воздействие на них приводит к системному воспалению и острому респираторному дистресс-синдрому. Это выражается в виде гиперкоагуляционного статуса, предтромботического состояния и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
В клинические рекомендации входит назначение низкомолекулярных гепаринов в качестве основной профилактики тромботических осложнений. Но, в связи с особенностями патогенеза данного заболевания специалисты в практике сталкиваются с осложнением в виде спонтанных гематом. Они могут встречаться и при антикоагулянтной терапии без коронавирусной инфекции. Однако, данный вирус создает дополнительные условия для возникновения гематом. На данный момент в основной теории развития данного осложнения причинами считают развившиеся коагулопатию потребления, тромбоцитопению и слабость сосудистой стенки [2].
Цель работы: установить особенности течения и лечения спонтанных гематом в период COVID-19.
Исходя из цели, сформированы следующие задачи:
• Проанализировать сроки и факторы риска возникновения гематом у больных COVID-19
• Сравнить результаты открытого и эндоваскулярного лечения
• Выделить факторы, влияющие на выбор тактики лечения...
На основе изученных материалов и обработанных данных получены следующие результаты. Опыт мировой практики показал, что тяжелому течению заболевания больше подвержены люди старшего возраста. В рекомендациях населению РФ выделялась часть населения старше 65 лет, для которой принимались меры особой предосторожности. В данном исследовании средний возраст больных составил 69,4 года, а доля пациентов старше 65 лет составила 69%.
Одним из важных факторов риска возникновения спонтанных гематом является коморбидность больных. Наиболее частой патологией была гипертоническая болезнь. Дополнительное угнетение рецептора АПФ2 у этих пациентов на фоне нарушения работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышает вероятность тяжелого течения коронавирусной инфекции и возникновения осложнений. Другие осложнения, например, ожирение различной степени, фибрилляция предсердий, не только способствуют ухудшению прогноза, но и вынуждают назначать повышенные дозировки НМГ.
Повышенный уровень Д-димера присутствовал у всех пациентов в исследовании. В некоторых случаях критически высокий уровень также вынуждал назначать повышенную дозировку НМГ. Данный показатель свидетельствует о повышенном потреблении факторов свертывания как внешнего, так и внутреннего пути, в связи с массивным тромбообразованием. Одновременное начало снижения уровня фибриногена в крови указывает на ослабление синтезирующей функции печени и является одним из предикторов кровотечения.
С-реактивный белок также оказался повышен у всех больных. Системное воспаление способствует активации свертывания крови и гиперкоагуляции. Развившаяся тромбоцитопения является главным лабораторным показателем-предиктором развития кровотечения. Однако, стоит отметить, что у пациентов не развивались кровотечения в желудочно-кишечном тракте, что может быть связано с терапией ингибиторами протонной помпы.
Во всех случаях спонтанные гематомы возникали на фоне назначенной терапии промежуточными и лечебными дозами НМГ. Только у одного пациента дозировка соответствовала профилактической.
Еще одним подтверждением влияния НМГ на возникновения изучаемого осложнения являются сроки возникновения гематом. У 67% они возникали после 10 суток госпитализации, на протяжении которых подкожно вводились НМГ.
Следующий фактор риска – повышенное давление в брюшной полости. Характерным симптомом коронавирусной инфекции является сухой или малопродуктивный кашель. Частое напряжение мышц и увеличения давления создают условия для нарушения целостности ослабленной стенки сосуда. В рекомендация по лечению COVID-19 говорится о пользе прон-позиции для пациентов с целью профилактики возникновения ателектазов задних отделов легких. Однако, попытки переворота больных сопряжены с риском повреждения.
При сравнении результатов различных методов лечения, необходимо указать на небольшое количество и неоднородность сформированных групп. Пациенты в группах открытого хирургического лечения и эмболизации оказались сопоставимы по тяжести течения заболевания. В группе пункций тяжесть исходного состояния больных влияла на решение при выборе метода лечения и на сам исход. Однако в этой группе летальность оказалась наименьшей.
Сравнивая хирургические методы с эмболизацией, важно учитывать факт того, что не в каждом стационаре в красной зоне имеется рентген-операционная со всем необходимым оборудованием....
