Помощь студентам в учебе
Диагностическая значимость дерматоскопии при розацеа
|
Список сокращений 4
Введение 5
Актуальность проблемы 5
Цель исследования: 7
Задачи исследования: 7
Научная новизна: 7
Практическое значение исследования: 8
Глава 1. (Обзор литературы) 9
1.1. Розацеа – современные представления об этиопатогенезе 9
1.1.1. Эпидемиология 9
1.1.2 Клиника 9
1.1.3. Патогенез 11
1.2.1.Клещи рода Demodex 13
1.2.2. Эпидемиология демодекоза 15
1.2.3. Патогенез демодекоза 16
1.2.4. Клиническая картина 18
1.2.5. Диагностика 20
1.2.6. Лечение 27
1.3. Заключение по главе: 29
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Материал исследования 31
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Диагностические критерии и оценка подтипа розацеа 32
2.2.2. Оценка фототипа кожи 32
2.2.3. Дерматоскопия 33
2.2.4. Диагностика наличия клещей рода Demodex 35
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 36
Глава 3. Результаты собственных исследований 37
3.1. Результаты оценки клинических признаков розацеа и фотостарения 37
3.1.1. Распределение по полу и возрасту 37
3.1.2. Распределение пациентов групп наблюдения по фототипам 38
3.1.3. Распределение пациентов группы исследования по подтипам розацеа 39
3.1.4. Клинические проявления фотоповреждения у пациентов группы сравнения 44
3.1.5. Распределение пациентов групп исследования по фототипам и проявлениям фотоповреждения. 46
3.2. Изучение дерматоскопических признаков при различных подтипах розацеа 48
3.2.1. Оценка сосудов и их распределения 48
3.2.2. Оценка чешуек и их распределения 51
3.2.3. Оценка фолликулярных отверстий и дополнительных признаков 53
3.2.4. Диагностическая значимость дерматоскопических признаков. 55
3.3. Результаты оценки частоты выделения клещей рода Demodex у пациентов с различными дерматозами лица 56
3.3.1. Характеристика обследованных лиц 56
3.3.2. Частота направления пациентов на исследование и выделения клещей рода Demodex 59
3.3.3 Частота выделения клещей рода Demodex при различных подтипах розацеа и степенях тяжести периорального дерматита 60
3.3.4 Частота выделения клещей у пациентов в зависимости от возраста 62
3.3.5 Частота выделения клещей у пациентов в зависимости от пола 63
3.4. Дерматоскопия в диагностике клещей рода Demodex при розацеа 64
3.4.1 Частота выявления дерматоскопических признаков при разных подтипах розацеа и в группе сравнения 64
3.4.2. Частота выделение клещей при разных подтипах розацеа и в группе сравнения 65
3.4.3. Специфические дерматоскопические признаки, указывающих на наличие клещей Demodex 66
3.4.4.Диагностическая значимость специфических дерматоскопических признаков, характерных для наличия клещей рода Demodex 71
Глава 4. Заключение 73
Выводы: 77
Список литературы 79
Введение 5
Актуальность проблемы 5
Цель исследования: 7
Задачи исследования: 7
Научная новизна: 7
Практическое значение исследования: 8
Глава 1. (Обзор литературы) 9
1.1. Розацеа – современные представления об этиопатогенезе 9
1.1.1. Эпидемиология 9
1.1.2 Клиника 9
1.1.3. Патогенез 11
1.2.1.Клещи рода Demodex 13
1.2.2. Эпидемиология демодекоза 15
1.2.3. Патогенез демодекоза 16
1.2.4. Клиническая картина 18
1.2.5. Диагностика 20
1.2.6. Лечение 27
1.3. Заключение по главе: 29
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Материал исследования 31
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Диагностические критерии и оценка подтипа розацеа 32
2.2.2. Оценка фототипа кожи 32
2.2.3. Дерматоскопия 33
2.2.4. Диагностика наличия клещей рода Demodex 35
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 36
Глава 3. Результаты собственных исследований 37
3.1. Результаты оценки клинических признаков розацеа и фотостарения 37
3.1.1. Распределение по полу и возрасту 37
3.1.2. Распределение пациентов групп наблюдения по фототипам 38
