Тема: ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, НЕГАТИВНЫХ И АФФЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ В СТРУКТУРЕ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Расстройства шизофренического спектра представляют большой интерес для мировой психиатрии. Самый яркий представитель данной группы заболеваний, шизофрения, поражает более 1% популяции и является одной из главных причин нетрудоспособности [1]. Большую проблему представляет резистентность или частичная восприимчивость шизофрении к терапии. Лишь 51% пациентов отвечают на прием антипсихотиков и лишь 23% демонстрируют хороший ответ [2]. Хорошо поддаются лечению позитивные симптомы шизофрении, однако многие пациенты продолжают страдать от функционального дефицита, нарушающего такие сферы повседневной жизни, как самообслуживание, успешное трудоустройство и социальное взаимодействие [3]. Также большое значение имеет смертность в результате суицида, которая достигает 13% среди данной группы пациентов [4].
Понятие «шизофренический спектр» появилось несколько десятилетий назад. С развитием психиатрии произошло накопление данных, свидетельствующих против выделения в виде отдельных нозологических единиц таких заболеваний, как шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство и т.д. В противоположность эти заболевания стали рассматривать как комплексы синдромов, причем пациенты с разными клинико-диагностическими фенотипами демонстрируют схожие паттерны нарушений. Это легло в основу концепции спектра, подразумевающую объединение данных заболеваний в один континуум на основе наиболее характерных дефектов [5]. Также есть сведения об общности их генетических и средовых факторов [6].
С другой стороны, в современной психиатрии получил развитие дименсиональный подход, который, в отличие от категорического, различает выраженность нарушения, а не только лишь его наличие/отсутствие [5]. Это позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту, делает прогноз точнее, а терапию эффективнее.
Таким образом, в свете современных подходов и концепций есть возможность изучать непосредственно группы симптомов в структуре расстройств шизофренического спектра, а также степень их выраженности, которая варьирует как внутри расстройства, так и от заболевания к заболеванию.
Наибольший вклад в функциональный дефицит в структуре шизофрении вносит негативная симптоматика [3]. Ее принято делить на первичную и вторичную. Первичные негативные симптомы являются непосредственной составляющей патологического процесса, их следует выделять для оценки тяжести заболевания. Данные симптомы более неблагоприятны прогностически, хуже поддаются терапии, чаще бывают необратимыми [7]. Более того, негативная симптоматика часто наблюдается в продроме, задолго до первого психотического эпизода [3]. Вторичные симптомы возникают под воздействием таких факторов, как антипсихотик-индуцированные экстрапирамидные расстройства, депрессия, отрыв от окружения, стигма. Они чаще всего обратимы, после устранения причинного фактора могут исчезнуть сами [7].
Прогредиентное нарастание негативных симптомов в течение заболевания, ведущая роль в развитии функциональных нарушений, плохой ответ на терапию, - все это обусловливает необходимость их тщательного изучения.
Другая группа симптомов, оказывающая значительное влияние на качество жизни пациентов, — этонейрокогнитивные нарушения, наблюдаемые у 80% больных шизофренией [8]. Их важность демонстрирует выделение некоторыми исследователями эндофенотипов заболевания на основе выраженности нейрокогнитивного дефицита [8, 9]. Наравне с негативными симптомами когнитивные нарушения могут наблюдаться уже в продроме и первом психотическом эпизоде, плохо поддаются фармакотерапии [3,9].
Нейрокогнитивный дефицит, вопреки устаревшим воззрениям, не является следствием психотических симптомов, а представляет собой отдельное характерное явление шизофрении. Хотя есть возможность оценки общего нейрокогнитивного дефицита с помощью теста на коэффициент интеллектуального развития (IQ), его принято делить на шесть доменов: наблюдательность и внимание, вербальные обучение и память, визуальные обучение и память, целеполагание и решение задач, скорость обработки информации, рабочая память [7]. Нет общепринятого мнения, какой из доменов играет ведущую роль в развитии дефицита. Некоторые исследования указывают на первостепенную важность скорости обработки информации [8], кто-то ставит во главу угла рабочую память и визуальное обучение [10].
