АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
|
Список условных сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология ВИЧ-инфекции 10
1.2. Патогенез ВИЧ-инфекции 12
1.3. Клиническая картина ВИЧ-инфекции 13
1.4. Классификации ВИЧ-инфекции 14
1.5. Предикторы летальности при ВИЧ-инфекции 17
1.6. Структура летальности при ВИЧ-инфекции 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты исследования 33
3.1. Анализ общей информации 33
3.2. Анализ структуры заболеваний 36
3.3. Анализ причин летальных исходов 42
3.4. Анализ нестандартных случаев 46
Заключение 54
Выводы 58
Список литературы 59
Приложение 64
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология ВИЧ-инфекции 10
1.2. Патогенез ВИЧ-инфекции 12
1.3. Клиническая картина ВИЧ-инфекции 13
1.4. Классификации ВИЧ-инфекции 14
1.5. Предикторы летальности при ВИЧ-инфекции 17
1.6. Структура летальности при ВИЧ-инфекции 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты исследования 33
3.1. Анализ общей информации 33
3.2. Анализ структуры заболеваний 36
3.3. Анализ причин летальных исходов 42
3.4. Анализ нестандартных случаев 46
Заключение 54
Выводы 58
Список литературы 59
Приложение 64
Актуальность темы
ВИЧ-инфекция является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По данным ВОЗ, на сегодняшний день ВИЧ- инфекция унесла более 35 миллионов жизней. В 2015 году 1,1 (940000-1,3) миллиона людей в мире умерли от причин, связанных с ВИЧ. В 2015 году в мире насчитывалось примерно 36,7 (34,0-39,8) миллионов людей с ВИЧ- инфекцией. По оценкам ВОЗ, в настоящее время лишь 60% ЛЖВ знают о своем статусе. К середине 2016 года в глобальных масштабах АРВТ получали только 18,2 (16,1-19,0) миллиона людей с ВИЧ. [40]
По расчётам ЮНЭЙДС, глобальные меры позволили предотвратить 30 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции и 7,8 миллиона смертей вследствие СПИДа с 2000 года. Число новых случаев ВИЧ-инфекций сократилось на 35% с 2000 года, а смертность вследствие СПИДа — на 42% по сравнению с пиковым уровнем в 2004 году. В 2000 году менее 1% ЛЖВ в странах с низким и средним уровнями доходов имели доступ к лечению, а в 2014 глобальный охват АРВТ составил 40%. [42] Однако эти данные не отражают тенденции, характерные для отдельных регионов. Так, число новых случаев в Западной и Центральной Европе и Северной Америке с 2000 года оставалось относительно неизменным (87000-85000). В Восточной Европе и Центральной Азии число новых случаев инфекции выросло на 30% (100000-140000). В Западной и Центральной Европе и Северной Америке за период с 2000 по 2014 год смертность снизилась на 12% (29000-26000). В Восточной Европе и Центральной Азии число смертей вследствие СПИДа увеличилось более чем в три раза (20000-62000). [39] Следовательно, для адекватной оценки ситуации с ВИЧ-инфекцией в конкретном регионе, необходимо анализировать собранную непосредственно в нём актуальную информацию.
