КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ВПЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
|
Введение
Глава 1. ВПЧ – современная клинико-диагностическая характеристика (обзор литературы) 8
1.1. ВПЧ-инфекция аногенитальной области 8
1.2. Эпидемиология 9
1.3. Патогенез. 11
1.4. Клинические проявления. 16
1.5. Диагностика. 21
1.6. Профилактика 22
Глава 2. Материал и методы 27
2.1. Материал 27
2.2. Методы 28
2.2.1. Методы диагностики ВПЧ инфекции 28
2.2.2. Диагностика ИППП 28
2.2.3. Оценка социально-демографических и поведенческих показателей. 29
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 31
3.1. Частота выделения разных типов ВПЧ 31
3.2. Гендерные особенности выявленных типов ВПЧ 31
3.3. Клинические проявления ВПЧ инфекции 33
3.4. Поведенческие особенности 35
3.5. Структура сопутствующих других ИППП 39
3.6. Оценка влияния основных факторов риска заражения ВПЧ разной степени онкогенного риска. 41
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 45
ВЫВОДЫ 48
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 50
ПРИЛОЖЕНИЕ 55
Глава 1. ВПЧ – современная клинико-диагностическая характеристика (обзор литературы) 8
1.1. ВПЧ-инфекция аногенитальной области 8
1.2. Эпидемиология 9
1.3. Патогенез. 11
1.4. Клинические проявления. 16
1.5. Диагностика. 21
1.6. Профилактика 22
Глава 2. Материал и методы 27
2.1. Материал 27
2.2. Методы 28
2.2.1. Методы диагностики ВПЧ инфекции 28
2.2.2. Диагностика ИППП 28
2.2.3. Оценка социально-демографических и поведенческих показателей. 29
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 31
3.1. Частота выделения разных типов ВПЧ 31
3.2. Гендерные особенности выявленных типов ВПЧ 31
3.3. Клинические проявления ВПЧ инфекции 33
3.4. Поведенческие особенности 35
3.5. Структура сопутствующих других ИППП 39
3.6. Оценка влияния основных факторов риска заражения ВПЧ разной степени онкогенного риска. 41
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 45
ВЫВОДЫ 48
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 50
ПРИЛОЖЕНИЕ 55
Проблема ВПЧ-инфекции не теряет своей актуальности, несмотря на многочисленные исследования в области вирусологии. Заболевания, вызванные ВПЧ, чрезвычайно распространены и поражают более 80% сексуально активного населения всех стран мира [1]. Считается, что ВПЧ-инфекция встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, ведущих активную половую жизнь. При однократном половом акте инфицирование происходит примерно в 60% случаев [2]. Наиболее частым проявлением ВПЧ-инфекции являются остроконечные кондиломы – пальцевидные разрастания на внутренних и наружных половых органах, промежности, перианальной области [3].
На сегодняшний день доказана роль ВПЧ-инфекции в развитии ВПЧ-ассоциированного рака аногенитальной области как среди женщин, так и среди мужчин. В литературе описаны предположения о возможной корреляции между наличием сопутствующих ИППП, которые вызывают микроповреждения ткани и более высоким риском развития ВПЧ-ассоциированного онкологического процесса. Появляется все больше доказательств возможного поддержания персистенции ВПЧ в цервикальном эпителии воспалительными процессами, индуцированными возбудителями ИППП [4, 5]. Следовательно, дальнейшее изучение частоты, структуры, факторов риска ВПЧ-инфекции является актуальным.
Цель исследования: провести анализ клинических и эпидемиологических особенностей ВПЧ инфекции аногенитальной области.
Задачи исследования:
1.Определить гендерные особенности выделения ВПЧ разного онкогенного риска
2. Оценить гендерные особенности клинических проявлений инфекции, вызванной ВПЧ.
3. Изучить особенности полового поведения.
4. Изучить частоту и структуру других сопутствующих ИППП у пациентов с инфекцией, вызванной ВПЧ.
5. Выделить наиболее значимые факторы риска заражения ВПЧ разной степени онкогенного риска.
