Оглавление………………………………………………....…………....…....…...2
Список используемых сокращений 3
Актуальность……………………………………………………………………... 4
Цель и задачи исследования………………………………………………………5
Практическая значимость работы………………………………………………..6
Глава 1. Литературный обзор…………………………………………………….7
1.1 Особенности этиологии и патогенеза агрессивных форм пародонтита………………………………………………………...……………...7
1.2 Факторы вирулентности и свойства пародонтопатогенных микроорганизмов………………………………………………………………...16
1.3 Клинические особенности возникновения и течения агрессивных форм пародонтита………………………………………………………………………32
Глава 2. Материалы и методы исследования…………………………………..36
2.1 Клиническая характеристика пациентов…………………………………...36
2.2 Оценка стоматологического статуса………………………………………..37
2.3 Оценка конусно-лучевых компьютерных томограмм……………………..42
2.4 Микробиологические и генетические методы исследования……………...43
2.5 Статистическая обработка данных, полученных в результате клинических, рентгенологических и микробиологических методов обследования……………………………………………………………………..51
Глава 3. Результаты исследований……………………………………………...52
3.1 Результаты клинических исследований…………………………………….52
3.2 Данные рентгенологического исследования……………………………….56
3.3 Данные микробиологических исследований…………………………….....57
3.4 Данные корреляционного анализа…………………………………………..69
Заключение и обсуждение результатов………………………………………...73
Выводы....…………………………………………………………………….......78
Список использованной литературы……………………………………………79
Приложения…………………………………………………………………… ...85
Актуальность:
На протяжении последних лет, вопреки прогрессу в области производства и совершенствования средств гигиены полости рта, наблюдается рост количества пациентов молодого возраста с диагнозом агрессивный пародонтит (Борискина О.А., 2010).
В соответствии со II Национальным обследованием населения в 47 регионах РФ, существуют значимые отличия зависимости распространенности признаков поражения пародонта от возраста, а в целом исследование показало, что интактный пародонт имеют только 12% населения РФ. По имеющимся эпидемиологическим данным наиболее остро проблема заболеваний пародонта стоит в Центрально-Европейском, Западно-Сибирском и Южно-Европейском округах, а наименее остро – в Дальневосточном Федерально округе, где в средней возрастной группе (35-44 лет) 50% имеют полностью интактный пародонт и лишь у 8% населения отмечена кровоточивость десен. По данным опубликованным ВОЗ в 1990, в группе «35 – 44 лет» заболеваемость пародонтитами и гингивитами достигает 65 - 98 % (Боровский Е.В., 2004).
Несмотря на то, что клинико-рентгенологические особенности течения заболевания описаны рядом авторов (Безрукова, Грудянов, 2002; Вольф и соавт., 2008) на данный момент большая часть мета-аналитических исследований, посвященных агрессивным формам пародонтита, касается не клинического течения данных форм, проблем их своевременного выявления и дифференциальной диагностики, а процесса эффективности третичной реабилитации таких пациентов путём имплантации (Theodoridis et al., 2017; Monje et al., 2014; Alqutaibi et al., 2015). Данный факт прежде всего связан с трудностями диагностики: Безрукова и Грудянов (2002) указывают одной из причин позднего выявления данной группы заболеваний скрытое течение, когда в отличие от типичной картины ХГП не развивается столь выраженного болевого синдрома и стойкой кровоточивости, а основной жалобой, с которой пациент обращается к врачу бывает прогрессирующая подвижность зубов, эстетические дефекты, неприятный запах изо рта. Смазанная клиническая картина агрессивных форм пародонтита, их быстрое течение и скудность данных об описываемой группе заболеваний обуславливают необходимость дальнейшего накопления и анализа данных, касающихся клиники данных заболеваний.
Агрессивный генерализованный пародонтит взрослых в структуре ВЗП занимает долю от 5 до 15% в соответствие с данными разных авторов (Вольф и соавт., 2008; Lang et al., 2015). Однако, рассматриваемая нозологическая единица, как это будет показано далее в ходе данной работы, характеризуется крайне быстрым развитием хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести в возрастной период с 17 до 35 лет – то есть в возрасте повышенной социальной активности. Кроме того, молниеносное течение на фоне скудной симптоматики приводит к тому, что своевременное выявление агрессивного генерализованного пародонтита происходит значительно реже, чем классических воспалительных заболеваний пародонта. Агрессивный генерализованный пародонтит взрослых часто плохо поддается как консервативным, так и хирургическим методам лечения, что обуславливает необходимость создания специфической терапии для данного заболевания, основанной на этио-патогенетическом подходе (Безрукова, Грудянов, 2002; Lang et al., 2015).
Цель исследования
Характеристика микробиоты пародонтальных карманов в контексте клинического и рентгенологического статуса пациентов, страдающих агрессивным пародонтитом.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической и рентгенологической картины поражения тканей пародонта при агрессивных формах пародонтита.