По данным ФЦ СПИД, число зарегистрированных ЛЖВ на территории Российской Федерации на 30 июня 2016 г., достигло 1062476 человек. Из них умерло по разным причинам 225992 ВИЧ-инфицированных по данным формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ». [13]
На диспансерном учете в специализированных медицинских организациях в 2016 году состояло 628073 больных, инфицированных ВИЧ, что составило 75 % от числа 836484 россиян, живших с диагнозом ВИЧ-инфекция в июне 2016 г. по данным формы мониторинга Роспотребнадзора. Пораженность ВИЧ-инфекцией на 30 июня 2016 г. составила 570,9 на 100 тыс. населения России. Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Высокая пораженность ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от всей популяции) зарегистрирована в 28 наиболее крупных и экономически успешных регионах, где проживало 44,6% населения страны. В том числе к наиболее пораженным субъектам Российской Федерации относятся Санкт- Петербург и Ленинградская область. Среди впервые выявленных в 2016 г. ВИЧ- позитивных с установленными факторами риска заражения 52,8% инфицировались при употреблении инъекционных наркотиков, 44,5% — при гетеросексуальных контактах, 1,5% — при гомосексуальных контактах, 1,1 % составляли дети с перинатальным путём инфицирования. В 2016 г. продолжали регистрироваться случаи заражения ВИЧ, связанные с оказанием медицинской помощи. Охват лечением в 2016 году в Российской Федерации составил 29 % от числа зарегистрированных лиц с диагнозом ВИЧ-инфекция, среди состоявших на диспансерном наблюдении было охвачено антиретровирусной терапией 39% больных. С 2005 по 2015 год регистрировался ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в среднем на 10% в год. За 6 месяцев 2016 г. в Российской Федерации умерло 12878 больных ВИЧ-инфекцией (на 7,5% больше, чем за аналогичный период 2015 г.). Таким образом, в 2016 г. в стране эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться. Сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, увеличивалось число смертей ВИЧ-инфицированных, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп в общую популяцию. [13]
В частности, крайнюю актуальность проблема ВИЧ-инфекции сохраняет и для Санкт-Петербурга. [2] В Санкт-Петербурге за все время, с 1987 года по 01.07.2016 года, выявлено 52 966 случаев ВИЧ-инфекции. За период с 01.01.2016 по 01.07.2016 года в Санкт-Петербурге зарегистрировано 1796 новых случаев ВИЧ-инфекции. За 6 месяцев 2016 года заболеваемость ВИЧ- инфекцией у жителей города составила - 20,6 на 100 тыс. населения. В Санкт- Петербурге за 6 месяцев 2016 года среди ВИЧ-инфицированных лиц по- прежнему преобладали мужчины (59,4%), лидирующее положение занимает группа 30-39 лет, на долю которых приходится 55,4% всех больных. Второе место принадлежит возрастной группе 40-49 лет. В 2015 г. в Санкт-Петербурге среди новых случаев ВИЧ-инфекции с установленным путем инфицирования преобладал половой путь передачи (62,6%), заражение при парентеральном введении наркотиков составило 36,2%. На диспансерном учете на 01.07.2016 года состояли 33911 ВИЧ-инфицированных пациентов, АРВТ получали 15454 человека, что составило 89,0% от числа нуждающихся. За весь период регистрации по состоянию на 01.07.2016 по разным причинам умерло 10993 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе от ВИЧ-инфекции — 4490 (40,8%). За 1 полугодие 2016 года на территории Санкт-Петербурга умерло 558 ВИЧ- инфицированных граждан РФ, из них от ВИЧ-инфекции — 292 человека. В 2015 году на территории Санкт-Петербурга умерли 1100 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 1073 граждан Российской Федерации. Непосредственно от ВИЧ-инфекции умерли 670 человек (60,9%). 719 человек умерли на стадии СПИД. [41]
Динамика количества летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных пациентов с 2000 по 2016 год по данным СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» представлена на рисунке 1.1. Как видно из рисунка, на протяжении многих лет неуклонно растёт количество летальных исходов среди пациентов с основным диагнозом ВИЧ-инфекция, достигая максимума к 2015 году.
Рисунок 1.1. Динамика смертности от ВИЧ-инфекции.
Бубочкин А.Б., Васильева М.В., Суханова Ю.В. и др. Доклад «Морфологический анализ летальных исходов от инфекционной и соматической патологии в СПБ КИБ им. С.П. Боткина за 2015-2016 г.г.» Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 135- летию основания первого инфекционного стационара в России «Клинической инфекционной больницы им.С.П.Боткина», 2017 г.
Динамика количества госпитализаций и летальных исходов ВИЧ- инфицированных пациентов с 2008 по 2015 год по материалам публикаций и годового отчета СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» представлена на рисунке 1.2. [10] Как видно из рисунка, количество госпитализаций пациентов по поводу ВИЧ-инфекции также увеличивается.