Научная новизна исследования
Продемонстрировано, что ВПЧ инфекция выявлялась у 93 (25,83%) из 360 пациентов, обратившихся на ежегодный осмотр.
При оценке структуры клинических проявлений было отмечено преобладание остроконечных кондилом (63,44%). Установлено, что клинические проявления наблюдались у всех мужчин, а у женщин они отсутствовали в половине случаев.
Установлено, что среди высокоонкогенных типов ВПЧ преобладают: 16 тип – в 24,73% случаев, 51 тип – в 10,75% случаев, 45 тип – в 8,60% случаев. Из ВПЧ низкого онкогенного риска наиболее часто выделялись: 6 тип – 33,33% случаев, 11 тип – 21,50% случаев, 40 тип – 12,90% случаев.
В 46,23% случаев доказано сочетание разных по степени онкогенности типов ВПЧ.
Доказано, что в 27,95% случаев у пациентов с клиническими проявлениями ВПЧ выявлялись также другие сопутствующие ИППП. В половине случаев выделялись два и более возбудителя одновременно (13,97%).
Доказано, что, наибольшее влияние на заражение высокоонкогенными типами ВПЧ оказали: наличие других сопутствующих ИППП в анамнезе (OR=8,080) и наличие случайных половых связей (OR=6,600).
Теоретическая и практическая значимость работы.
Основными факторами риска, приводящими к развитию ВПЧ-инфекции высокоонкогенными типами, являются наличие в анамнезе случайных половых связей и других сопутствующих ИППП. Преобладание в возрастной структуре пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области возрастной группы от 20 до 29 лет, а также преимущественное выявление высокоонкогенных типов ВПЧ среди женщин диктует необходимость усилить санпросвет работу среди этих категорий с целью предотвращения заражения ИППП и профилактики раннего вступления в половую жизнь. А также частая сочетаемость ВПЧ с другими ИППП говорит о целесообразности обследования пациентов на всю группу ИППП.
Методология и методы исследования.
Методологической основой ВКР явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное поперечное сравнительное исследование путем бесповторной выборки и обработки карт стационарного больного пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области, на втором — обсервационное исследование («случай-контроль»). Выполнена корректная обработка результатов собственных исследований с применением современных методов статистического анализа. Работа выполнена с соблюдением требований национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ 52379–2005.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования сформулированным задачам, использованием достаточных по объему репрезентативных выборок обследованных пациентов, использованием высокоинформативных методов диагностики с применением адекватных методов вариационной статистики. Положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Материалы выпускной квалификационной работы доложены и обсуждены на XXV Международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье», а также на Всероссийском научном форуме «Студенческая наука – 2021». Награждена дипломом III степени. И на Всероссийском научном форуме «Студенческая наука – 2022» СПбГПМУ. А также на VI Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии XXVКашкинские чтения (2022 г.).
Личное участие автора в получении результатов
Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автором лично осуществлялось планирование исследования, обработка архивных данных, анализ гендерных особенностей и клинических проявлений ВПЧ, поведенческих особенностей пациентов, анализ структуры других ИППП у пациентов с ВПЧ, оценка значимых факторов риска в развитии ВПЧ разной степени онкогенного риска, интерпретация результатов ПЦР-исследований, обобщены и статистически обработаны результаты исследования.
На сегодняшний день доказана роль ВПЧ-инфекции в развитии ВПЧ-ассоциированного рака аногенитальной области как среди женщин, так и среди мужчин. В литературе описаны предположения о возможной корреляции между наличием сопутствующих ИППП, которые вызывают микроповреждения ткани и более высоким риском развития ВПЧ-ассоциированного онкологического процесса. Появляется все больше доказательств возможного поддержания персистенции ВПЧ в цервикальном эпителии воспалительными процессами, индуцированными возбудителями ИППП [4, 5]. Следовательно, дальнейшее изучение частоты, структуры, факторов риска ВПЧ-инфекции является актуальным.
Цель исследования: провести анализ клинических и эпидемиологических особенностей ВПЧ инфекции аногенитальной области.
