Особенности лечения послеоперационной гипокальциемии при вторичном гиперпаратиреозе у больных хронической болезнью почек, получающих диализную терапию
|
Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1.Вторичный гиперпаратиреоз 7
1.1.1. Эпидемиология вторичного гиперпаратиреоза 7
1.1.2. Этиология вторичного гиперпаратиреоза 8
1.1.3. Патогенез вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почек 8
1.1.4. Клиническая картина вторичного гиперпаратиреоза 14
1.2. Лечение вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.1. Медикаментозная терапия вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.2. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза 23
1.2.2.1. Послеоперационная гипокальциемия 25
1.3. Терапия препаратами кальция в послеоперационном периоде 26
2. Материалы и методы 29
2.1. Участники исследования 29
2.2. Протокол исследования 30
2.3. Лабораторные исследования 31
2.4. Статистическая обработка 33
3. Результаты исследования 34
3.1. Анализ показателей ионизированного кальция в сыворотке крови 34
3.2. Анализ уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови 36
3.3. Оценка показателей артериального давления 38
3.4. Оценка продолжительности госпитализации 39
Заключение 40
Выводы 41
Список литературы 42
Приложения
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1.Вторичный гиперпаратиреоз 7
1.1.1. Эпидемиология вторичного гиперпаратиреоза 7
1.1.2. Этиология вторичного гиперпаратиреоза 8
1.1.3. Патогенез вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почек 8
1.1.4. Клиническая картина вторичного гиперпаратиреоза 14
1.2. Лечение вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.1. Медикаментозная терапия вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.2. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза 23
1.2.2.1. Послеоперационная гипокальциемия 25
1.3. Терапия препаратами кальция в послеоперационном периоде 26
2. Материалы и методы 29
2.1. Участники исследования 29
2.2. Протокол исследования 30
2.3. Лабораторные исследования 31
2.4. Статистическая обработка 33
3. Результаты исследования 34
3.1. Анализ показателей ионизированного кальция в сыворотке крови 34
3.2. Анализ уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови 36
3.3. Оценка показателей артериального давления 38
3.4. Оценка продолжительности госпитализации 39
Заключение 40
Выводы 41
Список литературы 42
Приложения
Хроническая болезнь почек (ХБП) – заболевание, которое регистрируется у миллионов людей во всем мире и является серьезной проблемой здравоохранения. Важным аспектом вторичных изменений в организме пациентов, страдающих ХБП, являются нарушения минерально-костного обмена. По мере прогрессирования ХБП понижается активность фермента 1-альфа-редуктазы, что приводит к снижению синтеза кальцитриола. Параллельно происходит уменьшение содержания кальция в сыворотке крови при одновременном возрастании концентрации фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) и FGF-23 (фактор роста фибробластов 23), что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [Ильина А.М., 2009].
Вышеперечисленные нарушения могут приводить к осложнениям ВГПТ, которые в первую очередь проявляются патологией со стороны опорно-двигательной системы и внескелетной кальцификацией. При поражении опорно-двигательной системы специфическими осложнениями являются остеомаляция, адинамическая костная болезнь и фиброзно-кистозный остеит, объединённые в термин «почечно-ассоциированная остеодистрофия» [Yuen N.K., AnanthakrishnanS., CampbellM.J., 2016]. При внескелетной кальцификации на первое место выходит поражение сердечно-сосудистой системы. Данные осложнения могут стать определяющими в прогнозе качества и продолжительности жизни пациентов.
Лечение ВГПТ традиционно базируется на контроле гиперфосфатемии с назначением диеты, ограничивающей поступление фосфатов, использовании фосфатсвязывающих препаратов и коррекции гипокальциемии препаратами кальция и витамина Д. Уровень ПТГ контролируется применением препаратов витамина Д, селективными активаторами рецептора витамина Д и кальциймиметиками.
Пациентам с 3-5 стадией ХБП, у которых консервативная терапия ВГПТне дает эффекта, в соответствии с международными рекомендациями KDIGO,2009г. («KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes»), должна быть предложена паратиреоидэктомия[KDIGO, 2017]. Практически идентично показания к оперативному лечению ВГПТ изложены в «Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российского диализного общества» (РДО), принятых в 2015 г.[Нац. рекомендации… Российское диализное общество, 2010].