Рисунок 1.2. Динамика числа пациентов с ВИЧ-инфекцией.
По данным ФЦ СПИД, за 2015 год в Санкт-Петербурге непосредственно от ВИЧ-инфекции умерли 670 человек, и, как видно из рисунка, более половины из них — в СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина». Таким образом, данные по больнице достаточно точно отображают общие тенденции по городу. Одним из важных аспектов, отражающих состояние проблемы в регионе, является летальность, её показатели и структура, чему и посвящена данная работа.
Цель исследования — охарактеризовать структуру летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией и её осложнениями.
В рамках поставленной цели были выделены следующие задачи:
1. Охарактеризовать когорту пациентов по половозрастному составу, эпидемиологическим данным и длительности ВИЧ-инфекции.
2. Оценить распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции и охвату АРВТ.
3. Охарактеризовать структуру вторичных и сопутствующих заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
4. Проанализировать причины летальных исходов у пациентов с ВИЧ- инфекцией и вклад отдельных нозологий в смертность.
5. Проанализировать случаи летальных исходов у пациентов с сохранным иммунным статусом.
Практическая значимость
Исследование было построено на базе ретроспективного анализа 383 историй болезни пациентов с основным диагнозом ВИЧ-инфекция, умерших в СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» в 2015 году. Результаты исследования могут быть внедрены в практику клинического отделения для ВИЧ-инфицированных пациентов и использованы для внесения уточнений в алгоритмы диагностики ВИЧ-инфекции и назначения АРВТ, а также способствовать повышению настороженности медицинских работников.
ВИЧ-инфекция является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По данным ВОЗ, на сегодняшний день ВИЧ- инфекция унесла более 35 миллионов жизней. В 2015 году 1,1 (940000-1,3) миллиона людей в мире умерли от причин, связанных с ВИЧ. В 2015 году в мире насчитывалось примерно 36,7 (34,0-39,8) миллионов людей с ВИЧ- инфекцией. По оценкам ВОЗ, в настоящее время лишь 60% ЛЖВ знают о своем статусе. К середине 2016 года в глобальных масштабах АРВТ получали только 18,2 (16,1-19,0) миллиона людей с ВИЧ. [40]
По расчётам ЮНЭЙДС, глобальные меры позволили предотвратить 30 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции и 7,8 миллиона смертей вследствие СПИДа с 2000 года. Число новых случаев ВИЧ-инфекций сократилось на 35% с 2000 года, а смертность вследствие СПИДа — на 42% по сравнению с пиковым уровнем в 2004 году. В 2000 году менее 1% ЛЖВ в странах с низким и средним уровнями доходов имели доступ к лечению, а в 2014 глобальный охват АРВТ составил 40%. [42] Однако эти данные не отражают тенденции, характерные для отдельных регионов. Так, число новых случаев в Западной и Центральной Европе и Северной Америке с 2000 года оставалось относительно неизменным (87000-85000). В Восточной Европе и Центральной Азии число новых случаев инфекции выросло на 30% (100000-140000). В Западной и Центральной Европе и Северной Америке за период с 2000 по 2014 год смертность снизилась на 12% (29000-26000). В Восточной Европе и Центральной Азии число смертей вследствие СПИДа увеличилось более чем в три раза (20000-62000). [39] Следовательно, для адекватной оценки ситуации с ВИЧ-инфекцией в конкретном регионе, необходимо анализировать собранную непосредственно в нём актуальную информацию.
