📄Работа №134039

Тема: Особенности лечения послеоперационной гипокальциемии при вторичном гиперпаратиреозе у больных хронической болезнью почек, получающих диализную терапию

📝
Тип работы Дипломные работы, ВКР
📚
Предмет медицина
📄
Объем: 58 листов
📅
Год: 2018
👁️
Просмотров: 95
4295 руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
ℹ️ Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание 📖 Введение ✅ Заключение 📕 Литература 🔍 Похожие 🛒 Купить

📋 Содержание

Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1.Вторичный гиперпаратиреоз 7
1.1.1. Эпидемиология вторичного гиперпаратиреоза 7
1.1.2. Этиология вторичного гиперпаратиреоза 8
1.1.3. Патогенез вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почек 8
1.1.4. Клиническая картина вторичного гиперпаратиреоза 14
1.2. Лечение вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.1. Медикаментозная терапия вторичного гиперпаратиреоза 18
1.2.2. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза 23
1.2.2.1. Послеоперационная гипокальциемия 25
1.3. Терапия препаратами кальция в послеоперационном периоде 26
2. Материалы и методы 29
2.1. Участники исследования 29
2.2. Протокол исследования 30
2.3. Лабораторные исследования 31
2.4. Статистическая обработка 33
3. Результаты исследования 34
3.1. Анализ показателей ионизированного кальция в сыворотке крови 34
3.2. Анализ уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови 36
3.3. Оценка показателей артериального давления 38
3.4. Оценка продолжительности госпитализации 39
Заключение 40
Выводы 41
Список литературы 42
Приложения

📖 Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – заболевание, которое регистрируется у миллионов людей во всем мире и является серьезной проблемой здравоохранения. Важным аспектом вторичных изменений в организме пациентов, страдающих ХБП, являются нарушения минерально-костного обмена. По мере прогрессирования ХБП понижается активность фермента 1-альфа-редуктазы, что приводит к снижению синтеза кальцитриола. Параллельно происходит уменьшение содержания кальция в сыворотке крови при одновременном возрастании концентрации фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) и FGF-23 (фактор роста фибробластов 23), что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [Ильина А.М., 2009].
Вышеперечисленные нарушения могут приводить к осложнениям ВГПТ, которые в первую очередь проявляются патологией со стороны опорно-двигательной системы и внескелетной кальцификацией. При поражении опорно-двигательной системы специфическими осложнениями являются остеомаляция, адинамическая костная болезнь и фиброзно-кистозный остеит, объединённые в термин «почечно-ассоциированная остеодистрофия» [Yuen N.K., AnanthakrishnanS., CampbellM.J., 2016]. При внескелетной кальцификации на первое место выходит поражение сердечно-сосудистой системы. Данные осложнения могут стать определяющими в прогнозе качества и продолжительности жизни пациентов.
Лечение ВГПТ традиционно базируется на контроле гиперфосфатемии с назначением диеты, ограничивающей поступление фосфатов, использовании фосфатсвязывающих препаратов и коррекции гипокальциемии препаратами кальция и витамина Д. Уровень ПТГ контролируется применением препаратов витамина Д, селективными активаторами рецептора витамина Д и кальциймиметиками.
Пациентам с 3-5 стадией ХБП, у которых консервативная терапия ВГПТне дает эффекта, в соответствии с международными рекомендациями KDIGO,2009г. («KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes»), должна быть предложена паратиреоидэктомия[KDIGO, 2017]. Практически идентично показания к оперативному лечению ВГПТ изложены в «Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек Российского диализного общества» (РДО), принятых в 2015 г.[Нац. рекомендации… Российское диализное общество, 2010].
После паратиреоидэктомии развивается послеоперационная гипокальциемия. Данное состояние является закономерным процессом, но может сопровождаться тяжелой симптоматикой. Резко сниженный уровень ПТГ приводит к развитию «синдрома голодной кости» - многократного увеличения потребления кальция костями [Крамарова Л.А., 2015]. При гипокальциемии может наблюдаться как незначительная неврологическая симптоматика, так и выраженными изменениями со стороны нервной системы. Незначительная симптоматика проявляется онемением конечностей, парестезиями, карпопедальным спазмом. Выраженная симптоматика проявляется тетанией, ларингоспазмом, бронхоспазмом [OwdaA., ElhwairisH., NarrasvToweryH., OsamaS., 2003].
За последние десять лет, прежде всего благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), продолжительность жизни пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии значительно увеличилась [KDIGO, 2017; BelozeroffV., CooperK., HessG., ChangC., 2013]. Как следствие у этой категории больных возросла частота развития ВГПТ и его осложнений [Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю., 2015]. По данным международного исследования «Dialysis outcomes and practice patterns study» (DOPPS), выраженность проявлений гиперпаратиреоза возросла в течение последних 15 лет во всех странах мира[TentoriF., BlayneyM., AlbertJ. etal., 2008]. По данным российского регистра больных с ХБП за 2011 год, до 30% пациентов имеют лабораторные показатели, соответствующие критериям ВГПТ [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2014].
В связи с этим логично предположить, что вслед за увеличением частоты вторичного гиперпаратиреоза возрастёт и частота послеоперационной гипокальциемии. На данный момент имеются рекомендации по методам лечения данного состояния, но нет рекомендаций по предупреждению послеоперационной гипокальциемии. Представляет интерес изучить возможности профилактики данного состояния.
В связи с вышесказанным была определена следующая цель работы:
Цель работы:
Изучение влияния предоперационной терапии препаратами кальция и витамина D на послеоперационную гипокальциемию.
В рамках данной цели были решены следующие задачи:
1. Сравнить показатели обмена кальция и функции околощитовидных желез до и после паратиреоидэктомии у пациентов с предоперационной терапией препаратами кальция и витамина D и без неё.
2. Изучить влияние предоперационной терапии на показатели артериального давления.
3. Оценить влияние предоперационной терапии на продолжительность госпитализации.

