Помощь студентам в учебе
Структурная эпилепсия и исходы её хирургического лечения
|
Обозначения 4
Введение 6
Глава I. Современный взгляд на проблему структурной эпилепсии и методы её лечения (обзор литературы). 9
1.1. Понятие структурной эпилепсии 9
1.2. Эпидемиология эпилепсии 10
1.3. Понятие фармакорезистентной эпилепсии 12
1.3.1. Височная эпилепсия 16
1.3.2. Гиппокампальный склероз 18
1.4. Общие методы хирургического лечения пациентов с эпилепсией 19
1.4.1. Хирургия при височной эпилепсии 21
1.5. Результаты хирургического лечения эпилепсии 25
Глава II. Материалы и методы 28
Глава III. Результаты исследования 30
3.1. Оценка неврологического статуса пациентов 30
3.2. Оценка соматического статуса пациентов 31
3.3. Характеристика эпилептических приступов у пациентов 32
3.4. Сравнение эффективности методов нейровизуализационных исследований 35
3.4.1. Данные МРТ 1,5 Тесла 35
3.4.2. Данные МРТ 3 Тесла (эпипротокол) 36
3.4.3 Данные ПЭТ-КТ 36
3.4.4. Сравнение эффективности нейровизуализационных методов диагностики 36
3.5. Данные функциональных методов исследования 37
3.6. Оценка когнитивных функций пациентов в постоперационном периоде 39
3.6.1. Оценка когнитивных функций по Монреальской шкале 40
3.6.2. Оценка когнитивных функций по тесту MMSE 41
3.6.3. Оценка результатов тестирования по батарее лобной дисфункции 42
3.6.4. Результаты обследования пациентов с помощью таблиц Шульте 43
3.7. Оценка качества жизни пациентов в постоперационном периоде 45
3.7.1. Оценка уровня тревоги и депрессии у пациентов 45
3.7.2. Оценка качества жизни у пациентов по опроснику SF-36 46
3.7.3. Частота и типы приступов у пациентов в постоперационном периоде 48
Заключение 50
Выводы 54
Список литературы 56
Приложение 1 62
Приложение 2 63
Приложение 3 65
Приложение 4 66
Приложение 5 67
Приложение 6 69
Введение 6
Глава I. Современный взгляд на проблему структурной эпилепсии и методы её лечения (обзор литературы). 9
1.1. Понятие структурной эпилепсии 9
1.2. Эпидемиология эпилепсии 10
1.3. Понятие фармакорезистентной эпилепсии 12
1.3.1. Височная эпилепсия 16
1.3.2. Гиппокампальный склероз 18
1.4. Общие методы хирургического лечения пациентов с эпилепсией 19
1.4.1. Хирургия при височной эпилепсии 21
1.5. Результаты хирургического лечения эпилепсии 25
Глава II. Материалы и методы 28
Глава III. Результаты исследования 30
3.1. Оценка неврологического статуса пациентов 30
3.2. Оценка соматического статуса пациентов 31
3.3. Характеристика эпилептических приступов у пациентов 32
3.4. Сравнение эффективности методов нейровизуализационных исследований 35
3.4.1. Данные МРТ 1,5 Тесла 35
3.4.2. Данные МРТ 3 Тесла (эпипротокол) 36
3.4.3 Данные ПЭТ-КТ 36
3.4.4. Сравнение эффективности нейровизуализационных методов диагностики 36
3.5. Данные функциональных методов исследования 37
3.6. Оценка когнитивных функций пациентов в постоперационном периоде 39
3.6.1. Оценка когнитивных функций по Монреальской шкале 40
3.6.2. Оценка когнитивных функций по тесту MMSE 41
3.6.3. Оценка результатов тестирования по батарее лобной дисфункции 42
3.6.4. Результаты обследования пациентов с помощью таблиц Шульте 43
3.7. Оценка качества жизни пациентов в постоперационном периоде 45
3.7.1. Оценка уровня тревоги и депрессии у пациентов 45
3.7.2. Оценка качества жизни у пациентов по опроснику SF-36 46
3.7.3. Частота и типы приступов у пациентов в постоперационном периоде 48
Заключение 50
Выводы 54
Список литературы 56
Приложение 1 62
Приложение 2 63
Приложение 3 65
Приложение 4 66
Приложение 5 67
Приложение 6 69
Эпилепсия – хроническое заболевание, характеризующееся повторяющимися эпилептическими приступами, с нарушением сознания различной степени. Данная патология является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, по данным ВОЗ эпилепсией страдают около 50 млн человек в мире[1].
