ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, НЕГАТИВНЫХ И АФФЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ В СТРУКТУРЕ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
|
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1 Шизофрения 8
1.2 Шизотипическое расстройство 16
1.3 Шизоаффективное расстройство 20
1.4 Концепция шизофренического спектра 21
1.5 Особенности когнитивного функционирования 23
1.6 Негативные симптомы 28
1.7 Аффективные симптомы 33
1.8 Теория сети 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 40
Материалы исследования 40
Методы исследования 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 43
3.1 Демографическая характеристика выборки 43
3.2 Клинико-патологическая характеристика выборки 43
3.3 Характеристика структуры когнитивных, негативных и аффективных нарушений 45
3.4 Оценка функционирования в зависимости от выраженности и структуры симптомов. 52
Обсуждение результатов 54
Список использованной литературы 57
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1 Шизофрения 8
1.2 Шизотипическое расстройство 16
1.3 Шизоаффективное расстройство 20
1.4 Концепция шизофренического спектра 21
1.5 Особенности когнитивного функционирования 23
1.6 Негативные симптомы 28
1.7 Аффективные симптомы 33
1.8 Теория сети 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 40
Материалы исследования 40
Методы исследования 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 43
3.1 Демографическая характеристика выборки 43
3.2 Клинико-патологическая характеристика выборки 43
3.3 Характеристика структуры когнитивных, негативных и аффективных нарушений 45
3.4 Оценка функционирования в зависимости от выраженности и структуры симптомов. 52
Обсуждение результатов 54
Список использованной литературы 57
Расстройства шизофренического спектра представляют большой интерес для мировой психиатрии. Самый яркий представитель данной группы заболеваний, шизофрения, поражает более 1% популяции и является одной из главных причин нетрудоспособности [1]. Большую проблему представляет резистентность или частичная восприимчивость шизофрении к терапии. Лишь 51% пациентов отвечают на прием антипсихотиков и лишь 23% демонстрируют хороший ответ [2]. Хорошо поддаются лечению позитивные симптомы шизофрении, однако многие пациенты продолжают страдать от функционального дефицита, нарушающего такие сферы повседневной жизни, как самообслуживание, успешное трудоустройство и социальное взаимодействие [3]. Также большое значение имеет смертность в результате суицида, которая достигает 13% среди данной группы пациентов [4].
Понятие «шизофренический спектр» появилось несколько десятилетий назад. С развитием психиатрии произошло накопление данных, свидетельствующих против выделения в виде отдельных нозологических единиц таких заболеваний, как шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство и т.д. В противоположность эти заболевания стали рассматривать как комплексы синдромов, причем пациенты с разными клинико-диагностическими фенотипами демонстрируют схожие паттерны нарушений. Это легло в основу концепции спектра, подразумевающую объединение данных заболеваний в один континуум на основе наиболее характерных дефектов [5]. Также есть сведения об общности их генетических и средовых факторов [6].
С другой стороны, в современной психиатрии получил развитие дименсиональный подход, который, в отличие от категорического, различает выраженность нарушения, а не только лишь его наличие/отсутствие [5]. Это позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту, делает прогноз точнее, а терапию эффективнее.
Таким образом, в свете современных подходов и концепций есть возможность изучать непосредственно группы симптомов в структуре расстройств шизофренического спектра, а также степень их выраженности, которая варьирует как внутри расстройства, так и от заболевания к заболеванию.
Наибольший вклад в функциональный дефицит в структуре шизофрении вносит негативная симптоматика [3]. Ее принято делить на первичную и вторичную. Первичные негативные симптомы являются непосредственной составляющей патологического процесса, их следует выделять для оценки тяжести заболевания. Данные симптомы более неблагоприятны прогностически, хуже поддаются терапии, чаще бывают необратимыми [7]. Более того, негативная симптоматика часто наблюдается в продроме, задолго до первого психотического эпизода [3]. Вторичные симптомы возникают под воздействием таких факторов, как антипсихотик-индуцированные экстрапирамидные расстройства, депрессия, отрыв от окружения, стигма. Они чаще всего обратимы, после устранения причинного фактора могут исчезнуть сами [7].
