ИЗОТРЕТИНОИН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С РОЗАЦЕА
|
Перечень условных обозначений 3
Введение 4
Актуальность проблемы 4
Цель исследования 6
Задачи исследования: 6
Научная новизна исследования: 6
Теоретическая и практическая значимость работы: 7
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Розацеа – современные особенности патогенеза и терапии 8
1.1.1. Определение 8
1.1.2. Эпидемиология 8
1.1.3. Клиника и подтипы 9
1.1.4. Этиология и патогенез 12
1.1.5. Принципы терапии 15
1.2. Изотретиноин 18
1.2.1. Описание препарата. Показания к применению 18
1.2.2. Применение изотретиноина при розацеа 20
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Материал исследования 22
2.2. Методы исследования 23
2.2.1. Диагностические критерии и оценка подтипа розацеа 24
2.2.2. Оценка степени тяжести и эффективности терапии 26
2.2.3. Клинико-лабораторные исследования 27
2.2.4. Нежелательные явления 27
2.2.5. Методы статистической обработки 32
Глава 3. Результаты собственных исследований 33
3.1. Структура обращаемости пациентов с розацеа и частота встречаемости различных клинических форм. 33
3.2. Анализ терапии и выявление наиболее частых причин назначения комбинированной терапии с применением системного изотретиноина. 34
3.3. Структура пациентов группы исследования. 35
3.4. Оценка степени тяжести и частоты нежелательных явлений комбинированной терапии. 38
3.5. Эффективность комбинированной терапии изотретиноином и ивермктином. 42
Глава 4. Заключение 44
ВЫВОДЫ 46
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 48
Введение 4
Актуальность проблемы 4
Цель исследования 6
Задачи исследования: 6
Научная новизна исследования: 6
Теоретическая и практическая значимость работы: 7
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Розацеа – современные особенности патогенеза и терапии 8
1.1.1. Определение 8
1.1.2. Эпидемиология 8
1.1.3. Клиника и подтипы 9
1.1.4. Этиология и патогенез 12
1.1.5. Принципы терапии 15
1.2. Изотретиноин 18
1.2.1. Описание препарата. Показания к применению 18
1.2.2. Применение изотретиноина при розацеа 20
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Материал исследования 22
2.2. Методы исследования 23
2.2.1. Диагностические критерии и оценка подтипа розацеа 24
2.2.2. Оценка степени тяжести и эффективности терапии 26
2.2.3. Клинико-лабораторные исследования 27
2.2.4. Нежелательные явления 27
2.2.5. Методы статистической обработки 32
Глава 3. Результаты собственных исследований 33
3.1. Структура обращаемости пациентов с розацеа и частота встречаемости различных клинических форм. 33
3.2. Анализ терапии и выявление наиболее частых причин назначения комбинированной терапии с применением системного изотретиноина. 34
3.3. Структура пациентов группы исследования. 35
3.4. Оценка степени тяжести и частоты нежелательных явлений комбинированной терапии. 38
3.5. Эффективность комбинированной терапии изотретиноином и ивермктином. 42
Глава 4. Заключение 44
ВЫВОДЫ 46
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 48
Розацеа – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое поражает центральную часть лица. По данным исследований распространенность розацеа варьируется от 1% до 22% в общей популяции, при этом в России данное заболевание встречается у 5% населения [1,2]. Клинические проявления существенно различаются среди пациентов, но в целом, все возможные признаки или симптомы включают в себя: гиперемию, преходящую или стойкую эритему, телеангиоэктазии, папулы, пустулы, фимы, отек, боль и жжение. В связи с этим, первые диагностические критерии были предложены в 2002 году [3], а в 2019 году состоялся их пересмотр[4]. Главное изменение произошло в том, что были выделены самостоятельные, основные и дополнительные критерии диагностики розацеа, а не просто разделение по фенотипам, что структурирует и облегчает постановку диагноза.
В настоящее время известно, что этиология и патогенез розацеа включает в себя сложное взаимодействие генетических факторов, иммунной дисрегуляции, нейрососудистой дисрегуляции, присутствие микроорганизмов и факторов окружающей среды[5]. Характерными пусковыми триггерами для возникновения или обострения розацеа являются высокие температуры (гораздо реже низкие), ультрафиолетовое излучение, алкогольные напитки, острая еда, высокая физическая нагрузка, стресс. В исследовании 2012 года было показано, что плотность микроорганизма Demodex folliculorum выше на участках кожи с розацеа, чем на здоровой коже у одного и того же пациента, а также в 5,7 раза выше по сравнению с людьми без розацеа[6].