В современной классификации эпилепсии ILAE по этиологии выделяется структурная эпилепсия, для которой характерно наличие органического поражения структур головного мозга с формированием эпилептогенного очага[2]. На долю структурной эпилепсии приходится от 13 до 20% всех форм эпилепсии, кроме того морфологический очаг является значимым фактором риска развития фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ).
Факмакорезистентность представляет из себя устойчивость к терапии ПЭП в адекватных дозах и комбинациях, в настоящий момент по данным различных исследований её распространенность в структуре эпилепсии занимает 20-30%.Одним из наиболее эффективных методов лечения ФРЭ является нейрохирургическое вмешательство, в первую очередь удаление структурного очага.
Нерациональные комбинации ПЭП, длительный стаж заболевания, отсутствие качественной и своевременной диагностики структурной патологии головного мозга приводят к формированию факмакорезистентности и контрлатеральной эпилептической активности, что также негативно влияет на общий прогноз заболевания и исход хирургического лечения.
В метаанализе Johan Bjellvi etal. была обнаружена зависимость исходов хирургического лечения от стажа заболевания. Были проанализированы 25 исследований, включающих 3736 прооперированных пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Был выявлен повышенный риск неблагоприятных исходов операции при длительности заболевания более 10-20 лет по сравнению с пациентами со стажем менее 2-10 лет [3].
Стаж заболевания является единственным одним из немногих модифицируемых факторов риска, связанных с благоприятным исходом хирургического лечения. Это подчеркивает важность раннего выявления и рационального выбора лечебной тактики для пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которым может быть проведена хирургическая резекция структурного очага или малоинвазивные операции на головном мозге.
Наиболее частая локализация среди всех структурных эпилепсий – височная, по большей части представленная мезиальными отделами височной доли с вовлечением гиппокампа и миндалевидного тела. Структурные изменения в данной области формируют у пациентов характерный симптомокомплекс, включающий расстройства когнитивной и эмоциональной сферы.
В систематическом обзоре Victoria Ives-Deliperi etal. были описаны основные когнитивные нарушения, а также предложены модели их формирования у пациентов с мезиальной височной эпилепсией. Когнитивные расстройства встречаются в 44-95% случаев, чаще всего это: снижение памяти, внимания, нарушения речи, а также социальной и психологической адаптации [4].
Elaine Lu etal. в систематическом обзоре, включающим анализ 23 статей, описали значительную коморбидность расстройств психики с мезиальной височной эпилепсией. Наиболее часто встречаются депрессивные расстройства (24,2%) и тревожные расстройства (11,1-14,2%), реже биполярное расстройство(6,2%) и злоупотребление психоактивными веществами (7,9%)[5].
Таким образом, когнитивный и эмоциональный статус пациентов бывает часто осложнен ещё до операции. Однако, одним из осложнений хирургического вмешательства в зоне гиппокампа является формирование когнитивных и псхологических/психических расстройств в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано в мета-анализе Alexandros G Brotis etal., где выявлена частота данных осложнений от 5% до 7% [6].
На основании вышеописанных данных можно сделать вывод, что проблема диагностики, лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания у пациентов со структурными формами эпилепсии является актуальной темой для изучения в современной медицинской научной сфере. Многие исследования отмечают эффективность хирургического лечения эпилепсии, но редко ставят перед собой задачи оценить возможные осложнения и качество жизни пациентов в постоперационном периоде. В связи с этим целью исследования явилось:
Уточнение клинико-неврологической, нейровизуализационной и функциональной характеристики больных с мезиальной височной эпилепсией и оценка результатов её хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологический и соматический статус у пациентов с мезиальной височной эпилепсией.
2. Уточнить тип эпилептических приступов в зависимости от латерализации структурного очага (право- или левосторонний).