Прогредиентное нарастание негативных симптомов в течение заболевания, ведущая роль в развитии функциональных нарушений, плохой ответ на терапию, - все это обусловливает необходимость их тщательного изучения.
Другая группа симптомов, оказывающая значительное влияние на качество жизни пациентов, — этонейрокогнитивные нарушения, наблюдаемые у 80% больных шизофренией [8]. Их важность демонстрирует выделение некоторыми исследователями эндофенотипов заболевания на основе выраженности нейрокогнитивного дефицита [8, 9]. Наравне с негативными симптомами когнитивные нарушения могут наблюдаться уже в продроме и первом психотическом эпизоде, плохо поддаются фармакотерапии [3,9].
Нейрокогнитивный дефицит, вопреки устаревшим воззрениям, не является следствием психотических симптомов, а представляет собой отдельное характерное явление шизофрении. Хотя есть возможность оценки общего нейрокогнитивного дефицита с помощью теста на коэффициент интеллектуального развития (IQ), его принято делить на шесть доменов: наблюдательность и внимание, вербальные обучение и память, визуальные обучение и память, целеполагание и решение задач, скорость обработки информации, рабочая память [7]. Нет общепринятого мнения, какой из доменов играет ведущую роль в развитии дефицита. Некоторые исследования указывают на первостепенную важность скорости обработки информации [8], кто-то ставит во главу угла рабочую память и визуальное обучение [10].
Ввиду распространенности нарушений когнитивного функционирования в структуре расстройств шизофренического спектра, их влияния на качество жизни и прогноз, а также их гетерогенности, требующей индивидуального подхода, необходимо их дальнейшее изучение, как отдельно, так и в связи с другими симптомами, присущими этим расстройствам.
Аффективная составляющая расстройств шизофренического спектра также имеет большое значение. Пациенты, страдающие от этих расстройств, демонстрируют высокие показатели аффективной лабильности, сопоставимые с показателями при биполярном аффективном расстройстве. Повышение эмоциональной нестабильности ассоциировано с риском развития депрессии, которая при шизофрении некоторыми исследователями воспринимается уже не как коморбидное явление, а как феномен в структуре заболевания [11]. Фактором риска депрессии также является и аффективная диcрегуляция, наблюдающаяся у пациентов в виде сниженного уровня позитивного аффекта.
Депрессивные симптомы наблюдаются у 25% пациентов с шизофренией и сильнее прочих ассоциированы с суицидальностью. [12] Они часто коррелируют с психотическими симптомами и могут разрешаться антипсихотической терапией. Однако также они могут быть независимыми от других групп симптомов и требовать специфического лечения [13].
Влияние на качество жизни, функционирование, а также возможные серьезные последствия аффективных симптомов диктуют необходимость их подробного изучения.
В последние годы в качестве инструмента для изучения структуры психических заболеваний набирает популярность сетевой анализ, основанный на теории сети. В основе данной теории лежит утверждение, что симптомы заболевания имеют широкую сеть связей между собой. Благодаря этому симптомы способны активировать другие симптомы, взаимодействовать друг с другом и приобретать определенную автономию за счет петель обратной связи. Это обстоятельство имеет непосредственное влияние на развитие заболевания, а также на невосприимчивость к терапии [14].
В настоящее время изучение особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у лиц с различными расстройствами шизофренического спектра представляется актуальным, поскольку недостаточно изучены: структура и степень выраженности данных особенностей и симптомов в динамике различных расстройств шизофренического спектра, в том числе при первом эпизоде; их взаимосвязь, связь с внешними факторами, пути и возможности их взаимодействия и развития в соответствии с теорией сети; возможность деления пациентов на группы по степени выраженности тех или иных симптомов и проведения индивидуальных терапевтических стратегий в соответствии с дименсиональным подходом, что, безусловно, является важным фактором улучшения прогноза заболевания и улучшения качества жизни больных.