Возникли сложности?

Нужна качественная помощь преподавателя?

👨‍🎓 Помощь в написании
🎓 Дипломные 📘 Магистерские 📙 Диссертации 📗 Курсовые 📝 Статьи 📄 ВКР

✅ Заключение

Несмотря на очевидную важность коррекции ВГПТ, объективной информации о распространенности данной патологии в России по-прежнему недостаточно. Важным этапом в изучении эпидемиологии минеральных и костных нарушений в нашей стране явилось включение России в международный проект по изучению текущей клинической практики Dialysis
outcomes and practice patterns study (DOPPS). Первые предварительные сообщения рабочих групп DOPPS говорят об очень высокой распространенности вторичного гиперпаратиреоза в России [TomilinaN, BikbovB, AndrusevA, ZemchenkovA., 2014], однако в полной форме эти данные пока не опубликованы. По данным регистра Российского диализного общества уровень ПТГ более 300 пг/мл встречался в2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл – у 28% пациентов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. и соавт., 2014]. При этом информация об уровне ПТГ была представлена только от30% диализных центров.
Приоритетным методом лечения ВГПТ является медикаментозная терапия. В настоящий момент имеется обширный спектр препаратов коррекции минерально-костных нарушений при ХБП, что позволяет длительное время сохранить заболевание в компенсированной форме. Тем не менее, в ряде случаев приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Хирургическое лечение ВГПТ является эффективным методом коррекции минерально-костных нарушений при ХБП. Актуальной задачей оптимизации данного вида лечения является профилактика послеоперационной гипокальциемии.
Проведённое исследование является первым этапом разработки методики профилактики послеоперационной гипокальциемии у пациентов с планируемой паратиреоидэктомией. Полученные данные представляют интерес для клинической практики. Данный вид профилактики в перспективе может способствовать оптимизации лечения данных пациентов в части снижения частоты манифестирующих проявлений гипокальциемии, необходимости лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, и уменьшения общей продолжительности госпитализации.
В дальнейшем планируется расширение проводимого исследования с увеличением числа пациентов и анализируемых клинико-лабораторных параметров для более точного определения особенностей лечебного эффекта предлагаемой методики.