3. Выявить особенности нейровизуализационной картины больных с фармакорезистентной эпилепсией и оценить информативность МРТ с разной напряженностью магнитного поля в оценке гиппокампального склероза.
4. Определить соотношение эпилептического фокуса и структурного очага с использованием функциональных методов исследования (ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинг) у пациентов с мезиальной височной эпилепсией.
5. Оценить в послеоперационном периоде у пациентов с мезиальной височной эпилепсией:а) характер и частоту эпиприступов; б) когнитивные функции ипсихопатологические нарушения; в) качество жизни по опроснику SF-36
В современной классификации эпилепсии ILAE по этиологии выделяется структурная эпилепсия, для которой характерно наличие органического поражения структур головного мозга с формированием эпилептогенного очага[2]. На долю структурной эпилепсии приходится от 13 до 20% всех форм эпилепсии, кроме того морфологический очаг является значимым фактором риска развития фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ).
Факмакорезистентность представляет из себя устойчивость к терапии ПЭП в адекватных дозах и комбинациях, в настоящий момент по данным различных исследований её распространенность в структуре эпилепсии занимает 20-30%.Одним из наиболее эффективных методов лечения ФРЭ является нейрохирургическое вмешательство, в первую очередь удаление структурного очага.
Нерациональные комбинации ПЭП, длительный стаж заболевания, отсутствие качественной и своевременной диагностики структурной патологии головного мозга приводят к формированию факмакорезистентности и контрлатеральной эпилептической активности, что также негативно влияет на общий прогноз заболевания и исход хирургического лечения.
В метаанализе Johan Bjellvi etal. была обнаружена зависимость исходов хирургического лечения от стажа заболевания. Были проанализированы 25 исследований, включающих 3736 прооперированных пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Был выявлен повышенный риск неблагоприятных исходов операции при длительности заболевания более 10-20 лет по сравнению с пациентами со стажем менее 2-10 лет [3].
Стаж заболевания является единственным одним из немногих модифицируемых факторов риска, связанных с благоприятным исходом хирургического лечения. Это подчеркивает важность раннего выявления и рационального выбора лечебной тактики для пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которым может быть проведена хирургическая резекция структурного очага или малоинвазивные операции на головном мозге.
Наиболее частая локализация среди всех структурных эпилепсий – височная, по большей части представленная мезиальными отделами височной доли с вовлечением гиппокампа и миндалевидного тела. Структурные изменения в данной области формируют у пациентов характерный симптомокомплекс, включающий расстройства когнитивной и эмоциональной сферы.
В систематическом обзоре Victoria Ives-Deliperi etal. были описаны основные когнитивные нарушения, а также предложены модели их формирования у пациентов с мезиальной височной эпилепсией. Когнитивные расстройства встречаются в 44-95% случаев, чаще всего это: снижение памяти, внимания, нарушения речи, а также социальной и психологической адаптации [4].
Elaine Lu etal. в систематическом обзоре, включающим анализ 23 статей, описали значительную коморбидность расстройств психики с мезиальной височной эпилепсией. Наиболее часто встречаются депрессивные расстройства (24,2%) и тревожные расстройства (11,1-14,2%), реже биполярное расстройство(6,2%) и злоупотребление психоактивными веществами (7,9%)[5].
Таким образом, когнитивный и эмоциональный статус пациентов бывает часто осложнен ещё до операции. Однако, одним из осложнений хирургического вмешательства в зоне гиппокампа является формирование когнитивных и псхологических/психических расстройств в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано в мета-анализе Alexandros G Brotis etal., где выявлена частота данных осложнений от 5% до 7% [6].
На основании вышеописанных данных можно сделать вывод, что проблема диагностики, лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания у пациентов со структурными формами эпилепсии является актуальной темой для изучения в современной медицинской научной сфере. Многие исследования отмечают эффективность хирургического лечения эпилепсии, но редко ставят перед собой задачи оценить возможные осложнения и качество жизни пациентов в постоперационном периоде. В связи с этим целью исследования явилось:
Уточнение клинико-неврологической, нейровизуализационной и функциональной характеристики больных с мезиальной височной эпилепсией и оценка результатов её хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологический и соматический статус у пациентов с мезиальной височной эпилепсией.
2. Уточнить тип эпилептических приступов в зависимости от латерализации структурного очага (право- или левосторонний).