2. Определить качественный и количественный состав микробиоты пародонтальных карманов при агрессивных формах пародонтита.
3. Выявить возможную связь между клинико-рентгенологическим статусом пациентов и составом микробиома пародонтальных карманов.
Практическая значимость работы
Сбор данных в сфере количественного и качественного анализа микрофлоры пародонтальных карманов, которая рассмотрена в данной работе через призму отдельных аспектов клинической картины, должен способствовать правильному выбору антибактериальных препаратов при эмпирической антибактериальной терапии агрессивных форм пародонтита: при невозможности своевременных или вообще - каких бы то ни было – микробиологических исследований при подтвержденном диагнозе агрессивного хронического пародонтита.
Анализ микробиологического статуса специфических групп в данный момент является предметом интереса судебной микробиологии, в связи с чем сбор, накопление и анализ данных подобного рода могут в будущем помочь формированию данной области (Hampton-Marcell et al., 2017).
Выявление причин, способствующих формированию в пародонтальных карманах биопленки, состоящей из более ранних колонизаторов с более слабыми факторами патогенности, должно стать одним из результатов данной работы. Это связано с необходимостью более глубокого анализа механизмов течения данного заболевания с целью коррекции плана лечения таких пациентов.
Исследование клинико-рентгенологической картины и микрофлоры пародонтальных карманов при агрессивном генерализованном пародонтите должно способствовать выработке рациональных концепций своевременной диагностики, лечения и диспансеризации пациентов, входящих в группы риска для возникновения данного заболевания.
В ходе исследования было произведено клиническое и рентгенологическое обследование 23 пациентов, у которых был произведен забор и анализ микробиологического материала из пародонтальных карманов (методом ПЦР-скрининга и с помощью культивирования с идентификацией методом масс-спектрометрии). Полученные данные были подвергнуты статистическим методам обработки, в том числе кросс-корреляционному анализу.
Клиническая картина течения заболевания, наблюдавшаяся у обследованных пациентов, а также возрастные, национально-этнические и иные характеристики в целом соответствовали данных, описанным в литературе, характеризующим хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в агрессивной форме (IIIB тип):
1) Четырьмя национально-этническими группами, встречавшимися среди обследованных пациентов, были: русские, армяне, евреи и татары. Преобладание русских в группе исследуемых пациентов объясняется местом проведения исследования. Однако, наличие в группе также относительно большого количества татар, евреев и армян сочетается с литературными данными о возможной роли национально-этнического фактора в развитии данного заболевания. В частности, можно упомянуть национально-этнически репрезентативные исследования в США, показавшие предрасположенность к заболеваниям пародонта у выходцев из Кавказского региона (Reijden et al., 2008; Dumitrescu, 2010; Albandar, 1999; Weatherspoon, 2016; Hyman, Reid, 2003; Arbes, 2001; Lang et al., 2015). В данный момент на территории РФ не было произведено национально-репрезентативных исследований, посвященных заболеваемости пародонтитами, что является перспективной для изучения проблемой в свете полученных нами данных, так как поможет усовершенствовать систему диспансеризации и оказания стоматологической помощи населению РФ.
2) Возрастной состав группы, а именно высокая гомогенность по предполагаемому возрасту манифестации заболевания, а также по возрасту на момент обращения соответствует данным литературы: в частности, Безрукова и Грудянов (2002) при описании рассматриваемой нозологической единицы утверждали, что заболевание проявляется не ранее возраста 17 лет (в обследованной группе предполагаемый возраст манифестации заболевания лежал в диапазоне от 17 до 26 лет), а наибольшей тяжести течения заболевание достигает в среднем к 35 годам (в данной работе средний возраст на момент обследования составил 31,13 лет). Безрукова и Грудянов (2002) пишут, что IIIB тип пародонтита «за относительно короткий промежуток времени (5-7 лет) приводит к полной потере зубов», однако в нашем исследовании средняя давность манифестации заболевания составила 10,5 лет, а количество сохранившихся зубов составило от 16 до 30.
3) Безрукова, Грудянов (2002), Dumitrescu (2010), Lang et al. (2015) утверждают, что генерализованный агрессивный пародонтит чаще всего протекает малосимптоматично или асимптоматично, с незначительным или полным отсутствием признаков воспаления в тканях пародонта за счет супрессии и нарушения течения местной воспалительной реакции факторами вирулентности специфических пародонтопатогенов «красного» комплекса и Aggregatibacter actinomycetemcomitans серотипа B. Именно такую картину мы и наблюдали: только для 13% пациентов причиной для обращения к врачу пародонтологу стала воспалительная реакция – наиболее частыми жалобами были связанные с нарушением эстетики (26% пациентов) и функциональной недостаточностью пораженных тканей пародонта (87% жаловались на подвижность зубов, 57% - на смещение зубов). Ни один из пациентов при первичном обследовании не указал в качестве жалоб ухудшение общего состояния организма, зуд и жжение в тканях пародонта, кровоточивость десен при чистке зубов или приеме пищи, самопроизвольную кровоточивость десен. Более того, результаты клинического обследования показали, что среднее значение индекса кровоточивости при зондировании только 23,7%, индекса PMA – 11,09, что соответствует легкой степени тяжести гингивита.