Цель исследования
Изучение структуры и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативной и аффективной симптоматики у больных с расстройствами шизофренического спектра для установления сети взаимодействий между ними и дальнейшей оптимизации терапии.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и степень выраженности нейрокогнитивного дефицита, негативной и аффективной симптоматикиу лиц срасстройствами шизофренического спектра.
2. Провести сетевой анализ нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
3. Провести оценку социального функционирования в зависимости от выраженности и структуры нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
4. Проанализировать подходы к терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов в реальной клинической практике.
Научная новизна
В данной работе будут уточнены данные о распространенности и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у больных с различными хроническими расстройствами шизофренического спектра. Будет проведен их сетевой анализ, в результате которого будут выявлены связи между симптомами, оказывающие влияние на развитие, пролонгацию и терапию заболевания. Будут расширены представления о возможностях терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов при расстройствах шизофренического спектра.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов диагностики когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов у больных с расстройствами шизофренического спектра и разработки комплексного подхода к терапии и особенностям ведения данных пациентов.
Понятие «шизофренический спектр» появилось несколько десятилетий назад. С развитием психиатрии произошло накопление данных, свидетельствующих против выделения в виде отдельных нозологических единиц таких заболеваний, как шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство и т.д. В противоположность эти заболевания стали рассматривать как комплексы синдромов, причем пациенты с разными клинико-диагностическими фенотипами демонстрируют схожие паттерны нарушений. Это легло в основу концепции спектра, подразумевающую объединение данных заболеваний в один континуум на основе наиболее характерных дефектов [5]. Также есть сведения об общности их генетических и средовых факторов [6].
С другой стороны, в современной психиатрии получил развитие дименсиональный подход, который, в отличие от категорического, различает выраженность нарушения, а не только лишь его наличие/отсутствие [5]. Это позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту, делает прогноз точнее, а терапию эффективнее.
Таким образом, в свете современных подходов и концепций есть возможность изучать непосредственно группы симптомов в структуре расстройств шизофренического спектра, а также степень их выраженности, которая варьирует как внутри расстройства, так и от заболевания к заболеванию.
Наибольший вклад в функциональный дефицит в структуре шизофрении вносит негативная симптоматика [3]. Ее принято делить на первичную и вторичную. Первичные негативные симптомы являются непосредственной составляющей патологического процесса, их следует выделять для оценки тяжести заболевания. Данные симптомы более неблагоприятны прогностически, хуже поддаются терапии, чаще бывают необратимыми [7]. Более того, негативная симптоматика часто наблюдается в продроме, задолго до первого психотического эпизода [3]. Вторичные симптомы возникают под воздействием таких факторов, как антипсихотик-индуцированные экстрапирамидные расстройства, депрессия, отрыв от окружения, стигма. Они чаще всего обратимы, после устранения причинного фактора могут исчезнуть сами [7].
Прогредиентное нарастание негативных симптомов в течение заболевания, ведущая роль в развитии функциональных нарушений, плохой ответ на терапию, - все это обусловливает необходимость их тщательного изучения.
Другая группа симптомов, оказывающая значительное влияние на качество жизни пациентов, — этонейрокогнитивные нарушения, наблюдаемые у 80% больных шизофренией [8]. Их важность демонстрирует выделение некоторыми исследователями эндофенотипов заболевания на основе выраженности нейрокогнитивного дефицита [8, 9]. Наравне с негативными симптомами когнитивные нарушения могут наблюдаться уже в продроме и первом психотическом эпизоде, плохо поддаются фармакотерапии [3,9].
Нейрокогнитивный дефицит, вопреки устаревшим воззрениям, не является следствием психотических симптомов, а представляет собой отдельное характерное явление шизофрении. Хотя есть возможность оценки общего нейрокогнитивного дефицита с помощью теста на коэффициент интеллектуального развития (IQ), его принято делить на шесть доменов: наблюдательность и внимание, вербальные обучение и память, визуальные обучение и память, целеполагание и решение задач, скорость обработки информации, рабочая память [7]. Нет общепринятого мнения, какой из доменов играет ведущую роль в развитии дефицита. Некоторые исследования указывают на первостепенную важность скорости обработки информации [8], кто-то ставит во главу угла рабочую память и визуальное обучение [10].