Ввиду распространенности нарушений когнитивного функционирования в структуре расстройств шизофренического спектра, их влияния на качество жизни и прогноз, а также их гетерогенности, требующей индивидуального подхода, необходимо их дальнейшее изучение, как отдельно, так и в связи с другими симптомами, присущими этим расстройствам.
Аффективная составляющая расстройств шизофренического спектра также имеет большое значение. Пациенты, страдающие от этих расстройств, демонстрируют высокие показатели аффективной лабильности, сопоставимые с показателями при биполярном аффективном расстройстве. Повышение эмоциональной нестабильности ассоциировано с риском развития депрессии, которая при шизофрении некоторыми исследователями воспринимается уже не как коморбидное явление, а как феномен в структуре заболевания [11]. Фактором риска депрессии также является и аффективная диcрегуляция, наблюдающаяся у пациентов в виде сниженного уровня позитивного аффекта.
Депрессивные симптомы наблюдаются у 25% пациентов с шизофренией и сильнее прочих ассоциированы с суицидальностью. [12] Они часто коррелируют с психотическими симптомами и могут разрешаться антипсихотической терапией. Однако также они могут быть независимыми от других групп симптомов и требовать специфического лечения [13].
Влияние на качество жизни, функционирование, а также возможные серьезные последствия аффективных симптомов диктуют необходимость их подробного изучения.
В последние годы в качестве инструмента для изучения структуры психических заболеваний набирает популярность сетевой анализ, основанный на теории сети. В основе данной теории лежит утверждение, что симптомы заболевания имеют широкую сеть связей между собой. Благодаря этому симптомы способны активировать другие симптомы, взаимодействовать друг с другом и приобретать определенную автономию за счет петель обратной связи. Это обстоятельство имеет непосредственное влияние на развитие заболевания, а также на невосприимчивость к терапии [14].
В настоящее время изучение особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у лиц с различными расстройствами шизофренического спектра представляется актуальным, поскольку недостаточно изучены: структура и степень выраженности данных особенностей и симптомов в динамике различных расстройств шизофренического спектра, в том числе при первом эпизоде; их взаимосвязь, связь с внешними факторами, пути и возможности их взаимодействия и развития в соответствии с теорией сети; возможность деления пациентов на группы по степени выраженности тех или иных симптомов и проведения индивидуальных терапевтических стратегий в соответствии с дименсиональным подходом, что, безусловно, является важным фактором улучшения прогноза заболевания и улучшения качества жизни больных.
Цель исследования
Изучение структуры и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативной и аффективной симптоматики у больных с расстройствами шизофренического спектра для установления сети взаимодействий между ними и дальнейшей оптимизации терапии.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и степень выраженности нейрокогнитивного дефицита, негативной и аффективной симптоматикиу лиц срасстройствами шизофренического спектра.
2. Провести сетевой анализ нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
3. Провести оценку социального функционирования в зависимости от выраженности и структуры нейрокогнитивных, негативных и аффективных симптомов.
4. Проанализировать подходы к терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов в реальной клинической практике.
Научная новизна
В данной работе будут уточнены данные о распространенности и выраженности особенностей когнитивного функционирования, негативных и аффективных симптомов у больных с различными хроническими расстройствами шизофренического спектра. Будет проведен их сетевой анализ, в результате которого будут выявлены связи между симптомами, оказывающие влияние на развитие, пролонгацию и терапию заболевания. Будут расширены представления о возможностях терапии когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов при расстройствах шизофренического спектра.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов диагностики когнитивных нарушений, негативных и аффективных симптомов у больных с расстройствами шизофренического спектра и разработки комплексного подхода к терапии и особенностям ведения данных пациентов.

Купить

1. Помимо выраженной позитивной и негативной симптоматики, пациенты выборки демонстрировали, в среднем, патологический уровень нейрокогнитивного дефицита, а также выраженную аффективную симптоматику, достигающую уровня клинической депрессии.