Задачи исследования:
1.Определить гендерные особенности выделения ВПЧ разного онкогенного риска
2. Оценить гендерные особенности клинических проявлений инфекции, вызванной ВПЧ.
3. Изучить особенности полового поведения.
4. Изучить частоту и структуру других сопутствующих ИППП у пациентов с инфекцией, вызванной ВПЧ.
5. Выделить наиболее значимые факторы риска заражения ВПЧ разной степени онкогенного риска.
Научная новизна исследования
Продемонстрировано, что ВПЧ инфекция выявлялась у 93 (25,83%) из 360 пациентов, обратившихся на ежегодный осмотр.
При оценке структуры клинических проявлений было отмечено преобладание остроконечных кондилом (63,44%). Установлено, что клинические проявления наблюдались у всех мужчин, а у женщин они отсутствовали в половине случаев.
Установлено, что среди высокоонкогенных типов ВПЧ преобладают: 16 тип – в 24,73% случаев, 51 тип – в 10,75% случаев, 45 тип – в 8,60% случаев. Из ВПЧ низкого онкогенного риска наиболее часто выделялись: 6 тип – 33,33% случаев, 11 тип – 21,50% случаев, 40 тип – 12,90% случаев.
В 46,23% случаев доказано сочетание разных по степени онкогенности типов ВПЧ.
Доказано, что в 27,95% случаев у пациентов с клиническими проявлениями ВПЧ выявлялись также другие сопутствующие ИППП. В половине случаев выделялись два и более возбудителя одновременно (13,97%).
Доказано, что, наибольшее влияние на заражение высокоонкогенными типами ВПЧ оказали: наличие других сопутствующих ИППП в анамнезе (OR=8,080) и наличие случайных половых связей (OR=6,600).
Теоретическая и практическая значимость работы.
Основными факторами риска, приводящими к развитию ВПЧ-инфекции высокоонкогенными типами, являются наличие в анамнезе случайных половых связей и других сопутствующих ИППП. Преобладание в возрастной структуре пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области возрастной группы от 20 до 29 лет, а также преимущественное выявление высокоонкогенных типов ВПЧ среди женщин диктует необходимость усилить санпросвет работу среди этих категорий с целью предотвращения заражения ИППП и профилактики раннего вступления в половую жизнь. А также частая сочетаемость ВПЧ с другими ИППП говорит о целесообразности обследования пациентов на всю группу ИППП.
Методология и методы исследования.
Методологической основой ВКР явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное поперечное сравнительное исследование путем бесповторной выборки и обработки карт стационарного больного пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области, на втором — обсервационное исследование («случай-контроль»). Выполнена корректная обработка результатов собственных исследований с применением современных методов статистического анализа. Работа выполнена с соблюдением требований национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ 52379–2005.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования сформулированным задачам, использованием достаточных по объему репрезентативных выборок обследованных пациентов, использованием высокоинформативных методов диагностики с применением адекватных методов вариационной статистики. Положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Материалы выпускной квалификационной работы доложены и обсуждены на XXV Международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье», а также на Всероссийском научном форуме «Студенческая наука – 2021». Награждена дипломом III степени. И на Всероссийском научном форуме «Студенческая наука – 2022» СПбГПМУ. А также на VI Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии XXVКашкинские чтения (2022 г.).
Личное участие автора в получении результатов
Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автором лично осуществлялось планирование исследования, обработка архивных данных, анализ гендерных особенностей и клинических проявлений ВПЧ, поведенческих особенностей пациентов, анализ структуры других ИППП у пациентов с ВПЧ, оценка значимых факторов риска в развитии ВПЧ разной степени онкогенного риска, интерпретация результатов ПЦР-исследований, обобщены и статистически обработаны результаты исследования.
Вирус папилломы человека (ВПЧ), HumanPapillomavirus, относится к роду А, семейству Papovaviridae. В настоящее время открыто около 200 различных типов ВПЧ. Различные типы ВПЧ могут вызывать изменения на коже, в слизистой оболочке аногенитального тракта и верхних дыхательных путей [1].