Ввиду распространенности нарушений когнитивного функционирования в структуре расстройств шизофренического спектра, их влияния на качество жизни и прогноз, а также их гетерогенности, требующей индивидуального подхода, необходимо их дальнейшее изучение, как отдельно, так и в связи с другими симптомами, присущими этим расстройствам.
Аффективная составляющая расстройств шизофренического спектра также имеет большое значение. Пациенты, страдающие от этих расстройств, демонстрируют высокие показатели аффективной лабильности, сопоставимые с показателями при биполярном аффективном расстройстве. Повышение эмоциональной нестабильности ассоциировано с риском развития депрессии, которая при шизофрении некоторыми исследователями воспринимается уже не как коморбидное явление, а как феномен в структуре заболевания [11]. Фактором риска депрессии также является и аффективная диcрегуляция, наблюдающаяся у пациентов в виде сниженного уровня позитивного аффекта.
Депрессивные симптомы наблюдаются у 25% пациентов с шизофренией и сильнее прочих ассоциированы с суицидальностью. [12] Они часто коррелируют с психотическими симптомами и могут разрешаться антипсихотической терапией. Однако также они могут быть независимыми от других групп симптомов и требовать специфического лечения [13].
Влияние на качество жизни, функционирование, а также возможные серьезные последствия аффективных симптомов диктуют необходимость их подробного изучения.
В последние годы в качестве инструмента для изучения структуры психических заболеваний набирает популярность сетевой анализ, основанный на теории сети. В основе данной теории лежит утверждение, что симптомы заболевания имеют широкую сеть связей между собой. Благодаря этому симптомы способны активировать другие симптомы, взаимодействовать друг с другом и приобретать определенную автономию за счет петель обратной связи. Это обстоятельство имеет непосредственное влияние на развитие заболевания, а также на невосприимчивость к терапии [14].
В настоящее время изучение особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у лиц с различными расстройствами шизофренического спектра представляется актуальным, поскольку недостаточно изучены: структура и степень выраженности данных особенностей и симптомов в динамике различных расстройств шизофренического спектра, в том числе при первом эпизоде; их взаимосвязь, связь с внешними факторами, пути и возможности их взаимодействия и развития в соответствии с теорией сети; возможность деления пациентов на группы по степени выраженности тех или иных симптомов и проведения индивидуальных терапевтических стратегий в соответствии с дименсиональным подходом, что, безусловно, является важным фактором улучшения прогноза заболевания и улучшения качества жизни больных.
Цель исследования
Изучение структуры и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативной и аффективной симптоматики у больных с расстройствами шизофренического спектра для установления сети взаимодействий между ними и дальнейшей оптимизации терапии.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и степень выраженности нейрокогнитивного дефицита, негативной и аффективной симптоматикиу лиц срасстройствами шизофренического спектра.
2. Провести сетевой анализ нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
3. Провести оценку социального функционирования в зависимости от выраженности и структуры нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
4. Проанализировать подходы к терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов в реальной клинической практике.
Научная новизна
В данной работе будут уточнены данные о распространенности и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у больных с различными хроническими расстройствами шизофренического спектра. Будет проведен их сетевой анализ, в результате которого будут выявлены связи между симптомами, оказывающие влияние на развитие, пролонгацию и терапию заболевания. Будут расширены представления о возможностях терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов при расстройствах шизофренического спектра.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов диагностики когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов у больных с расстройствами шизофренического спектра и разработки комплексного подхода к терапии и особенностям ведения данных пациентов.
1. Помимо выраженной позитивной и негативной симптоматики, пациенты выборки демонстрировали, в среднем, патологический уровень нейрокогнитивного дефицита, а также выраженную аффективную симптоматику, достигающую уровня клинической депрессии.