3.1.3. Распределение пациентов группы исследования по подтипам розацеа 39
3.1.4. Клинические проявления фотоповреждения у пациентов группы сравнения 44
3.1.5. Распределение пациентов групп исследования по фототипам и проявлениям фотоповреждения. 46
3.2. Изучение дерматоскопических признаков при различных подтипах розацеа 48
3.2.1. Оценка сосудов и их распределения 48
3.2.2. Оценка чешуек и их распределения 51
3.2.3. Оценка фолликулярных отверстий и дополнительных признаков 53
3.2.4. Диагностическая значимость дерматоскопических признаков. 55
3.3. Результаты оценки частоты выделения клещей рода Demodex у пациентов с различными дерматозами лица 56
3.3.1. Характеристика обследованных лиц 56
3.3.2. Частота направления пациентов на исследование и выделения клещей рода Demodex 59
3.3.3 Частота выделения клещей рода Demodex при различных подтипах розацеа и степенях тяжести периорального дерматита 60
3.3.4 Частота выделения клещей у пациентов в зависимости от возраста 62
3.3.5 Частота выделения клещей у пациентов в зависимости от пола 63
3.4. Дерматоскопия в диагностике клещей рода Demodex при розацеа 64
3.4.1 Частота выявления дерматоскопических признаков при разных подтипах розацеа и в группе сравнения 64
3.4.2. Частота выделение клещей при разных подтипах розацеа и в группе сравнения 65
3.4.3. Специфические дерматоскопические признаки, указывающих на наличие клещей Demodex 66
3.4.4.Диагностическая значимость специфических дерматоскопических признаков, характерных для наличия клещей рода Demodex 71
Глава 4. Заключение 73
Выводы: 77
Список литературы 79
Розацеа – хроническое воспалительное заболевание, преимущественно поражающее кожу лица и глаза (Schaller M. et al., 2019). Розацеа является одним из наиболее распространенных дерматозов, им страдает от 1% до 20% населения, в России - 5% (Egeberg A. et al., 2016, Spoendlin J, et al., 2012;167: 598-605. Tan J, et al., 2016, Аравийская Е. Р., и соавт. 2020). Основными клиническими проявлениями заболевания являются постоянная эритема в центральной части лица, усиливающаяся под действием неспецифических факторов (воздействие солнечных лучей, эмоциональный стресс, изменение температуры, интенсивные тренировки, прием алкоголя и острой пищи), телеангиэктазии, папулы и пустулы (Schaller M. et al., 2019., Аравийская Е. Р. и соавт., 2015.). Неспецифичность клинических проявлений создает сложности для диагностики дерматоза. Это усугубляется тем обстоятельством, что дерматоз наиболее часто поражает людей с 1 и 2 фототипами лица, для которых характерно наличие признаков фотоповрждения кожи. Последние также включают эритему и телеангиоэктазии (Ayer J. et al., 2019).
Подходы к диагностике розацеа постоянно подвергаются пересмотру. Первые диагностические критерии заболевания были предложены в 2002 году (Wilkin J. et al., 2002.) и пересмотрены в 2019 году (Schaller M. et al., 2019.). В основе интерпретации клинических проявлений лежит определение набора симптомов, имеющих разное диагностическое значение. При этом методы морфо-функциональной диагностики кожи не применяются.
Дерматоскопия - неинвазивный метод исследования кожи in vivo, который позволяет получить информацию о невидимых при осмотре невооруженным глазом внутрикожных структурах, расположенных в пределах эпидемиса, эпидермо-дермального соединения и сосочкового слоя дермы. Дерматоскопия в настоящее время активно используется для диагностики хронических воспалительных дерматозов (Errichetti E. et al., 2019; Marghoob A. et al., 2012.), в том числе для диагностики розацеа (Lallas A. et al., 2014, Errichetti E. et al., 2016) и ее дифференциальной диагностики с другими дерматозами, в частности с красной волчанкой (Errichetti E. et al., 2019). Однако такие работы немногочисленны и диагностическая значимость тех или иных дерматоскопичеких признаков не определена.