В лечении розацеа необходима комплексная терапия наружными и системными препаратами, о чем говорят российские, европейские и американские клинические рекомендации. В качестве наружной терапии для лечения стойкой эритемы используется бримонидин тартрат, который является высокоселективным агонистом α2-адренергических рецепторов и способствует сокращению гладкой мускулатуры сосудистой стенки и сужению кровеносных сосудов кожи[7]. В качестве местной терапии при папулах и пустулах предпочтение должно отдаваться одному из препаратов: метронидазол, азелаиновая кислота или Ивермектин. Исследование 2003, в котором сравнивали эффекты лечения 15% геля азелаиновой кислоты и 0,75% геля метронидазола, показало, что азелаиновая кислота превосходила метронидазол по уменьшению количества высыпных элементов[8]. Для лечения папул и пустул при розацеа средней и тяжелой степени, рекомендуется использовать 1% крем Ивермектина. Также необходимо заметить, что в дальнейшем, после прекращения терапии Ивермектина, наблюдалось существенное увеличение безрецидивного периода розацеа[9]. Первой линией системной терапии всех подтипов, включая клинические варианты розацеа, являются антибактериальные препараты. Препаратом выбора является Доксициклин[10]. При тяжелой, рецидивирующей и неподдающейся лечению антибактериальными препаратами форме розацеа рекомендовано применять Изотретиноин[11]. По результатам исследования, у пациентов принимавших Изотретиноин 0,3 мг/кг уменьшилось количество воспалительных элементов на 90 % по сравнению с 80% при использовании Доксициклина, а полная ремиссия достигалась в 24% случаев, в отличии от 10% при терапии Доксициклином[12].
Одновременно с хорошими результатами лечения тяжелых форм розацеа, у Изотретиноина имеется много нежелательных явлений, которые могут потребовать параллельное назначение других препаратов или даже отмены терапии.
Таким образом, изучение эффективности и безопасности комплексной терапии системным Изотретиноином и наружным применением Ивермектина является актуальной задачей, решение которой может помочь при выборе тактики лечения пациентов с тяжелой и неподдающейся антибактериальной терапии форме розацеа.
Цель исследования– изучить эффективность и безопасность комплексной терапии розацеа Изотретноином и Иверметином.
Задачи исследования:
1. Оценить структуру обращаемости пациентов с розацеа и частоту различных клинических форм.
2. Оценить степень тяжести и частоту нежелательных явлений комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином.
3. Оценить клиническую эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином.
Научная новизна исследования:
Установлено, что наиболее частой причиной назначения комбинированной терапии с применением системного Изотретиноина является тяжелая, рецидивирующая, резистентная к системной антибактериальной терапии форма розацеа. В структуре пациентов, которые нуждаются в комбинированной системной терапии Изотретиноином, чаще всего выявляется подтип 2 (папуло-пустулезный).
Продемонстрировано, что у всех пациентов на фоне терапии Изотретиноином и Ивермектином наблюдаются признаки хейлита и ретиноевого дерматита. Также у двух пациентов были выявлены нежелательные явления со стороны глаз - ксерофтальмия и конъюнктивит. Изменения показателей липидограммы было обнаружено у одного пациента.
Впервые показана степень нежелательных явлений и эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином у пациентов с розацеа. Оценка всех пациентов по шкале Хартвига соответствует легкому течению нежелательных явлений. По результатам клинической оценки эффективности терапии по шкале IGA все пациенты набрали от 0 до 1 баллов, что говорит об эффективности проведенной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В работе продемонстрирована высокая клиническая эффективность комбинированной терапии с применением системного Изотретиноина и Ивермектина. В 100% случаев у пациентов наблюдался ретиноевый дерматит, что диктует целесообразность, с самого начала терапии рекомендовать использование мягких увлажняющих средств для кожи лица и тела. Выявленные случаи изменения в липидограмме подчеркивают важность контроля лабораторных показателей в течение всего курса лечения системным Изотретиноином.
Легкое течение нежелательных явлений, а также высокая эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноин и Ивермектином позволяют рекомендовать данную схему лечения для тяжелой формы розацеа, резистентной к системной антибактериальной терапии.
В настоящее время известно, что этиология и патогенез розацеа включает в себя сложное взаимодействие генетических факторов, иммунной дисрегуляции, нейрососудистой дисрегуляции, присутствие микроорганизмов и факторов окружающей среды[5]. Характерными пусковыми триггерами для возникновения или обострения розацеа являются высокие температуры (гораздо реже низкие), ультрафиолетовое излучение, алкогольные напитки, острая еда, высокая физическая нагрузка, стресс. В исследовании 2012 года было показано, что плотность микроорганизма Demodex folliculorum выше на участках кожи с розацеа, чем на здоровой коже у одного и того же пациента, а также в 5,7 раза выше по сравнению с людьми без розацеа[6].