Нужна своя уникальная работа?
Срочная разработка под ваши требования
Рассчитать стоимость
ИЛИ
Поиск аналога

📕 Список литературы

Вторичныйгипепаратиреозиостеопеническийсиндромупациентовсхроническойболезньюпочек: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.03: защищена 23.12.2009 / ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий. М., 2009. 28 с.
2. Yuen N.K., Ananthakrishnan S., CampbellM.J. Hyperparathyroidism of Renal Disease // The Permanente Journal. 2016. Vol. 20. N 3. pp. 78-83.
DOI: 10.7812/TPP/15-127
3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Foreword // Kidney International Supllements. 2017. Vol. 7 (1). pp. 12. DOI:10.1016/j.kisu.2017.04.001
4. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010 г.) / Под ред. А.Ю. Земченкова, А.М. Андрусева // Нефрология и диализ. 2011. Т. 13. № 1 С. 33-51.
5. Крамарова Л.А. Результаты аутотрансплантации фрагмента околощитовидной железы при тотальной паратиреоидэктомии: диссертация … канд. мед. наук: 14.01.17 / РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Москва, 2015. 121 с.
6. Owda A., Elhwairis H., Narrasv Towery H., Osama S. Secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients: prevalence and race // Ren Fail. 2003. №25. pp. 595-602. DOI: 10.1081/JDI-120022551
7. Belozeroff V., Cooper K., Hess G., Chang C. Healthcare use and costs before and after parathyroidectomy in patients on dialysis // BMC Health Serv. Res. 2013. 13: 248.DOI:10.1186/1472-6963-13-248
8. Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю. Распространенность, течение и возможности коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе // Клиническая нефрология. 2015.№ 5-6. С. 48-62.
9. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Mortality risk for dialysis patients with different level of serum calcium, phosphorous, and PTH: The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) // Am J Kidney Dis. 2008. Vol. 52. pp. 519-630. DOI:10.1053/j.ajkd.2008.03.020
10. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в российской федерации в 1998-2011 гг. (отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16.№1. С. 11-127.
11. Эндокринология. Национальное руководство. /Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2016. – 1142 с.
12. Щеголев А.А., Филипцев П.Я., Ларин А.А. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности // Лечебное дело. 2009. №2. С. 75-79.
13. Новокшонов К.Ю., Карелина Ю.В., Земченков А.Ю. и соавт. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного Федерального округа // Нефрология. 2016. Т. 20.№1. С. 36-50.
14. Величко А.В., Ярец Ю.И., Зыблев С.Л. Влияние паратиреоидэктомии на показатели костного метаболизма у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом на фоне хронической болезни почек // Новости хирургии. 2016. Т. 24, №1. С. 32-39.
15. Ветчинникова О.Н. Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек // Эффективная фармакотерапия. 2013. №46. С. 26-39.
16. Лобанова Н.А. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена как дополнительный фактор в генезе анемии у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью // Современные технологии в медицине. 2011. №3. С. 44-47.
17. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease //American Journal of Kidney Diseases. 2003. №42. P. 1-202. (suppl 3).DOI:10.1053/S0272-6386(03)00905-3
18. Добронравов В.А. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза: роль фактора роста фибробластов 23 и Klotho // Нефрология. 2011. Т.15. №4.
19. He Q., Zhuang D., Zheng L. et al. Total parathyroidectomy with trace amounts of parathyroid tissue autotransplantation as the treatment of choice for secondary hyperparathyroidism: a single-center experience // BMC Surgery. 2014. 14:26. DOI:10.1186/1471-2482-14-26