Одним из аспектов в патогенезе розацеа, который обсуждается на протяжении многих лет, является роль клещей рода Demodex. По результатам одних исследований частота выделения клещей у пациентов с розацеа достигает 70,4% (по сравнению с 31.8% у здоровых лиц), а плотность клещей на 1 см² составляет 71,0 (по сравнению с 8,7 клещей/см² (от 0,06 до 89,6) у здоровых лиц)) (Chang Y. S. Et al., 2017). Другие авторы указывают, что клещи рода Demodex является частью нормальной флоры, и частота его выделения коррелирует с возрастом пациентов, достигая 100% у лиц старше 70 лет (Kosik-Bogacka D. et al., 2005). Третьи указывают на участие клещей в патогенезе других дерматозов лица, таких как акне, себорейный дерматит, периоральный дерматит, и более того, выделяют демодекоз как самостоятельное заболевание (Erbagˇci Z. et al., 1998, Zhao YE et al., 2010, Chen W. et al., 2014).
Методы выделения клещей разнообразны и включают исследование соскоба, поверхностную кожную биопсию, скотч-пробу, конфокальную лазерную сканирующую микроскопию и оптическую когерентную томографию высокого разрешения. Наиболее часто в клинический практике используют лабораторное исследование нативного материала, полученного путем соскоба с поверхности кожи лица, как простой и малоинвазивный метод (Bunyaratavej S. et al., 2016). В 2010 году R. Segal и соавт. были описаны дерматоскопические признаки, характерные для обнаружения клещей Demodex. Диагностическая роль дерматоскопии при этом не оценивалась.
Таким образом, определение диагностической значимости дерматоскопических симптомов при розацеа является актуальной задачей, решение которой может помочь не только в диагностике дерматоза, но и может быть методом неинвазивной диагностики присутствия клещей рода Demodex.
Цель исследования: Определить диагностическую значимость дерматоскопии при розацеа и демодекс-ассоциированных дерматозах лица.
Задачи исследования:
1. Выделить ведущие клинические признаки розацеа и фотоповреждения
2. Выделить ведущие дерматоскопические признаки различных подтипов розацеа
3. Провести сравнительную оценку частоты выделения клещей рода Demodex у пациентов с различными дерматозами лица
4. Оценить диагностическую значимость дерматоскопии в определении клещей рода Demodex у пациентов с различными подтипами розацеа
Научная новизна:
Установлено, что ведущими клиническими признаками розацеа являются персистирующая эритема в центральной части лица (чувствительность 73,3%, специфичность 77,4) и множественные телеангиэктазии (чувствительность 56,7%, специфичность 77,4%.). Фотоповреждение кожи характеризуется пигментацией и единичными телеангиэктазиями.
Продемонстрировано, что характерными дерматоскопическими признаками розацеа вне зависимости от подтипа заболевания являются общий эритематозный фон высыпаний и сосуды. Наиболее характерными морфологическими типами сосудов при розацеа являются линейные сосуды и линейный сосуды с разветвлением. Сетчатый тип распределения сосудов определяется у 80% больных (чувствительность 44,4%, специфичность 100%). При диагностике линейных сосудов с разветвлением определяется их диффузное распределение у пациентов с розацеа в 63,3% случаев (чувствительность 38,8%, специфичность 91,2%).
Впервые показана диагностическая значимость дерматоскопических признаков, характерных для наличия клещей рода Demodex - чувствительность «хвостов демодекса» составляет 70%, а специфичность 70,9%, чувствительность изменений фолликулярных отверстий, связанных с демодексом, 33,3%, специфичность 58,1%.
Выявлено, что клещи рода Demodex чаще выявляются у больных с розацеа и периоральным дерматитом и не выявляются у больных с акне.
Показано, что частота выявления клещей с помощью лабораторного исследования соскоба с поверхности кожи лица увеличивается с возрастом пациентов и не связана с подтипом и степенью тяжести заболевания.
Практическое значение исследования:
Высокая диагностическая значимость дерматоскопического выявления линейных сосудов в сетчатом распределении при розацеа позволяет рекомендовать включить данный симптом в диагностические критерии заболевания.
Высокая частота выявления «хвостов демодекса» при дерматоскопии у пациентов и высокий удельный вес (70%) совпадения с результатами лабораторного исследования соскоба позволяет рекомендовать использование дерматокопии для неинвазивной диагностики демодекс-ассоциированных дерматозов. Кроме того, дерматоскопия повышает диагностическую точность определения клещей рода Demodex по сравнению со стандартными подходами к диагностике.