После паратиреоидэктомии развивается послеоперационная гипокальциемия. Данное состояние является закономерным процессом, но может сопровождаться тяжелой симптоматикой. Резко сниженный уровень ПТГ приводит к развитию «синдрома голодной кости» - многократного увеличения потребления кальция костями [Крамарова Л.А., 2015]. При гипокальциемии может наблюдаться как незначительная неврологическая симптоматика, так и выраженными изменениями со стороны нервной системы. Незначительная симптоматика проявляется онемением конечностей, парестезиями, карпопедальным спазмом. Выраженная симптоматика проявляется тетанией, ларингоспазмом, бронхоспазмом [OwdaA., ElhwairisH., NarrasvToweryH., OsamaS., 2003].
За последние десять лет, прежде всего благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), продолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии значительно увеличилась [KDIGO, 2017; BelozeroffV., CooperK., HessG., ChangC., 2013]. Как следствие у этой категории больных возросла частота развития ВГПТ и его осложнений [Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю., 2015]. По данным международного исследования «Dialysis outcomes and practice patterns study» (DOPPS), выраженность проявлений гиперпаратиреоза возросла в течение последних 15 лет во всех странах мира[TentoriF., BlayneyM., AlbertJ. etal., 2008]. По данным российского регистра больных с ХБП за 2011 год, до 30% пациентов имеют лабораторные показатели, соответствующие критериям ВГПТ [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2014].
В связи с этим логично предположить, что вслед за увеличением частоты вторичного гиперпаратиреоза возрастёт и частота послеоперационной гипокальциемии. На данный момент имеются рекомендации по методам лечения данного состояния, но нет рекомендаций по предупреждению послеоперационной гипокальциемии. Представляет интерес изучить возможности профилактики данного состояния.
В связи с вышесказанным была определена следующая цель работы:
Цель работы:
Изучение влияния предоперационной терапии препаратами кальция и витамина D на послеоперационную гипокальциемию.
В рамках данной цели были решены следующие задачи:
1. Сравнить показатели обмена кальция и функции околощитовидных желез до и после паратиреоидэктомии у пациентов с предоперационной терапией препаратами кальция и витамина D и без неё.
2. Изучить влияние предоперационной терапии на показатели артериального давления.
3. Оценить влияние предоперационной терапии на продолжительность госпитализации.
Вышеперечисленные нарушения могут приводить к осложнениям ВГПТ, которые в первую очередь проявляются патологией со стороны опорно-двигательной системы и внескелетной кальцификацией. При поражении опорно-двигательной системы специфическими осложнениями являются остеомаляция, адинамическая костная болезнь и фиброзно-кистозный остеит, объединённые в термин «почечно-ассоциированная остеодистрофия» [Yuen N.K., AnanthakrishnanS., CampbellM.J., 2016]. При внескелетной кальцификации на первое место выходит поражение сердечно-сосудистой системы. Данные осложнения могут стать определяющими в прогнозе качества и продолжительности жизни пациентов.
Лечение ВГПТ традиционно базируется на контроле гиперфосфатемии с назначением диеты, ограничивающей поступление фосфатов, использовании фосфатсвязывающих препаратов и коррекции гипокальциемии препаратами кальция и витамина Д. Уровень ПТГ контролируется применением препаратов витамина Д, селективными активаторами рецептора витамина Д и кальциймиметиками.
Пациентам с 3-5 стадией ХБП, у которых консервативная терапия ВГПТне дает эффекта, в соответствии с международными рекомендациями KDIGO,2009г. («KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes»), должна быть предложена паратиреоидэктомия[KDIGO, 2017]. Практически идентично показания к оперативному лечению ВГПТ изложены в «Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российского диализного общества» (РДО), принятых в 2015 г.[Нац. рекомендации… Российское диализное общество, 2010].
После паратиреоидэктомии развивается послеоперационная гипокальциемия. Данное состояние является закономерным процессом, но может сопровождаться тяжелой симптоматикой. Резко сниженный уровень ПТГ приводит к развитию «синдрома голодной кости» - многократного увеличения потребления кальция костями [Крамарова Л.А., 2015]. При гипокальциемии может наблюдаться как незначительная неврологическая симптоматика, так и выраженными изменениями со стороны нервной системы. Незначительная симптоматика проявляется онемением конечностей, парестезиями, карпопедальным спазмом. Выраженная симптоматика проявляется тетанией, ларингоспазмом, бронхоспазмом [OwdaA., ElhwairisH., NarrasvToweryH., OsamaS., 2003].
За последние десять лет, прежде всего благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), продолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии значительно увеличилась [KDIGO, 2017; BelozeroffV., CooperK., HessG., ChangC., 2013]. Как следствие у этой категории больных возросла частота развития ВГПТ и его осложнений [Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю., 2015]. По данным международного исследования «Dialysis outcomes and practice patterns study» (DOPPS), выраженность проявлений гиперпаратиреоза возросла в течение последних 15 лет во всех странах мира[TentoriF., BlayneyM., AlbertJ. etal., 2008]. По данным российского регистра больных с ХБП за 2011 год, до 30% пациентов имеют лабораторные показатели, соответствующие критериям ВГПТ [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2014].