3. Выявить особенности нейровизуализационной картины больных с фармакорезистентной эпилепсией и оценить информативность МРТ с разной напряженностью магнитного поля в оценке гиппокампального склероза.
4. Определить соотношение эпилептического фокуса и структурного очага с использованием функциональных методов исследования (ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинг) у пациентов с мезиальной височной эпилепсией.
5. Оценить в послеоперационном периоде у пациентов с мезиальной височной эпилепсией:а) характер и частоту эпиприступов; б) когнитивные функции ипсихопатологические нарушения; в) качество жизни по опроснику SF-36
На основании данных литературы и собственных исследований было выяснено, что доля пациентов со структурной височной эпилепсией составляет значимую часть в общей заболеваемости эпилепсией[9]. При этом наибольшая доля фармакорезистентой эпилепсии приходится на поражение гиппокампа – гиппокампальный склероз. Проведенные нами исследования с применением нейровизуализационных методов позволили выявить у подавляющего большинства обследуемых пациентов с височной эпилепсией наличие мезиального височного склероза. По данным нейровизуализационной картины определены следующие структурные изменения: гиппокампальный склероз (78,9%), опухолевые новообразования (астроцитома, нейроэпителиома,кавернозная ангиома), кисты, абсцесс, фокальная кортикальная дисплазия, менингоэнцефалоцеле. Установлено, что эффективность МРТ в диагностике гиппокампального склероза статистически значимо возрастает с увеличением магнитного поля от 1,5 до 3 Тесла (p=0,002). ПЭТ-КТ позволяет уточнить уровень гипометаболизма глюкозы, определения границ и распространенности структурного очага. Также ПЭТ-КТ в совокупности с МРТ 3 Тесла позволило установить диагноз ФКД, который часто вызывает затруднения в его постановке из-за полиморфности и малых размеров структурных изменений в зоне коры.
У обследуемых пациентов наблюдались характерные типы приступов для височной локализации: фокальные с нарушением сознания (97,4%), обычно начинающиеся с вегетативных проявлений по типу разнообразных ощущений в эпигастрии, чувства страха, беспокойства, слуховых и обонятельных галлюцинаций. Часто наблюдались фокальные приступы с эволюцией в билатеральные тонико-клонические (76,3%).
Сравнение типов приступов, частоты, особенностей течения эпилепсии у пациентов с право- и левосторонней локализацией очага не выявило значимых изменений, что согласуется с данными литературы. Однако, по данным наших исследований отмечалось преобладание при правосторонних очагах частых (в 1,4 раза) и очень частых приступов (в 1,3 раза) по сравнению с левосторонними очагами. Как известно, наличие патологических процессов в головном мозге может приводить к нарушению механизмов комплементарного или реципрокного взаимодействия полушарий. Это отражается на особенностях клиники, течении и исходе заболевания [47].Асимметрия ряда показателей получена при проведенных исследованиях методом тестирования пациентов по опроснику SF-36. Показатели ролевого функционирования (RP, RE) были значительно снижены (p=0,01; 0,03) в группе левосторонней локализации по сравнению с правосторонней, что говорит о сложностях в рутинной деятельности и работе связанных с психическим и физическим здоровьем. Отмечена также сниженная жизненная активность у данных пациентов (p=0,05), характерная для астенизированных лиц.
В диагностике структурной эпилепсии важную роль играют такие инструментальные диагностические методы, как видеомониторинг электроэнцефалографии, магнитно-резонансная томография, а также позитронно-эмиссионная томография. С их помощью удаётся установить наличие и локализацию очагов структурных изменений головного мозга, способствующих формированию эпилептической активности головного мозга. Рутинная ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинг являются важными первичными инструментами диагностики эпилепсии различной этиологии, однако 30-минутная запись в нашем исследовании не показала эпилептиформной активности у пациентов, в то время как 12-тичасовой и суточный видео-ЭЭГ мониторинг в 86,8% случаев подтвердил эпилептическую активность со стороны морфологического очага. Чаще встречалась левосторонняя его локализация (63,2%).