Выявление при проведении дерматоскопии субклиниечских пустул в 25% случаев у пациентов с эритемато-телеангиэктатическим подтипом розацеа целесообразно учитывать при выборе правильной тактики лечения для достижения лучшего клинического эффекта.
Подходы к диагностике розацеа постоянно подвергаются пересмотру. Первые диагностические критерии заболевания были предложены в 2002 году (Wilkin J. et al., 2002.) и пересмотрены в 2019 году (Schaller M. et al., 2019.). В основе интерпретации клинических проявлений лежит определение набора симптомов, имеющих разное диагностическое значение. При этом методы морфо-функциональной диагностики кожи не применяются.
Дерматоскопия - неинвазивный метод исследования кожи in vivo, который позволяет получить информацию о невидимых при осмотре невооруженным глазом внутрикожных структурах, расположенных в пределах эпидемиса, эпидермо-дермального соединения и сосочкового слоя дермы. Дерматоскопия в настоящее время активно используется для диагностики хронических воспалительных дерматозов (Errichetti E. et al., 2019; Marghoob A. et al., 2012.), в том числе для диагностики розацеа (Lallas A. et al., 2014, Errichetti E. et al., 2016) и ее дифференциальной диагностики с другими дерматозами, в частности с красной волчанкой (Errichetti E. et al., 2019). Однако такие работы немногочисленны и диагностическая значимость тех или иных дерматоскопичеких признаков не определена.
Одним из аспектов в патогенезе розацеа, который обсуждается на протяжении многих лет, является роль клещей рода Demodex. По результатам одних исследований частота выделения клещей у пациентов с розацеа достигает 70,4% (по сравнению с 31.8% у здоровых лиц), а плотность клещей на 1 см² составляет 71,0 (по сравнению с 8,7 клещей/см² (от 0,06 до 89,6) у здоровых лиц)) (Chang Y. S. Et al., 2017). Другие авторы указывают, что клещи рода Demodex является частью нормальной флоры, и частота его выделения коррелирует с возрастом пациентов, достигая 100% у лиц старше 70 лет (Kosik-Bogacka D. et al., 2005). Третьи указывают на участие клещей в патогенезе других дерматозов лица, таких как акне, себорейный дерматит, периоральный дерматит, и более того, выделяют демодекоз как самостоятельное заболевание (Erbagˇci Z. et al., 1998, Zhao YE et al., 2010, Chen W. et al., 2014).
Методы выделения клещей разнообразны и включают исследование соскоба, поверхностную кожную биопсию, скотч-пробу, конфокальную лазерную сканирующую микроскопию и оптическую когерентную томографию высокого разрешения. Наиболее часто в клинический практике используют лабораторное исследование нативного материала, полученного путем соскоба с поверхности кожи лица, как простой и малоинвазивный метод (Bunyaratavej S. et al., 2016). В 2010 году R. Segal и соавт. были описаны дерматоскопические признаки, характерные для обнаружения клещей Demodex. Диагностическая роль дерматоскопии при этом не оценивалась.
Таким образом, определение диагностической значимости дерматоскопических симптомов при розацеа является актуальной задачей, решение которой может помочь не только в диагностике дерматоза, но и может быть методом неинвазивной диагностики присутствия клещей рода Demodex.
Цель исследования: Определить диагностическую значимость дерматоскопии при розацеа и демодекс-ассоциированных дерматозах лица.
Задачи исследования:
1. Выделить ведущие клинические признаки розацеа и фотоповреждения
2. Выделить ведущие дерматоскопические признаки различных подтипов розацеа
3. Провести сравнительную оценку частоты выделения клещей рода Demodex у пациентов с различными дерматозами лица
4. Оценить диагностическую значимость дерматоскопии в определении клещей рода Demodex у пациентов с различными подтипами розацеа
Научная новизна:
Установлено, что ведущими клиническими признаками розацеа являются персистирующая эритема в центральной части лица (чувствительность 73,3%, специфичность 77,4) и множественные телеангиэктазии (чувствительность 56,7%, специфичность 77,4%.). Фотоповреждение кожи характеризуется пигментацией и единичными телеангиэктазиями.