20. Мелентьева А.А., Барышева О.Ю., Хейфец Л.М., Зуев А.В., Стратегопуло В.А., Малышева И.Е. Новые биомаркеры минерально-костных нарушений при хронической болезни почек – акцент на FGF23 и фактор Klotho // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. 2014. №4. С. 52-56.
21. Bann D.V., Goyal N., Goldenberg D. Parathyroid adenoma in a woman with secondary hyperparathyroidism //Ear Nose Throat J. 2014. Vol. 93(4-5). pp. 158-160.
22. Tayfun H., Metin O., Hakan S., et al. Brown tumor as an unusual but preventable cause of spinal cord compression: Case report and review of the literature // Asian J Neurosurg. 2014. Vol. 9(1). pp. 40-44. DOI: 10.4103/1793-5482.131074.
23. Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В. Паратиреоидный гормон –универсальный уремический токсин // Нефрология и диализ. 2000. № 2. С. 1-2.
24. Самохвалова Н.А., Романчишен А.Ф., Герасимчук Р.П. и др. Вторичный гиперпаратиреоз: частота, клинические проявления, лечение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166. №5. С. 78-81.
25. Yerram P., Chaudhary K. Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: pathophysiology and management // Ochsner J. 2014. Vol. 14(3). pp. 380-385.
26. Hwang E., Choi B.S., Oh K.H. et al. Management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder: Korean working group recommendations // Kidney Res. Clin. Pract. 2015. Vol. 34. № 1. pp. 4–12. DOI:10.1016/j.krcp.2015.02.002
27. Земченков А.Ю., Андрусеев А. М. и др. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2011. №1. Т. 13. С. 33-51.
28. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А. и др. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больных, получающих длительное лечение гемодиазизом // Вестник СПбГУ. Серия 11. 2007. Вып. 2. С. 44-50.
29. Михайлова Н., Ермоленко В., Батэрдэнэ С., Вартанян К. Влияние альфакальцидола на показатели минерального обмена у больных с хронической болезнью почек III-IV стадий // Врач. 2010. №6. С. 47-52.
30. Stevens L.A., Djurdjev O., Cardew S., Cameron E.C., Levin A. Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes // J Am Soc Nephrol. 2004. Vol. 15. pp. 770-809. DOI:10.1097/01.ASN.0000113243.24155.2F
31. Plas W.Y. van der, Engelsman A.F., Ozyilmaz A.et al. Impact of the Introduction of Calcimimetics on Timing of Parathyroidectomy in Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism // Ann. Surg. Oncol. 2017. Vol. 24. № 1. pp. 15–22.DOI:10.1245/s10434-016-5450-6
32. Conzo G., Perna A.F., Napolitano S. et al. Partial response to cinacalcet treatment in a patient with secondary hyperparathyroidism undergoing hemodialysis: A case report // J. Med. Case Rep. 2012. Vol. 6. № 1. pp. 1. DOI: 10.1186/1752-1947-6-417
33. Gojaseni P., Pattarathitinan D., Chittinandana A. Efficacy of low-dose cinacalcet on alternate days for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients: A single-center study // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2017. Vol. 10. pp. 47–53.
DOI:10.2147/IJNRD.S124844
34. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Шамхалова М.Ш. Плейотропные эффекты паратиреоидэктомии и агониста кальций-чувствительного рецептора цинакалцета // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. Т. 9, №2. С. 152-157.
35. Konturek A., Barczynski M., Stopa M., Nowak W. et al. Subtotal parathyroidectomy for secondary renal hyperparathyroidism: a 20-year surgical outcome study // Langenbeck’s Arch. Surg. 2016. Vol. 401. № 7. pp. 965–974.DOI:10.1007/s00423-016-1447-7