4) Вольф и соавт. (2008), Lang et al. (2015), Безрукова и Грудянов (2002) утверждают, что течение и возникновение АФП не связаны с уровнем гигиены полости рта. Полученные нами данные подтверждают данный факт: только 4% пациентов чистило зубы менее 2 раз в день, а среднее значение индекса ИГР-У (OHI-S) соответствовало значению хорошего уровня гигиены.
5) Lang et al. (2015) приводят 3 «универсальных» признака АФП: семейная «агрегация», неотягощенная стоматологическая карта, быстрая потеря костной ткани и мягких тканей пародонта. 70% обследованных пациентов имели отягощенный семейный анамнез (в свете АФП), у всех обследованных пациентов наблюдалась тяжелая генерализованная деструкция костной ткани и снижение уровня клинического прикрепления. Однако, среднее значение индекса КПУ соответствует значению «высокая степень поражения кариесом», причем низкий вклад составляющей «У» в итоговое значение индекса позволяет в данном случае действительно говорить о высокой интенсивности кариозного процесса (а не удалении большого количества зубов в связи с несостоятельностью тканей пародонта), что идет в разрез с утверждением Lang и соавт. (2015) о том, что неотягощенная история стоматологической заболеваемости хорошо распространена в данной группе.
6) Lang et al. (2015), Dumitrescu (2010), Грудянов и Безрукова (2002) заявляют о необходимости дифференцировать IIIB тип пародонтитов, то есть агрессивный генерализованный пародонтит, от пародонтитов, связанных с проявлением тяжелой общесоматической патологии, например синдромом приобретённого иммунодефицита, что отражено в «критериях исключения» нашего исследования.
Lang et al. (2015), Fine et al. (2007) и ряд других авторов отмечали, что для агрессивных форм пародонтита характерно частое обнаружение в микробиологическом материале пародонтальных карманов Aggregatibacter actinomycetemcomitans и микроорганизмов «красного» комплекса пародонтопатогенов. Рехвиашвилли (2013) при оценке качественной и количественной оценке содержимого пародонтальных карманов у группы из 30 пациентов (возрастом до 35 лет), страдающих IIIB генерализованным агрессивным пародонтитом, : у 70% определялся Aggregatibacter actinomycetemcomitans, концентрация которого при нахождении в образце, превышала концентрацию микроорганизмов «красного» комплекса в 102-103 раз; также в диссертации указано, что у 56% пациентов обнаружен микроорганизм Porphyromonas gingivalis, у 63% - Treponema denticola, у 53% - Tanerella forsythia, у 47% пациентов - Prevotella intermedia.
В нашем исследовании также было показано, что пародонтопатогены «красного» комплекса, а также Prevotella intermedia встречаются чаще, чем все остальные микроорганизмы: в 87% случаев - Porphyromonas gingivalis, в 65% - Treponema denticola, в 57% случаев - Tanerella forsythia, в 61% случаев - Prevotella intermedia.
Несмотря на наличие в плотных питательных средах для культивирования облигатных анаэробов гемина, витамина К и других компонентов, а также несмотря на использование газ пакетов для создания среды с повышенной концентрацией CO2 в ходе исследования нам не удалось произвести культивирование ни одного микроогранизма «красного» комплекса пародонтопатогенов, в связи с чем оценить их количественную представленность в исходном биологическом материале не представляется возможным. Однако, ПЦР-скрининг позволил определить их качественную представленность, данные ПЦР-скрининга о частоте обнаружения пародонтопатогенов «красного» комплекса не противоречат данным существующим в литературе на сегодняшний день.
Серотип B Aggregatibacter actinomycetemcomitans был выявлен только в 9% случаев, что расходится с данными как Рехвиашвилли (2013), Lang (2015) так и большинства других. Реакция мультиплекс-ПЦР скрининга производилась в присутствии проб с положительным контролем, в целях повышения точности производилась 2 раза.
Преобладание среди культивированных микроорганизмов тех, которые относятся к виду Prevotella intermedia, факультативным анаэробам рода Streptococcus и аэробам рода Nesseria в концентрациях 104-107 соответствует данным литературных источников, в том числе Рехвиашвилли (2013), Царев (2013), Lang (2015) и другими.
Все поставленные задачи в ходе проведенного исследования были выполнены, и на основе полученных результатов были сформулированы заключительные выводы.
По материалам данной работы опубликованы тезисы в сборнике VII Научно-практической конференции студенческого научного общества Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ, прошедшей 20 апреля 2017 года; текст тезисов и сопутствующие материалы размещены в приложениях 5, 6, 7 и 8 к данной работе.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