Продемонстрировано, что характерными дерматоскопическими признаками розацеа вне зависимости от подтипа заболевания являются общий эритематозный фон высыпаний и сосуды. Наиболее характерными морфологическими типами сосудов при розацеа являются линейные сосуды и линейный сосуды с разветвлением. Сетчатый тип распределения сосудов определяется у 80% больных (чувствительность 44,4%, специфичность 100%). При диагностике линейных сосудов с разветвлением определяется их диффузное распределение у пациентов с розацеа в 63,3% случаев (чувствительность 38,8%, специфичность 91,2%).
Впервые показана диагностическая значимость дерматоскопических признаков, характерных для наличия клещей рода Demodex - чувствительность «хвостов демодекса» составляет 70%, а специфичность 70,9%, чувствительность изменений фолликулярных отверстий, связанных с демодексом, 33,3%, специфичность 58,1%.
Выявлено, что клещи рода Demodex чаще выявляются у больных с розацеа и периоральным дерматитом и не выявляются у больных с акне.
Показано, что частота выявления клещей с помощью лабораторного исследования соскоба с поверхности кожи лица увеличивается с возрастом пациентов и не связана с подтипом и степенью тяжести заболевания.
Практическое значение исследования:
Высокая диагностическая значимость дерматоскопического выявления линейных сосудов в сетчатом распределении при розацеа позволяет рекомендовать включить данный симптом в диагностические критерии заболевания.
Высокая частота выявления «хвостов демодекса» при дерматоскопии у пациентов и высокий удельный вес (70%) совпадения с результатами лабораторного исследования соскоба позволяет рекомендовать использование дерматокопии для неинвазивной диагностики демодекс-ассоциированных дерматозов. Кроме того, дерматоскопия повышает диагностическую точность определения клещей рода Demodex по сравнению со стандартными подходами к диагностике.
Выявление при проведении дерматоскопии субклиниечских пустул в 25% случаев у пациентов с эритемато-телеангиэктатическим подтипом розацеа целесообразно учитывать при выборе правильной тактики лечения для достижения лучшего клинического эффекта.
Розацеа- это хронический воспалительный дерматоз, этиопатогенез которого до настоящего времени остается предметом дискуссии. Клинические проявления розацеа неспецифичны и могут встречаться у пациентов с фотоповреждением кожи и другими дерматозами, что создает сложности для специалистов в диагностике заболевания.
В последнее время одним из активно используемых методов диагностики хронических дерматозов является дерматоскопия. Существуют попытки использования дерматоскопии и в диагностике розацеа, а также предлагается использование метода в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, в частности с красной волчанкой. Дерматоскопическое исследование может помочь не только в уточнении клинических и субклинических характеристик дерматоза, но и с учетом последних данных, позволяет предположить наличие клещей рода Demodex, по отношению к которым на сегодняшний день нет единого мнения в литературе, и их роль в этиопатогенезе розацеа обсуждается.
В связи с этим, целью данной работы было определить диагностическую значимость дерматоскопии при розацеа и демодекс-ассоциированных дерматозах лица.
Под нашим наблюдением находились 61 человек. Группу исследования составили 30 человек, у которых было диагностировано розацеа, группу сравнения составили 31 человек без жалоб и клинических проявлений дерматозов. Среди пациентов с розацеа у 20 человек был диагностирован эритемато-телеангиэктатический подтип, у 8 – папуло-пустулезный и у 2 – фиматозный подтипом заболевания. В группах наблюдения преобладали женщины.
При анализе клинической картины у пациентов основной группы и группы сравнения было выявлено, что наиболее характерными клиническими симптомами, указывающими на диагноз розацеа является стойкая эритема в центральной части лица – чувствительность 73,3%, специфичность 77,4% , а также множественные телеангиэктазии - с чувствительность 56,7%, специфичность 77,4%, что не противоречит данным литературы, которые показывают, что данные признаки являются ведущими для диагностики дерматоза (van Zuuren E. J. et al., 2015). Характерными клиническими признаками для фотоповредленния является пигментация и единичные телеангиэктазии, что сопоставимо с литературными данными (Pandel R. et al. 2013).