В лечении розацеа необходима комплексная терапия наружными и системными препаратами, о чем говорят российские, европейские и американские клинические рекомендации. В качестве наружной терапии для лечения стойкой эритемы используется бримонидин тартрат, который является высокоселективным агонистом α2-адренергических рецепторов и способствует сокращению гладкой мускулатуры сосудистой стенки и сужению кровеносных сосудов кожи[7]. В качестве местной терапии при папулах и пустулах предпочтение должно отдаваться одному из препаратов: метронидазол, азелаиновая кислота или Ивермектин. Исследование 2003, в котором сравнивали эффекты лечения 15% геля азелаиновой кислоты и 0,75% геля метронидазола, показало, что азелаиновая кислота превосходила метронидазол по уменьшению количества высыпных элементов[8]. Для лечения папул и пустул при розацеа средней и тяжелой степени, рекомендуется использовать 1% крем Ивермектина. Также необходимо заметить, что в дальнейшем, после прекращения терапии Ивермектина, наблюдалось существенное увеличение безрецидивного периода розацеа[9]. Первой линией системной терапии всех подтипов, включая клинические варианты розацеа, являются антибактериальные препараты. Препаратом выбора является Доксициклин[10]. При тяжелой, рецидивирующей и неподдающейся лечению антибактериальными препаратами форме розацеа рекомендовано применять Изотретиноин[11]. По результатам исследования, у пациентов принимавших Изотретиноин 0,3 мг/кг уменьшилось количество воспалительных элементов на 90 % по сравнению с 80% при использовании Доксициклина, а полная ремиссия достигалась в 24% случаев, в отличии от 10% при терапии Доксициклином[12].
Одновременно с хорошими результатами лечения тяжелых форм розацеа, у Изотретиноина имеется много нежелательных явлений, которые могут потребовать параллельное назначение других препаратов или даже отмены терапии.
Таким образом, изучение эффективности и безопасности комплексной терапии системным Изотретиноином и наружным применением Ивермектина является актуальной задачей, решение которой может помочь при выборе тактики лечения пациентов с тяжелой и неподдающейся антибактериальной терапии форме розацеа.
Цель исследования– изучить эффективность и безопасность комплексной терапии розацеа Изотретноином и Иверметином.
Задачи исследования:
1. Оценить структуру обращаемости пациентов с розацеа и частоту различных клинических форм.
2. Оценить степень тяжести и частоту нежелательных явлений комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином.
3. Оценить клиническую эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином.
Научная новизна исследования:
Установлено, что наиболее частой причиной назначения комбинированной терапии с применением системного Изотретиноина является тяжелая, рецидивирующая, резистентная к системной антибактериальной терапии форма розацеа. В структуре пациентов, которые нуждаются в комбинированной системной терапии Изотретиноином, чаще всего выявляется подтип 2 (папуло-пустулезный).
Продемонстрировано, что у всех пациентов на фоне терапии Изотретиноином и Ивермектином наблюдаются признаки хейлита и ретиноевого дерматита. Также у двух пациентов были выявлены нежелательные явления со стороны глаз - ксерофтальмия и конъюнктивит. Изменения показателей липидограммы было обнаружено у одного пациента.
Впервые показана степень нежелательных явлений и эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином у пациентов с розацеа. Оценка всех пациентов по шкале Хартвига соответствует легкому течению нежелательных явлений. По результатам клинической оценки эффективности терапии по шкале IGA все пациенты набрали от 0 до 1 баллов, что говорит об эффективности проведенной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В работе продемонстрирована высокая клиническая эффективность комбинированной терапии с применением системного Изотретиноина и Ивермектина. В 100% случаев у пациентов наблюдался ретиноевый дерматит, что диктует целесообразность, с самого начала терапии рекомендовать использование мягких увлажняющих средств для кожи лица и тела. Выявленные случаи изменения в липидограмме подчеркивают важность контроля лабораторных показателей в течение всего курса лечения системным Изотретиноином.
Легкое течение нежелательных явлений, а также высокая эффективность комбинированной терапии системным Изотретиноин и Ивермектином позволяют рекомендовать данную схему лечения для тяжелой формы розацеа, резистентной к системной антибактериальной терапии.
В ходе работы мы изучили половую и возрастную структуру пациентов с розацеа. Установили, что розацеа чаще встречается у пациентов в возрастной группе от 30 до 39 лет, что не противоречит данным литературы[1]. Женщин было выявлено в 2 раза больше мужчин. В настоящее время данные по этому вопросу расходятся, в одних исследованиях говорится, что женщины в большей степени подвержены розацеа[2], в то время как в других говорится о том, что розацеа встречается в равной степени как у женщин, так и у мужчин[1]. Более чем у половины пациентов был выявлен подтип 2 (папуло-пустулезный), вне зависимости от пола и возраста.
Для лечения розацеа первой линией является антибактериальная терапия, а именно – Доксициклин. Но существуют формы розацеа, которые не поддаются лечению антибактериальными препаратами. В данном случае необходимо прибегать к терапии второй линии, препаратом выбора которой является системный Изотретиноин. В настоящее время очень мало работ, которые были бы посвящены изучению применения системного Изотретиноина у пациентов с розацеа.