В научной литературе описана высокая частота неврологических нарушений, в том числе нейропсихологических, из которых преобладает снижение когнитивных функций в 44-95% случаев при эпилепсии височной локализации [4]. В нашем исследовании снижение когнитивных функций встречалось у 28,9- 54,5% больных.
Оценка когнитивных функций и качества жизни дополнительно проводилась 11 пациента. Всем пациентам были выполнены нейрохирургические вмешательства в объеме односторонней микрохирургической височной лобэктомии и амигдалогиппокампэктомии, 3 пациента оперировались повторно после малоинвазивных методик лечения эпилепсии (имплантация электродов для стимуляции блуждающего нерва).
Когнитивный статус всех пациентов в послеоперационном периоде был объективно снижен. Тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, используемой для скрининга наличия или отсутствия когнитивных нарушений, выявила у всех относительно равномерное снижение баллов. Средний балл пациентов по шкале МоСа составил 20,4±2,3 при норме 26-30 баллов. Шкала MMSE выявила у 45,5% пациентов преддементные когнитивные нарушения, у 36,4% пациентов – легкую деменцию. В целом, результаты MoCa и MMSE одинаково продемонстрировали наличие когнитивных нарушений в группе обследуемых пациентов.
Примечательно, что высокие результаты при тестировании показывали разные пациенты, что может говорить о различной устойчивости внимания, индивидуальной для каждого пациента. Данный параметр можно оценить с помощью таблиц Шульте. У обследуемой группы пациентов наблюдалась низкая психическая устойчивость при выполнении работы в 63,6% случаев и сниженная эффективность работы в 81,9% случаев. Однако степень врабатываемости, то есть способность быстро включиться в работу, сохранялась в норме у 63,6% пациентов.
По данным литературы пациенты с мезиальной височной эпилепсией имеют высокую коморбидность с расстройствами психики. Полученные нами данные согласуются с научными исследованиями в данной сфере[5]. В группе обследуемых пациентов у 63,6% имелись субклинически и клинически выраженные тревога и/или депрессия по результатам шкалы HADS.
Локализация очага имеет значение для нейрохирургических вмешательств, височная лобэктомия в доминантном полушарии может привести к необратимому нарушению речевой функции. Следовательно, необходимо качественное до-и послеоперационное обследование пациентов, которым рекомендовано хирургическое лечение структурной височной эпилепсии.
В целом исходы хирургического лечения продемонстрировали значительную клиническую его эффективность в лечении пациентов с мезиальной височной эпилепсией. У 81,8% наступила ремиссия (отсутствие приступов >6 месяцев), несмотря на длительный стаж заболевания. При этом было выявлено, что при увеличении срока заболевания достоверно возрастает риск формирования у пациентов зеркальных очагов. В постоперационном периоде у всех обследованных пациентов было выявлено объективное снижение когнитивных функций по результатам тестирований (MoCa, MMSE), а также сохранение психопатологических нарушений (тревога, депрессия), что требует соответствующей коррекции.
Таким образом, вопросы диагностики и лечебной тактики у пациентов со структурными фармакорезистентными формами эпилепсии остаются актуальными и требуют дальнейшего более углублённого изучения.
У обследуемых пациентов наблюдались характерные типы приступов для височной локализации: фокальные с нарушением сознания (97,4%), обычно начинающиеся с вегетативных проявлений по типу разнообразных ощущений в эпигастрии, чувства страха, беспокойства, слуховых и обонятельных галлюцинаций. Часто наблюдались фокальные приступы с эволюцией в билатеральные тонико-клонические (76,3%).
Сравнение типов приступов, частоты, особенностей течения эпилепсии у пациентов с право- и левосторонней локализацией очага не выявило значимых изменений, что согласуется с данными литературы. Однако, по данным наших исследований отмечалось преобладание при правосторонних очагах частых (в 1,4 раза) и очень частых приступов (в 1,3 раза) по сравнению с левосторонними очагами. Как известно, наличие патологических процессов в головном мозге может приводить к нарушению механизмов комплементарного или реципрокного взаимодействия полушарий. Это отражается на особенностях клиники, течении и исходе заболевания [47].Асимметрия ряда показателей получена при проведенных исследованиях методом тестирования пациентов по опроснику SF-36. Показатели ролевого функционирования (RP, RE) были значительно снижены (p=0,01; 0,03) в группе левосторонней локализации по сравнению с правосторонней, что говорит о сложностях в рутинной деятельности и работе связанных с психическим и физическим здоровьем. Отмечена также сниженная жизненная активность у данных пациентов (p=0,05), характерная для астенизированных лиц.