Среди пациентов первый и второй фототипы кожи по Фитцпатрику являются ведущими и в 2 раза чаще выявляются у пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми лицами. Это может объясняться расовой принадлежностью нашей выборки, тем не менее, наблюдается тенденция преобладания 1 и 2 фототипа у пациентов с розацеа, что соотносится с данными литературы, свидетельствующими о том, что розацеа чаще наблюдается у пациентов с первыми фототипами кожи (Dahl M., 2013).
Всем пациентам было проведено дерматоскопическое исследование для выявления ведущих признаков розацеа и наиболее характерных симптомов, указывающих на наличие клещей рода Demodex.
Вне зависимости от подтипа розацеа ведущим дерматоскопическим признаком являлись сосуды и общий эритематозный фон высыпаний. Наиболее характерным для розацеа было обнаружение линейных сосудов и линейных сосудов с разветвлением. Сетчатый тип распределения сосудов определялся у 80% больных (чувствительность 44,4%, специфичность 100%), а при визуализации линейных сосудов с разветвлением определялось их диффузное распределение в 63,3% случаев (чувствительность 38,8%, специфичность 91,2%). У здоровых лиц из группы сравнения на дерматоскопии визуализировались линейные сосуды с разветвлением в неспецифическом распределении. Кроме того, у пациентов с розацеа на дерматоскопии выявлялся общий эритематозный фон высыпаний. Он встречался у 73,3% пациентов (чувствительность 73,3%, специфичность 87,1%).
Также при оценке дерматоскопической картины оценивались специфические структуры, характерные для наличия клещей рода Demodex. В литературе описаны 2 специфических признака: «хвосты демодекса» и изменения фолликулярных отверстий, связанные с клещами демодекс (Segal R. et al., 2010). Эти признаки наиболее часто выявлялись у пациентов с папуло- пустулезным подтипом заболевания – в 87,5% случаев наблюдались «хвосты демодекса», в 37,5% случаев изменения фолликулярных отверстий, связанные с демодексом. Реже признаки наблюдались у пациентов с эритемато-телеангиэктатическим– в 65% случаев выявлялись «хвосты демодекса», в 30% случаев изменения фолликулярных отверстий, и фиматозным подтипом розацеа- «хвосты демодекса» и изменения фолликулярных отверстий выявлялись у 1 пациента. В группе сравнения в 29% случаев визуализировались «хвосты демодекса» и в 41.9% случаев – изменения фолликулярных отверстий, связанные с клещами рода Demodex. Полученные нами данные, показывающие, что клещи обнаруживались у 1 пациента с фиматозным подтипом вследствие малой выборки, а также в связи с большим выделением изменений фолликулярных отверстий, связанных с клещами демодекс, в группе сравнения, мы обобщили и определили диагностическую значимость признаков - чувстивтельность «хвостов демодекса» составила 70%, специфичность 70,9%, а чувствительность признака изменений фолликулярных отверстий, связанных с клещами демодекс, составила 33,3%, специфичность 58,1%. Таким образом, требуется дальнейшее изучение дерматоскопии в диагностике клещей рода Demodex на более многочисленных выборках.
Кроме того, были проанализированы 329 медицинских карт амбулаторного наблюдения пациентов с дерматозами лица, которые могут быть ассоциированы с клещи рода Demodex – розацеа, периоральный дерматит, акне, себорейный дерматит. Во всех группах, кроме пациентов с себорейным дерматитом, преобладали женщины.
При анализе частоты направления пациентов на исследование соскоба и выделения клещей рода Demodex было выявлено, что чаще всего на лабораторное исследование для обнаружения клещей специалисты направляют пациентов с розацеа – в 67,9% случаев, чуть реже больных с периоральным дерматитом – в 54,3% и акне – в 18,4% случаев.
Клещи рода Demodex наиболее часто выявлялись у пациентов с розацеа – в 58,3% случаев, что подтверждает литературные данные о связи розацеа с демодексом (Chang Y.S et al., 2017). Реже клещи обнаруживались у больных с периоральным дерматитом – в 44% случаев, при этом клещи выявляются при легкой и средней степени тяжести течения заболевания. Данные об обнаружении в 33,3% клещей демодекс у больных с себорейным дерматитом показывают, что клещ в данном случае являлся случайной находкой, поскольку наш анализ выявляет, что специалисты не направляют пациентов с себорейным дерматитом на исследование соскоба кожи для обнаружения клещей рода Demodex. Диагноз себорейный дерматит ставится на основании клинической картины и в сложных для диагностики случаях пациенты направляются на лабораторное исследование для обнаружения грибов Malassezia.