2. Обнаружена зависимость между наличием инвалидности и выраженностью аффективных симптомов. Причем пациенты, имеющие 2-ю группу инвалидности, демонстрировали более низкие показатели по шкале Калгари, чем пациенты, не имеющие инвалидности. Объяснением этому могло бы являться уплощение аффекта, которое может сопровождать инвалидизацию, однако в отношении негативной симптоматики подобных тенденций выявлено не было. Еще одним объяснением может являться наличие пособия по инвалидности, что освобождает от негативного опыта, связанного с поиском заработка. Также данный феномен можно объяснить случайной ошибкой, появившейся из-за малого размера выборки.
3. Обнаружена обратная корреляция между длительностью заболевания и общим баллом по батарее BACS. Из этого следует, что чем дольше протекает патология, тем ниже уровень когнитивного функционирования. Данный результат соотносится с общеизвестными данными о развитии нейрокогнитивного дефицита при заболеваниях шизофренического спектра и свидетельствует о необходимости когнитивной поддержки с самого начала заболевания.
4. В процессе сетевого анализа экстрапирамидных, позитивных, негативных, когнитивных и аффективных симптомов наибольшей центральностью, при разных способах оценки, обладали такие симптомы, как патологическое чувство вины и депрессия, оба из группы аффективных симптомов. Данные симптомы связаны с наибольшим числом других симптомов сети, что делает их удачной мишенью для терапевтических вмешательств.
5. При изучении различными способами групп негативных, когнитивных и аффективных симптомов попарно и вместе, были выявлены следующие пары с симптомами-мостами: выразительность и скорость обработки информации, мотивация и безнадежность, выразительность и утренняя депрессия, рабочая память и безнадежность, скорость обработки информации и раннее пробуждение, исполнительные способности и утренняя депрессия. Данные пары симптомов могут быть удачной мишенью для терапевтических вмешательств. Особенно обращают на себя внимание сформировавшиеся триплеты, связывающие между собой все три группы симптомов: исполнительные способности, утренняя депрессия, выразительность и рабочая память, безнадежность, мотивация.
6. По неясным причинам высокий уровень исполнительных функций и когнитивного функционирования в целом были связаны с нарушением функции самообслуживания. Это может быть следствием случайной ошибки, возникшей в связи с малым размером выборки. Также с нарушением самообслуживания было связано раннее пробуждение. Другой взаимосвязи социального функционирования с выраженностью и структурой различных групп симптомов выявить не удалось.
Выводы
1. Люди, страдающие от расстройств шизофренического спектра, демонстрируют выраженные негативные, аффективные симптомы, нейрокогнитивный дефицит. С учетом усугубления с течением болезни данных нарушений, терапия таких пациентов должна быть своевременной, комплексной и высококвалифицированной.
2. Способом поиска мишеней для терапевтических интервенций может стать сетевой анализ. С его помощью можно выявить симптомы, связанные с наибольшим числом других симптомов в сети. Также большой клинический интерес представляют симптомы-мосты, связывающие группы симптомов между собой. При терапии на каждый из этих симптомов можно ожидать хороший клинический эффект за счет косвенного воздействия на связанные с ним симптомы.
3. Для воздействия на аффективные симптомы рекомендована когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты. В терапии негативных и когнитивных симптомов лучше всего себя зарекомендовали психосоциальные вмешательства. Это еще раз подтверждает необходимость комплексного лечения расстройств шизофренического спектра.
4. Следует продолжать проводить сетевые анализы симптомов на более крупных выборках с целью получения новых результатов и уточнения имеющихся. В анализ стоит включать такие незатронутые в данной работе сферы, как социокогнитивные и метакогнитивные нарушения, более подробно изучать позитивные симптомы. Таким образом, структура симптоматики расстройств шизофренического спектра станет более доступной для диагностики, изучения и лечения.

Купить