36. He Q., Li Z., Kong D. et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95. (52):e5810.DOI:10.1097/MD.0000000000005810
37. Sakman G., Parsak C.K., Balal M.et al. Outcomes of total parathyroidectomy with autotransplantation versus subtotal parathyroidectomy with routine addition of thymectomy to both groups: Single center experience of secondary hyperparathyroidism // Balkan Med. J. 2014. Vol. 31. № 1. pp. 77–82.
DOI:10.5152/balkanmedj.2014.9544
38. Takagi H., Tominaga Y., Tanaka Y. et al. Total parathyroidectomy with forearm autograft for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure // Ann. Surg. 1988. Vol. 208. № 5. pp. 639–644.DOI:10.1097/00000658-198811000-00016
39. Schlosser K., Veit J., Witte S. et al. Comparison of total parathyroidectomy without autotransplantation and without thymectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation and with thymectomy for secondary hyperparathyroidism: TOPAR PILOT-Trial // Trials. 2007. Vol. 8. pp. 1–11.DOI:10.1186/1745-6215-8
40. Jing Y., Zhao HH., Ge YM et al. Application of total parathyroidectomy with auto-transplantation for uremia secondary hyperparathyroidism treatment // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8. № 7. pp. 11188–11194.
41. ГерасимчукР.П. ЗемченковА.Ю., НовокшоновК.Ю. идр. ВлияниепаратиреоидэктомиинадинамикулабораторныхпоказателейМКНХБПивыживаемость пациентов, получающих заместительную терапию диализом в Санкт-Петербурге // Нефрология. 2016. Т. 20. №4. С. 80-92.
42. Герасимчук Р., Земченков А., Кондаков С., Медведева Е. Малоинвазивный метод коррекции вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек // Врач. 2009. №11. С. 15-22.
43. Ho L.Y. Wong P.N., Sin H.K. et al. Risk factors and clinical course of hungry bone syndrome after total parathyroidectomy in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism // BMC Nephrol. 2017. Vol. 18. № 1. pp. 1–10.DOI:10.1186/s12882-016-0421-5
44. Kang B.H. Hwang S.Y., Kim J.Y. et al. Predicting postoperative total calcium requirements after parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism // Korean J. Intern. Med. 2015. Vol. 30. № 6. pp. 856–864.
DOI:10.3904/kjim.2015.30.6.856
45. Симакина О.В. Роль основных предикторов послеоперационного гипопаратиреоза после тиреодэктомии и выбор оптимальной терапии: диссертация … канд. мед. наук: 14.01.02 / ЭНЦ МЗ РФ. Москва, 2015. 108 с.
46. Florescu M.C., Monrui Islam K.M., Plumb T.J. et al. Calcium supplementation after parathyroidectomy in dialysis and renal transplant patients // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2014. Vol. 7. pp. 183–190.
DOI: 10.2147/IJNRD.S56995
47. Cruz D.N., Perazella M.A. Biochemical Aberrations in a Dialysis Patient Following Parathyroidectomy // American Journal of Kidney Diseases. 1997. Vol. 29 (5). pp. 759-762. DOI: 10.1016/S0272-6386(97)90131-1
48. Nakagawa M., Emoto A., Nasu N. et al. Calcium supplement necessary to correct hypocalcemia after total parathyroidectomy for renal osteodystrophy // International Journal of Urology. 2000. Vol. 7 (2). pp. 35-40.
DOI:10.1046/j.1442-2042.2000.00136.x
49. TanJ.H., TanH.C.L., LokeS.C., ArulanathamS. A/P. Novelcalciuminfusionregimenafterparathyroidectomyforrenalhyperparathyroidism // Nephrology. 2017. Vol. 22. pp. 308-315.DOI:10.1111/nep.12761
50. Tomilina N, Bikbov B, Andrusev A, Zemchenkov A.The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) in Russia: study design and initial comparisons with the Russian RRT registry. Abstracts of 51st Congress of the European-Renal-Association(ERA)/European-Dialysis-and-Transplant-Association (EDTA) // Nephrology Dialysis Transplantation. 2014. Т. 29. № S3. С. 519.