Несмотря на то, что 18,4% пациентов с диагнозом акне направляются на исследование соскоба, клещи рода Demodex у пациентов с акне в нашей выборке не обнаруживались, что расходится с данными мета-анализа, проведенного Zhao и соавт. в 2012 году. Это может быть обусловлено малой выборкой пациентов в нашем исследовании.
Частота выделения клещей увеличивается с возрастом пациентов и составляет 25% среди пациентов младше 25 лет и достигает 66,7% среди пациентов старше 80 лет, что соответствует данным литературы, о том, что выделение клещей коррелирует с возрастом пациентов, достигая 100% у лиц старше 70 лет (Kosik-Bogacka D. et al., 2005). Встречаемость демодекса при эритемато-телеангиэктатическом и папуло-пустулезном подтипе розацеа статистически значимо не различается (p>0,05).
В последнее время одним из активно используемых методов диагностики хронических дерматозов является дерматоскопия. Существуют попытки использования дерматоскопии и в диагностике розацеа, а также предлагается использование метода в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, в частности с красной волчанкой. Дерматоскопическое исследование может помочь не только в уточнении клинических и субклинических характеристик дерматоза, но и с учетом последних данных, позволяет предположить наличие клещей рода Demodex, по отношению к которым на сегодняшний день нет единого мнения в литературе, и их роль в этиопатогенезе розацеа обсуждается.
В связи с этим, целью данной работы было определить диагностическую значимость дерматоскопии при розацеа и демодекс-ассоциированных дерматозах лица.
Под нашим наблюдением находились 61 человек. Группу исследования составили 30 человек, у которых было диагностировано розацеа, группу сравнения составили 31 человек без жалоб и клинических проявлений дерматозов. Среди пациентов с розацеа у 20 человек был диагностирован эритемато-телеангиэктатический подтип, у 8 – папуло-пустулезный и у 2 – фиматозный подтипом заболевания. В группах наблюдения преобладали женщины.
При анализе клинической картины у пациентов основной группы и группы сравнения было выявлено, что наиболее характерными клиническими симптомами, указывающими на диагноз розацеа является стойкая эритема в центральной части лица – чувствительность 73,3%, специфичность 77,4% , а также множественные телеангиэктазии - с чувствительность 56,7%, специфичность 77,4%, что не противоречит данным литературы, которые показывают, что данные признаки являются ведущими для диагностики дерматоза (van Zuuren E. J. et al., 2015). Характерными клиническими признаками для фотоповредленния является пигментация и единичные телеангиэктазии, что сопоставимо с литературными данными (Pandel R. et al. 2013).
Среди пациентов первый и второй фототипы кожи по Фитцпатрику являются ведущими и в 2 раза чаще выявляются у пациентов с розацеа по сравнению со здоровыми лицами. Это может объясняться расовой принадлежностью нашей выборки, тем не менее, наблюдается тенденция преобладания 1 и 2 фототипа у пациентов с розацеа, что соотносится с данными литературы, свидетельствующими о том, что розацеа чаще наблюдается у пациентов с первыми фототипами кожи (Dahl M., 2013).
Всем пациентам было проведено дерматоскопическое исследование для выявления ведущих признаков розацеа и наиболее характерных симптомов, указывающих на наличие клещей рода Demodex.
Вне зависимости от подтипа розацеа ведущим дерматоскопическим признаком являлись сосуды и общий эритематозный фон высыпаний. Наиболее характерным для розацеа было обнаружение линейных сосудов и линейных сосудов с разветвлением. Сетчатый тип распределения сосудов определялся у 80% больных (чувствительность 44,4%, специфичность 100%), а при визуализации линейных сосудов с разветвлением определялось их диффузное распределение в 63,3% случаев (чувствительность 38,8%, специфичность 91,2%). У здоровых лиц из группы сравнения на дерматоскопии визуализировались линейные сосуды с разветвлением в неспецифическом распределении. Кроме того, у пациентов с розацеа на дерматоскопии выявлялся общий эритематозный фон высыпаний. Он встречался у 73,3% пациентов (чувствительность 73,3%, специфичность 87,1%).