2. Обнаружена зависимость между наличием инвалидности и выраженностью аффективных симптомов. Причем пациенты, имеющие 2-ю группу инвалидности, демонстрировали более низкие показатели по шкале Калгари, чем пациенты, не имеющие инвалидности. Объяснением этому могло бы являться уплощение аффекта, которое может сопровождать инвалидизацию, однако в отношении негативной симптоматики подобных тенденций выявлено не было. Еще одним объяснением может являться наличие пособия по инвалидности, что освобождает от негативного опыта, связанного с поиском заработка. Также данный феномен можно объяснить случайной ошибкой, появившейся из-за малого размера выборки.
3. Обнаружена обратная корреляция между длительностью заболевания и общим баллом по батарее BACS. Из этого следует, что чем дольше протекает патология, тем ниже уровень когнитивного функционирования. Данный результат соотносится с общеизвестными данными о развитии нейрокогнитивного дефицита при заболеваниях шизофренического спектра и свидетельствует о необходимости когнитивной поддержки с самого начала заболевания.
4. В процессе сетевого анализа экстрапирамидных, позитивных, негативных, когнитивных и аффективных симптомов наибольшей центральностью, при разных способах оценки, обладали такие симптомы, как патологическое чувство вины и депрессия, оба из группы аффективных симптомов. Данные симптомы связаны с наибольшим числом других симптомов сети, что делает их удачной мишенью для терапевтических вмешательств.
5. При изучении различными способами групп негативных, когнитивных и аффективных симптомов попарно и вместе, были выявлены следующие пары с симптомами-мостами: выразительность и скорость обработки информации, мотивация и безнадежность, выразительность и утренняя депрессия, рабочая память и безнадежность, скорость обработки информации и раннее пробуждение, исполнительные способности и утренняя депрессия. Данные пары симптомов могут быть удачной мишенью для терапевтических вмешательств. Особенно обращают на себя внимание сформировавшиеся триплеты, связывающие между собой все три группы симптомов: исполнительные способности, утренняя депрессия, выразительность и рабочая память, безнадежность, мотивация.
6. По неясным причинам высокий уровень исполнительных функций и когнитивного функционирования в целом были связаны с нарушением функции самообслуживания. Это может быть следствием случайной ошибки, возникшей в связи с малым размером выборки. Также с нарушением самообслуживания было связано раннее пробуждение. Другой взаимосвязи социального функционирования с выраженностью и структурой различных групп симптомов выявить не удалось.
Выводы
1. Люди, страдающие от расстройств шизофренического спектра, демонстрируют выраженные негативные, аффективные симптомы, нейрокогнитивный дефицит. С учетом усугубления с течением болезни данных нарушений, терапия таких пациентов должна быть своевременной, комплексной и высококвалифицированной.
2. Способом поиска мишеней для терапевтических интервенций может стать сетевой анализ. С его помощью можно выявить симптомы, связанные с наибольшим числом других симптомов в сети. Также большой клинический интерес представляют симптомы-мосты, связывающие группы симптомов между собой. При терапии на каждый из этих симптомов можно ожидать хороший клинический эффект за счет косвенного воздействия на связанные с ним симптомы.
3. Для воздействия на аффективные симптомы рекомендована когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты. В терапии негативных и когнитивных симптомов лучше всего себя зарекомендовали психосоциальные вмешательства. Это еще раз подтверждает необходимость комплексного лечения расстройств шизофренического спектра.
4. Следует продолжать проводить сетевые анализы симптомов на более крупных выборках с целью получения новых результатов и уточнения имеющихся. В анализ стоит включать такие незатронутые в данной работе сферы, как социокогнитивные и метакогнитивные нарушения, более подробно изучать позитивные симптомы. Таким образом, структура симптоматики расстройств шизофренического спектра станет более доступной для диагностики, изучения и лечения.