В связи с этим, целью данной работы было изучить эффективность и безопасность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином у пациентов с розацеа.
Под нашим наблюдением находилось 33 человека. Все пациенты, до назначения им Изотретиноина, принимали Доксициклин в дозе 100-200 мг в сутки 21 день, а затем поддерживающую дозу 100 мг в сутки еще 12 недель. У 7-и пациентов из 33-х не было ответа на антибактериальную терапию, в связи с чем им была назначена комплексная терапия с применением системного Изотретиноина, как и прописано в российских клинических рекомендациях [37]. Данные пациенты составили группу исследования.
Проведя анализ, мы выявили, что в группе исследования одинаково часто встречаются пациенты обоих полов и всех возрастных групп. Подтип 2 (папуло-пустулезный), также превалировал над другими подтипа, как и у пациентов общей группы.
В связи с тем, что есть множество данных о том, что во время терапии системным Изотретиноином у пациентов возникают различные нежелательные явления, мы решили изучить безопасность данной терапии у пациентов группы исследования. У всех пациентов уже в течение первого месяца терапии наблюдались явления ретиноевого дерматита. Благодаря тому, что перед началом терапии мы дали рекомендации по уходу за кожей тела и лица всем пациентам, нам удалось минимизировать проявления данного нежелательного явления. У одной пациентки на фоне терапии возник конъюнктивит, но после снижения дозы препарата ее состояние нормализовалось. Еще одним нежелательным явлением, возникшем у пациента из группы исследования, было изменение лабораторных показателей, а именно – возникновение дислипидемии ⅡA типа по Фредриксону. Пациенту также было рекомендовано снизить дозу системного Изотретиноина, после чего показатели ЛПНП и общего холестерина пришли в норму. Все вышеперечисленные нежелательные явления также описаны в литературе как наиболее часто встречающиеся при терапии системным Изотретиноином [45]. После оценки по шкале Хартвига, все нежелательные явления соответствовали легкой степени тяжести.
После окончания комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином, все пациенты были оценены на 0 или 1 балл по шкале IGA, что говорит об эффективности проведенной нами терапии.
Для лечения розацеа первой линией является антибактериальная терапия, а именно – Доксициклин. Но существуют формы розацеа, которые не поддаются лечению антибактериальными препаратами. В данном случае необходимо прибегать к терапии второй линии, препаратом выбора которой является системный Изотретиноин. В настоящее время очень мало работ, которые были бы посвящены изучению применения системного Изотретиноина у пациентов с розацеа.
В связи с этим, целью данной работы было изучить эффективность и безопасность комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином у пациентов с розацеа.
Под нашим наблюдением находилось 33 человека. Все пациенты, до назначения им Изотретиноина, принимали Доксициклин в дозе 100-200 мг в сутки 21 день, а затем поддерживающую дозу 100 мг в сутки еще 12 недель. У 7-и пациентов из 33-х не было ответа на антибактериальную терапию, в связи с чем им была назначена комплексная терапия с применением системного Изотретиноина, как и прописано в российских клинических рекомендациях [37]. Данные пациенты составили группу исследования.
Проведя анализ, мы выявили, что в группе исследования одинаково часто встречаются пациенты обоих полов и всех возрастных групп. Подтип 2 (папуло-пустулезный), также превалировал над другими подтипа, как и у пациентов общей группы.
В связи с тем, что есть множество данных о том, что во время терапии системным Изотретиноином у пациентов возникают различные нежелательные явления, мы решили изучить безопасность данной терапии у пациентов группы исследования. У всех пациентов уже в течение первого месяца терапии наблюдались явления ретиноевого дерматита. Благодаря тому, что перед началом терапии мы дали рекомендации по уходу за кожей тела и лица всем пациентам, нам удалось минимизировать проявления данного нежелательного явления. У одной пациентки на фоне терапии возник конъюнктивит, но после снижения дозы препарата ее состояние нормализовалось. Еще одним нежелательным явлением, возникшем у пациента из группы исследования, было изменение лабораторных показателей, а именно – возникновение дислипидемии ⅡA типа по Фредриксону. Пациенту также было рекомендовано снизить дозу системного Изотретиноина, после чего показатели ЛПНП и общего холестерина пришли в норму. Все вышеперечисленные нежелательные явления также описаны в литературе как наиболее часто встречающиеся при терапии системным Изотретиноином [45]. После оценки по шкале Хартвига, все нежелательные явления соответствовали легкой степени тяжести.
После окончания комбинированной терапии системным Изотретиноином и Ивермектином, все пациенты были оценены на 0 или 1 балл по шкале IGA, что говорит об эффективности проведенной нами терапии.