Данные вирусы делят на α-ВПЧ - тропные к слизистым оболочкам, β-ВПЧ и γ-ВПЧ – тропные к коже. К α-ВПЧ относятся все ВПЧ высокого онкогенного риска [9].
В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2018 году составил 18,8 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,58 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 21,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 22,8 случаев на 100000 населения [10].
Наиболее часто встречаются следующие типы ВПЧ: 16 тип – 3,2%, 18 тип – 1,4%, 52 тип – 0,92%, 31 тип – 0,8%, 58 тип – 0,7 %. Авторы отмечают, что результаты могут быть занижены [44].
Целью нашего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области. Для этого нами проанализированы карты амбулаторного больного (форма 025/у) 360 пациентов консультативно-диагностического отделения СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер», обратившихся за медицинской помощью в период с 2007 по 2019 гг. в дерматовенерологу, урологу, гинекологу.
Поводом для обращения послужили: ежегодный осмотр. Всем пациентам было проведено ПЦР исследование на ВПЧ-инфекцию.
Критериями включения в исследование были: возраст старше 16 лет, положительные результаты ВПЧ по данным ПЦР-исследования, пациенты, раннее не получали лечение по поводу ВПЧ-инфекции.
Помимо физикального обследования наружных половых органов и исследуемым пациентам были проведены ПЦР-исследования для определения персистенции ВПЧ, идентификации различных типов онкогенности ВПЧ, а также ПЦР- исследования для исключения других сопутствующих ИППП (хламидийной, урепалазменной и микоплазменной инфекций).
Также нами был проведен сравнительный анализ гендерных особенностей социально-демографических и поведенческих особенностей пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области.
У 93 пациентов (25,83%) из 360 пациентов, обратившихся на ежегодный осмотр, были выделены ВПЧ разного типа онкогенности.
Высокоонкогенные типы ВПЧ выявлялись в 51,61% случаев, реже – ВПЧ низкоонкогенного риска (43%).
Среди ВПЧ высокого онкогенно риска доминировали: в 24,73% случаев, 51 тип – в 10,75% случаев, 45 тип – в 8,60% случаев.
Из ВПЧ низкого онкогенного риска наиболее часто выделялись: 6 тип – 33,33% случаев, 11 тип – 21,50% случаев, 40 тип – 12,90% случаев.
У 30 пациентов (32,25%) были выявлены клинические проявления. У 24 пациентов (25,80%) клинических проявлений обнаружено не было.
Среди клинических проявлений преобладали остроконечные кондиломы (37,5%). Среди женщин остроконечные кондиломы выявлялись в 40,74% случаев, а среди мужчин – в 94,87%. При проведении оценки гендерных особенностей было выявлено, что внутриэпителиальные неоплазии встречались в 10,75% случаев, но у женщин в 14,81%, и в 5,12% - у мужчин.
Среди 93 пациентов с ВПЧ преобладала возрастная группа от 20 до 29 лет – 45 пациентов (48,38%), среди женщин – 48,14% и среди мужчин – 48,71%.
При оценке поведенческих показателей было выявлено, что средний возраст пациентов с кондиломами варьировал от 17 до 48. И в среднем составил 28,30±7,91. Возраст начала половой жизни варьировал от 14 до 27 лет и в среднем составил 17,74 + 2,17 (ME 17) лет. При этом женщины начинали половую жизнь позже.
У 78 пациентов (83,87%) из 93 пациентов был постоянный половой партнер. В браке состояло 55 пациентов (59,13%). При этом наличие случайных половых связей отметили 43 пациента. Из них 26 женщин (59,25%) и 11 мужчин (28,20%).
При сравнительном анализе гендерных особенностей пациентов с ВПЧ и другими сопутствующими ИППП было выявлено, что у женщин значительно чаще, чем у мужчин выявляется только один возбудитель других ИППП.
По частоте выявленная других сопутствующих ИППП на первом месте была уреаплазменная инфекция 18 пациентов - (32,14%), на втором месте была хламидийная инфекция 13 пациентов - (23,21%) и на третьем месте микоплазменная инфекция 6 пациентов - (10,71%).