В связи с этим логично предположить, что вслед за увеличением частоты вторичного гиперпаратиреоза возрастёт и частота послеоперационной гипокальциемии. На данный момент имеются рекомендации по методам лечения данного состояния, но нет рекомендаций по предупреждению послеоперационной гипокальциемии. Представляет интерес изучить возможности профилактики данного состояния.
В связи с вышесказанным была определена следующая цель работы:
Цель работы:
Изучение влияния предоперационной терапии препаратами кальция и витамина D на послеоперационную гипокальциемию.
В рамках данной цели были решены следующие задачи:
1. Сравнить показатели обмена кальция и функции околощитовидных желез до и после паратиреоидэктомии у пациентов с предоперационной терапией препаратами кальция и витамина D и без неё.
2. Изучить влияние предоперационной терапии на показатели артериального давления.
3. Оценить влияние предоперационной терапии на продолжительность госпитализации.
Несмотря на очевидную важность коррекции ВГПТ, объективной информации о распространенности данной патологии в России по-прежнему недостаточно. Важным этапом в изучении эпидемиологии минеральных и костных нарушений в нашей стране явилось включение России в международный проект по изучению текущей клинической практики Dialysis
outcomes and practice patterns study (DOPPS). Первые предварительные сообщения рабочих групп DOPPS говорят об очень высокой распространенности вторичного гиперпаратиреоза в России [TomilinaN, BikbovB, AndrusevA, ZemchenkovA., 2014], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. По данным регистра Российского диализного общества уровень ПТГ более 300 пг/мл встречался в2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл – у 28% пациентов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. и соавт., 2014]. При этом информация об уровне ПТГ была представлена только от30% диализных центров.
Приоритетным методом лечения ВГПТ является медикаментозная терапия. В настоящий момент имеется обширный спектр препаратов коррекции минерально-костных нарушений при ХБП, что позволяет длительное время сохранить заболевание в компенсированной форме. Тем не менее, в ряде случаев приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Хирургическое лечение ВГПТ является эффективным методом коррекции минерально-костных нарушений при ХБП. Актуальной задачей оптимизации данного вида лечения является профилактика послеоперационной гипокальциемии.
Проведённое исследование является первым этапом разработки методики профилактики послеоперационной гипокальциемии у пациентов с планируемой паратиреоидэктомией. Полученные данные представляют интерес для клинической практики. Данный вид профилактики в перспективе может способствовать оптимизации лечения данных пациентов в части снижения частоты манифестирующих проявлений гипокальциемии, необходимости лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, и уменьшения общей продолжительности госпитализации.
В дальнейшем планируется расширение проводимого исследования с увеличением числа пациентов и анализируемых клинико-лабораторных параметров для более точного определения особенностей лечебного эффекта предлагаемой методики.
outcomes and practice patterns study (DOPPS). Первые предварительные сообщения рабочих групп DOPPS говорят об очень высокой распространенности вторичного гиперпаратиреоза в России [TomilinaN, BikbovB, AndrusevA, ZemchenkovA., 2014], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. По данным регистра Российского диализного общества уровень ПТГ более 300 пг/мл встречался в2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл – у 28% пациентов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. и соавт., 2014]. При этом информация об уровне ПТГ была представлена только от30% диализных центров.
Приоритетным методом лечения ВГПТ является медикаментозная терапия. В настоящий момент имеется обширный спектр препаратов коррекции минерально-костных нарушений при ХБП, что позволяет длительное время сохранить заболевание в компенсированной форме. Тем не менее, в ряде случаев приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Хирургическое лечение ВГПТ является эффективным методом коррекции минерально-костных нарушений при ХБП. Актуальной задачей оптимизации данного вида лечения является профилактика послеоперационной гипокальциемии.
Проведённое исследование является первым этапом разработки методики профилактики послеоперационной гипокальциемии у пациентов с планируемой паратиреоидэктомией. Полученные данные представляют интерес для клинической практики. Данный вид профилактики в перспективе может способствовать оптимизации лечения данных пациентов в части снижения частоты манифестирующих проявлений гипокальциемии, необходимости лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, и уменьшения общей продолжительности госпитализации.
В дальнейшем планируется расширение проводимого исследования с увеличением числа пациентов и анализируемых клинико-лабораторных параметров для более точного определения особенностей лечебного эффекта предлагаемой методики.