По данным ФЦ СПИД, число зарегистрированных ЛЖВ на территории Российской Федерации на 30 июня 2016 г., достигло 1062476 человек. Из них умерло по разным причинам 225992 ВИЧ-инфицированных по данным формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ». [13]
На диспансерном учете в специализированных медицинских организациях в 2016 году состояло 628073 больных, инфицированных ВИЧ, что составило 75 % от числа 836484 россиян, живших с диагнозом ВИЧ-инфекция в июне 2016 г. по данным формы мониторинга Роспотребнадзора. Пораженность ВИЧ-инфекцией на 30 июня 2016 г. составила 570,9 на 100 тыс. населения России. Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Высокая пораженность ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от всей популяции) зарегистрирована в 28 наиболее крупных и экономически успешных регионах, где проживало 44,6% населения страны. В том числе к наиболее пораженным субъектам Российской Федерации относятся Санкт- Петербург и Ленинградская область. Среди впервые выявленных в 2016 г. ВИЧ- позитивных с установленными факторами риска заражения 52,8% инфицировались при употреблении инъекционных наркотиков, 44,5% — при гетеросексуальных контактах, 1,5% — при гомосексуальных контактах, 1,1 % составляли дети с перинатальным путём инфицирования. В 2016 г. продолжали регистрироваться случаи заражения ВИЧ, связанные с оказанием медицинской помощи. Охват лечением в 2016 году в Российской Федерации составил 29 % от числа зарегистрированных лиц с диагнозом ВИЧ-инфекция, среди состоявших на диспансерном наблюдении было охвачено антиретровирусной терапией 39% больных. С 2005 по 2015 год регистрировался ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в среднем на 10% в год. За 6 месяцев 2016 г. в Российской Федерации умерло 12878 больных ВИЧ-инфекцией (на 7,5% больше, чем за аналогичный период 2015 г.). Таким образом, в 2016 г. в стране эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться. Сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, увеличивалось число смертей ВИЧ-инфицированных, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп в общую популяцию. [13]
В частности, крайнюю актуальность проблема ВИЧ-инфекции сохраняет и для Санкт-Петербурга. [2] В Санкт-Петербурге за все время, с 1987 года по 01.07.2016 года, выявлено 52 966 случаев ВИЧ-инфекции. За период с 01.01.2016 по 01.07.2016 года в Санкт-Петербурге зарегистрировано 1796 новых случаев ВИЧ-инфекции. За 6 месяцев 2016 года заболеваемость ВИЧ- инфекцией у жителей города составила - 20,6 на 100 тыс. населения. В Санкт- Петербурге за 6 месяцев 2016 года среди ВИЧ-инфицированных лиц по- прежнему преобладали мужчины (59,4%), лидирующее положение занимает группа 30-39 лет, на долю которых приходится 55,4% всех больных. Второе место принадлежит возрастной группе 40-49 лет. В 2015 г. в Санкт-Петербурге среди новых случаев ВИЧ-инфекции с установленным путем инфицирования преобладал половой путь передачи (62,6%), заражение при парентеральном введении наркотиков составило 36,2%. На диспансерном учете на 01.07.2016 года состояли 33911 ВИЧ-инфицированных пациентов, АРВТ получали 15454 человека, что составило 89,0% от числа нуждающихся. За весь период регистрации по состоянию на 01.07.2016 по разным причинам умерло 10993 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе от ВИЧ-инфекции — 4490 (40,8%). За 1 полугодие 2016 года на территории Санкт-Петербурга умерло 558 ВИЧ- инфицированных граждан РФ, из них от ВИЧ-инфекции — 292 человека. В 2015 году на территории Санкт-Петербурга умерли 1100 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 1073 граждан Российской Федерации. Непосредственно от ВИЧ-инфекции умерли 670 человек (60,9%). 719 человек умерли на стадии СПИД. [41]
Динамика количества летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных пациентов с 2000 по 2016 год по данным СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» представлена на рисунке 1.1. Как видно из рисунка, на протяжении многих лет неуклонно растёт количество летальных исходов среди пациентов с основным диагнозом ВИЧ-инфекция, достигая максимума к 2015 году.
Рисунок 1.1. Динамика смертности от ВИЧ-инфекции.
Бубочкин А.Б., Васильева М.В., Суханова Ю.В. и др. Доклад «Морфологический анализ летальных исходов от инфекционной и соматической патологии в СПБ КИБ им. С.П. Боткина за 2015-2016 г.г.» Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 135- летию основания первого инфекционного стационара в России «Клинической инфекционной больницы им.С.П.Боткина», 2017 г.