В диагностике структурной эпилепсии важную роль играют такие инструментальные диагностические методы, как видеомониторинг электроэнцефалографии, магнитно-резонансная томография, а также позитронно-эмиссионная томография. С их помощью удаётся установить наличие и локализацию очагов структурных изменений головного мозга, способствующих формированию эпилептической активности головного мозга. Рутинная ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинг являются важными первичными инструментами диагностики эпилепсии различной этиологии, однако 30-минутная запись в нашем исследовании не показала эпилептиформной активности у пациентов, в то время как 12-тичасовой и суточный видео-ЭЭГ мониторинг в 86,8% случаев подтвердил эпилептическую активность со стороны морфологического очага. Чаще встречалась левосторонняя его локализация (63,2%).
В научной литературе описана высокая частота неврологических нарушений, в том числе нейропсихологических, из которых преобладает снижение когнитивных функций в 44-95% случаев при эпилепсии височной локализации [4]. В нашем исследовании снижение когнитивных функций встречалось у 28,9- 54,5% больных.
Оценка когнитивных функций и качества жизни дополнительно проводилась 11 пациента. Всем пациентам были выполнены нейрохирургические вмешательства в объеме односторонней микрохирургической височной лобэктомии и амигдалогиппокампэктомии, 3 пациента оперировались повторно после малоинвазивных методик лечения эпилепсии (имплантация электродов для стимуляции блуждающего нерва).
Когнитивный статус всех пациентов в послеоперационном периоде был объективно снижен. Тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, используемой для скрининга наличия или отсутствия когнитивных нарушений, выявила у всех относительно равномерное снижение баллов. Средний балл пациентов по шкале МоСа составил 20,4±2,3 при норме 26-30 баллов. Шкала MMSE выявила у 45,5% пациентов преддементные когнитивные нарушения, у 36,4% пациентов – легкую деменцию. В целом, результаты MoCa и MMSE одинаково продемонстрировали наличие когнитивных нарушений в группе обследуемых пациентов.
Примечательно, что высокие результаты при тестировании показывали разные пациенты, что может говорить о различной устойчивости внимания, индивидуальной для каждого пациента. Данный параметр можно оценить с помощью таблиц Шульте. У обследуемой группы пациентов наблюдалась низкая психическая устойчивость при выполнении работы в 63,6% случаев и сниженная эффективность работы в 81,9% случаев. Однако степень врабатываемости, то есть способность быстро включиться в работу, сохранялась в норме у 63,6% пациентов.
По данным литературы пациенты с мезиальной височной эпилепсией имеют высокую коморбидность с расстройствами психики. Полученные нами данные согласуются с научными исследованиями в данной сфере[5]. В группе обследуемых пациентов у 63,6% имелись субклинически и клинически выраженные тревога и/или депрессия по результатам шкалы HADS.
Локализация очага имеет значение для нейрохирургических вмешательств, височная лобэктомия в доминантном полушарии может привести к необратимому нарушению речевой функции. Следовательно, необходимо качественное до-и послеоперационное обследование пациентов, которым рекомендовано хирургическое лечение структурной височной эпилепсии.
В целом исходы хирургического лечения продемонстрировали значительную клиническую его эффективность в лечении пациентов с мезиальной височной эпилепсией. У 81,8% наступила ремиссия (отсутствие приступов >6 месяцев), несмотря на длительный стаж заболевания. При этом было выявлено, что при увеличении срока заболевания достоверно возрастает риск формирования у пациентов зеркальных очагов. В постоперационном периоде у всех обследованных пациентов было выявлено объективное снижение когнитивных функций по результатам тестирований (MoCa, MMSE), а также сохранение психопатологических нарушений (тревога, депрессия), что требует соответствующей коррекции.
Таким образом, вопросы диагностики и лечебной тактики у пациентов со структурными фармакорезистентными формами эпилепсии остаются актуальными и требуют дальнейшего более углублённого изучения.