Данные вирусы делят на α-ВПЧ - тропные к слизистым оболочкам, β-ВПЧ и γ-ВПЧ – тропные к коже. К α-ВПЧ относятся все ВПЧ высокого онкогенного риска [9].
В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2018 году составил 18,8 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,58 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 21,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 22,8 случаев на 100000 населения [10].
Наиболее часто встречаются следующие типы ВПЧ: 16 тип – 3,2%, 18 тип – 1,4%, 52 тип – 0,92%, 31 тип – 0,8%, 58 тип – 0,7 %. Авторы отмечают, что результаты могут быть занижены [44].
Целью нашего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области. Для этого нами проанализированы карты амбулаторного больного (форма 025/у) 360 пациентов консультативно-диагностического отделения СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер», обратившихся за медицинской помощью в период с 2007 по 2019 гг. в дерматовенерологу, урологу, гинекологу.
Поводом для обращения послужили: ежегодный осмотр. Всем пациентам было проведено ПЦР исследование на ВПЧ-инфекцию.
Критериями включения в исследование были: возраст старше 16 лет, положительные результаты ВПЧ по данным ПЦР-исследования, пациенты, раннее не получали лечение по поводу ВПЧ-инфекции.
Помимо физикального обследования наружных половых органов и исследуемым пациентам были проведены ПЦР-исследования для определения персистенции ВПЧ, идентификации различных типов онкогенности ВПЧ, а также ПЦР- исследования для исключения других сопутствующих ИППП (хламидийной, урепалазменной и микоплазменной инфекций).
Также нами был проведен сравнительный анализ гендерных особенностей социально-демографических и поведенческих особенностей пациентов с ВПЧ-инфекцией аногенитальной области.
У 93 пациентов (25,83%) из 360 пациентов, обратившихся на ежегодный осмотр, были выделены ВПЧ разного типа онкогенности.
Высокоонкогенные типы ВПЧ выявлялись в 51,61% случаев, реже – ВПЧ низкоонкогенного риска (43%).
Среди ВПЧ высокого онкогенно риска доминировали: в 24,73% случаев, 51 тип – в 10,75% случаев, 45 тип – в 8,60% случаев.
Из ВПЧ низкого онкогенного риска наиболее часто выделялись: 6 тип – 33,33% случаев, 11 тип – 21,50% случаев, 40 тип – 12,90% случаев.
У 30 пациентов (32,25%) были выявлены клинические проявления. У 24 пациентов (25,80%) клинических проявлений обнаружено не было.
Среди клинических проявлений преобладали остроконечные кондиломы (37,5%). Среди женщин остроконечные кондиломы выявлялись в 40,74% случаев, а среди мужчин – в 94,87%. При проведении оценки гендерных особенностей было выявлено, что внутриэпителиальные неоплазии встречались в 10,75% случаев, но у женщин в 14,81%, и в 5,12% - у мужчин.
Среди 93 пациентов с ВПЧ преобладала возрастная группа от 20 до 29 лет – 45 пациентов (48,38%), среди женщин – 48,14% и среди мужчин – 48,71%.
При оценке поведенческих показателей было выявлено, что средний возраст пациентов с кондиломами варьировал от 17 до 48. И в среднем составил 28,30±7,91. Возраст начала половой жизни варьировал от 14 до 27 лет и в среднем составил 17,74 + 2,17 (ME 17) лет. При этом женщины начинали половую жизнь позже.
У 78 пациентов (83,87%) из 93 пациентов был постоянный половой партнер. В браке состояло 55 пациентов (59,13%). При этом наличие случайных половых связей отметили 43 пациента. Из них 26 женщин (59,25%) и 11 мужчин (28,20%).
При сравнительном анализе гендерных особенностей пациентов с ВПЧ и другими сопутствующими ИППП было выявлено, что у женщин значительно чаще, чем у мужчин выявляется только один возбудитель других ИППП.
По частоте выявленная других сопутствующих ИППП на первом месте была уреаплазменная инфекция 18 пациентов - (32,14%), на втором месте была хламидийная инфекция 13 пациентов - (23,21%) и на третьем месте микоплазменная инфекция 6 пациентов - (10,71%).