2. Обнаружена зависимость между наличием инвалидности и выраженностью аффективных симптомов. Причем пациенты, имеющие 2-ю группу инвалидности, демонстрировали более низкие показатели по шкале Калгари, чем пациенты, не имеющие инвалидности. Объяснением этому могло бы являться уплощение аффекта, которое может сопровождать инвалидизацию, однако в отношении негативной симптоматики подобных тенденций выявлено не было. Еще одним объяснением может являться наличие пособия по инвалидности, что освобождает от негативного опыта, связанного с поиском заработка. Также данный феномен можно объяснить случайной ошибкой, появившейся из-за малого размера выборки.
3. Обнаружена обратная корреляция между длительностью заболевания и общим баллом по батарее BACS. Из этого следует, что чем дольше протекает патология, тем ниже уровень когнитивного функционирования. Данный результат соотносится с общеизвестными данными о развитии нейрокогнитивного дефицита при заболеваниях шизофренического спектра и свидетельствует о необходимости когнитивной поддержки с самого начала заболевания.
4. В процессе сетевого анализа экстрапирамидных, позитивных, негативных, когнитивных и аффективных симптомов наибольшей центральностью, при разных способах оценки, обладали такие симптомы, как патологическое чувство вины и депрессия, оба из группы аффективных симптомов. Данные симптомы связаны с наибольшим числом других симптомов сети, что делает их удачной мишенью для терапевтических вмешательств.
5. При изучении различными способами групп негативных, когнитивных и аффективных симптомов попарно и вместе, были выявлены следующие пары с симптомами-мостами: выразительность и скорость обработки информации, мотивация и безнадежность, выразительность и утренняя депрессия, рабочая память и безнадежность, скорость обработки информации и раннее пробуждение, исполнительные способности и утренняя депрессия. Данные пары симптомов могут быть удачной мишенью для терапевтических вмешательств. Особенно обращают на себя внимание сформировавшиеся триплеты, связывающие между собой все три группы симптомов: исполнительные способности, утренняя депрессия, выразительность и рабочая память, безнадежность, мотивация.
6. По неясным причинам высокий уровень исполнительных функций и когнитивного функционирования в целом были связаны с нарушением функции самообслуживания. Это может быть следствием случайной ошибки, возникшей в связи с малым размером выборки. Также с нарушением самообслуживания было связано раннее пробуждение. Другой взаимосвязи социального функционирования с выраженностью и структурой различных групп симптомов выявить не удалось.
Выводы
1. Люди, страдающие от расстройств шизофренического спектра, демонстрируют выраженные негативные, аффективные симптомы, нейрокогнитивный дефицит. С учетом усугубления с течением болезни данных нарушений, терапия таких пациентов должна быть своевременной, комплексной и высококвалифицированной.
2. Способом поиска мишеней для терапевтических интервенций может стать сетевой анализ. С его помощью можно выявить симптомы, связанные с наибольшим числом других симптомов в сети. Также большой клинический интерес представляют симптомы-мосты, связывающие группы симптомов между собой. При терапии на каждый из этих симптомов можно ожидать хороший клинический эффект за счет косвенного воздействия на связанные с ним симптомы.
3. Для воздействия на аффективные симптомы рекомендована когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты. В терапии негативных и когнитивных симптомов лучше всего себя зарекомендовали психосоциальные вмешательства. Это еще раз подтверждает необходимость комплексного лечения расстройств шизофренического спектра.
4. Следует продолжать проводить сетевые анализы симптомов на более крупных выборках с целью получения новых результатов и уточнения имеющихся. В анализ стоит включать такие незатронутые в данной работе сферы, как социокогнитивные и метакогнитивные нарушения, более подробно изучать позитивные симптомы. Таким образом, структура симптоматики расстройств шизофренического спектра станет более доступной для диагностики, изучения и лечения.
Подобные работы
- Негативные симптомы в динамике развития расстройств шизофренического спектра
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4210 р. Год сдачи: 2021 - АТТЕНУИРОВАННЫЕ СИМПТОМЫ В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4370 р. Год сдачи: 2022