Также при оценке дерматоскопической картины оценивались специфические структуры, характерные для наличия клещей рода Demodex. В литературе описаны 2 специфических признака: «хвосты демодекса» и изменения фолликулярных отверстий, связанные с клещами демодекс (Segal R. et al., 2010). Эти признаки наиболее часто выявлялись у пациентов с папуло- пустулезным подтипом заболевания – в 87,5% случаев наблюдались «хвосты демодекса», в 37,5% случаев изменения фолликулярных отверстий, связанные с демодексом. Реже признаки наблюдались у пациентов с эритемато-телеангиэктатическим– в 65% случаев выявлялись «хвосты демодекса», в 30% случаев изменения фолликулярных отверстий, и фиматозным подтипом розацеа- «хвосты демодекса» и изменения фолликулярных отверстий выявлялись у 1 пациента. В группе сравнения в 29% случаев визуализировались «хвосты демодекса» и в 41.9% случаев – изменения фолликулярных отверстий, связанные с клещами рода Demodex. Полученные нами данные, показывающие, что клещи обнаруживались у 1 пациента с фиматозным подтипом вследствие малой выборки, а также в связи с большим выделением изменений фолликулярных отверстий, связанных с клещами демодекс, в группе сравнения, мы обобщили и определили диагностическую значимость признаков - чувстивтельность «хвостов демодекса» составила 70%, специфичность 70,9%, а чувствительность признака изменений фолликулярных отверстий, связанных с клещами демодекс, составила 33,3%, специфичность 58,1%. Таким образом, требуется дальнейшее изучение дерматоскопии в диагностике клещей рода Demodex на более многочисленных выборках.
Кроме того, были проанализированы 329 медицинских карт амбулаторного наблюдения пациентов с дерматозами лица, которые могут быть ассоциированы с клещи рода Demodex – розацеа, периоральный дерматит, акне, себорейный дерматит. Во всех группах, кроме пациентов с себорейным дерматитом, преобладали женщины.
При анализе частоты направления пациентов на исследование соскоба и выделения клещей рода Demodex было выявлено, что чаще всего на лабораторное исследование для обнаружения клещей специалисты направляют пациентов с розацеа – в 67,9% случаев, чуть реже больных с периоральным дерматитом – в 54,3% и акне – в 18,4% случаев.
Клещи рода Demodex наиболее часто выявлялись у пациентов с розацеа – в 58,3% случаев, что подтверждает литературные данные о связи розацеа с демодексом (Chang Y.S et al., 2017). Реже клещи обнаруживались у больных с периоральным дерматитом – в 44% случаев, при этом клещи выявляются при легкой и средней степени тяжести течения заболевания. Данные об обнаружении в 33,3% клещей демодекс у больных с себорейным дерматитом показывают, что клещ в данном случае являлся случайной находкой, поскольку наш анализ выявляет, что специалисты не направляют пациентов с себорейным дерматитом на исследование соскоба кожи для обнаружения клещей рода Demodex. Диагноз себорейный дерматит ставится на основании клинической картины и в сложных для диагностики случаях пациенты направляются на лабораторное исследование для обнаружения грибов Malassezia.
Несмотря на то, что 18,4% пациентов с диагнозом акне направляются на исследование соскоба, клещи рода Demodex у пациентов с акне в нашей выборке не обнаруживались, что расходится с данными мета-анализа, проведенного Zhao и соавт. в 2012 году. Это может быть обусловлено малой выборкой пациентов в нашем исследовании.
Частота выделения клещей увеличивается с возрастом пациентов и составляет 25% среди пациентов младше 25 лет и достигает 66,7% среди пациентов старше 80 лет, что соответствует данным литературы, о том, что выделение клещей коррелирует с возрастом пациентов, достигая 100% у лиц старше 70 лет (Kosik-Bogacka D. et al., 2005). Встречаемость демодекса при эритемато-телеангиэктатическом и папуло-пустулезном подтипе розацеа статистически значимо не различается (p>0,05).