🛒 Оформить заказ

⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.

🔍 ПОХОЖИЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ

Особенности внутренней картины болезни при сахарном диабете I и II типа Дипломные работы, ВКР медицина 2024 г. 1200 руб. ОСОБЕННОСТИ АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ ПРИ РАЗНОМ УРОВНЕ ЭМПАТИИ Дипломные работы, ВКР психология 2017 г. 4860 руб. Роль медицинской сестры в послеоперационном периоде при мочекаменной болезни (Центр Непрерывного Профессионального Медицинского Развития Ленинградской Области) Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2024 г. 1200 руб. Лечение послеоперационных гнойно-некротических осложнений имплантационных пластик вентральных грыж с применением современных биодеградируемых перевязочных материалов Дипломные работы, ВКР медицина 2021 г. 4700 руб. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Дипломные работы, ВКР лечебное дело 2019 г. 4650 руб. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2019 г. 4600 руб. Факторы риска церебральных осложнений у больных после кардиохирургических операций Дипломные работы, ВКР медицина 2017 г. 4255 руб. Факторы риска церебральных осложнений у больных после кардиохирургических операций Дипломные работы, ВКР медицина 2017 г. 4270 руб. Особенности сестринского ухода за пациентами с ампутацией конечностей в условиях стационара (Ивановский медицинский колледж) Дипломные работы, ВКР сестринское дело 2025 г. 1000 руб. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ДЛИТЕЛЬНО НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРЕ Дипломные работы, ВКР медицина 2017 г. 4210 руб.

📎 ДИПЛОМНЫЕ РАБОТЫ, ВКР ПО ПРЕДМЕТУ «МЕДИЦИНА »

Найдено работ: 962

Этические принципы медицинской профессии Дипломные работы, ВКР медицина 2025 г. 4225 руб. Микробиома в полостях I-VI классов по Блэку Дипломные работы, ВКР медицина 2025 г. 4255 руб. Остеохондроз шейного отдела позвоночника у пожилых людей Дипломные работы, ВКР медицина 2025 г. 900 руб. Исследование ассоциации полиморфного локуса rs13181 гена ERCC2 с риском развития рака яичников (Башкирский Государственный Университет) Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 1500 руб. Изготовление иммедиат-протеза на нижнюю челюсть в области фронтальной группы зубов Дипломные работы, ВКР медицина 2023 г. 4570 руб. Гигиеническая оценка качества воды поверхностных водоемов в городе Москве Дипломные работы, ВКР медицина 2023 г. 4530 руб. Технология изготовления металлокерамической коронки на зуб 4.5 Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4730 руб. Технология изготовления металлокерамического мостовидного протеза в области фронтальных зубов верхней челюсти Дипломные работы, ВКР медицина 2023 г. 4640 руб. Технология изготовления полных съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти с использованием современных материалов Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4500 руб. Технология изготовления полного съемного протеза на нижнюю челюсть при полной адентии Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4720 руб. Технология изготовления протезов при патологии пародонта Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4500 руб. Особенности изготовления цельнолитого мостовидного протеза Дипломные работы, ВКР медицина 2025 г. 4500 руб. Технология изготовления коронки из керамики IPS E.max на зуб 2.6 Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4500 руб. Технология изготовления металлокерамической коронки зуба 1.2 Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4680 руб. Технология изготовления коронок из диоксида циркония по системе CAD/CAM Дипломные работы, ВКР медицина 2022 г. 4600 руб.
📋 Содержание 📖 Введение ✅ Заключение 📕 Литература 🔍 Похожие 🛒 Купить ⬆️

Оценка стоимости

Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы

Каталог работ (208541)

Поиск работ


©2026 Cервис помощи студентам в выполнении работ
.