Динамика количества госпитализаций и летальных исходов ВИЧ- инфицированных пациентов с 2008 по 2015 год по материалам публикаций и годового отчета СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» представлена на рисунке 1.2. [10] Как видно из рисунка, количество госпитализаций пациентов по поводу ВИЧ-инфекции также увеличивается.
Рисунок 1.2. Динамика числа пациентов с ВИЧ-инфекцией.
По данным ФЦ СПИД, за 2015 год в Санкт-Петербурге непосредственно от ВИЧ-инфекции умерли 670 человек, и, как видно из рисунка, более половины из них — в СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина». Таким образом, данные по больнице достаточно точно отображают общие тенденции по городу. Одним из важных аспектов, отражающих состояние проблемы в регионе, является летальность, её показатели и структура, чему и посвящена данная работа.
Цель исследования — охарактеризовать структуру летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией и её осложнениями.
В рамках поставленной цели были выделены следующие задачи:
1. Охарактеризовать когорту пациентов по половозрастному составу, эпидемиологическим данным и длительности ВИЧ-инфекции.
2. Оценить распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции и охвату АРВТ.
3. Охарактеризовать структуру вторичных и сопутствующих заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
4. Проанализировать причины летальных исходов у пациентов с ВИЧ- инфекцией и вклад отдельных нозологий в смертность.
5. Проанализировать случаи летальных исходов у пациентов с сохранным иммунным статусом.
Практическая значимость
Исследование было построено на базе ретроспективного анализа 383 историй болезни пациентов с основным диагнозом ВИЧ-инфекция, умерших в СПб ГБУЗ «КИБ им С.П. Боткина» в 2015 году. Результаты исследования могут быть внедрены в практику клинического отделения для ВИЧ-инфицированных пациентов и использованы для внесения уточнений в алгоритмы диагностики ВИЧ-инфекции и назначения АРВТ, а также способствовать повышению настороженности медицинских работников.
В ходе исследования были проанализированы истории болезней пациентов, умерших в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» с 1 января по 31 декабря 2015 года и имевших в заключительном диагнозе в качестве основного заболевания ВИЧ-инфекцию. Большинство пациентов оказалось гражданами Российской Федерации (368, 96%), не работающими лицами трудоспособного возраста (304, 80%), мужчинами (257, 67%), в том числе более половины (215, 56,1%) пришлось на мужчин в возрасте от 30 до 49 лет. Средний возраст умерших составил 37±7 лет (23;68). Таким образом, большую часть умерших пациентов составили мужчины трудоспособного возраста.
На момент поступления 358 (93,5%) пациентов имели 4В и 319 (83,3%) — С3 стадию ВИЧ-инфекции, то есть у подавляющего большинства пациентов наблюдался глубокий иммунодефицит. Медиана количества CD4- -Т- лимфоцитов составила 33 кл/мкл [10;97] и 6,67% [3;14], однако 4 пациента имели нормальный иммунный статус (CD4+>500кл/мкл) и 9 — умеренный иммунодефицит (CD4+>350кл/мкл). Медиана продолжительности жизни от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекция составила 6 лет [0,4;11,6], при этом у 116 (30,3%) пациентов диагноз впервые был поставлен в течение последнего года жизни, что говорит о поздней обращаемости и поздней диагностике ВИЧ-инфекции как минимум у трети пациентов.
Большинство пациентов имели химические аддикции (275, 71,8%). Преобладал инъекционный путь инфицирования (232, 60,5%). У 315 (82,2%) пациентов было выявлено сочетание ВИЧ-инфекции с хроническими вирусными гепатитами, у 187 (48,8%) из них имелась коинфекция ВГВ и ВГС. Таким образом, хронические вирусные гепатиты явились наиболее распространённым сопутствующим заболеванием.
На момент смерти 94 (24,5%) пациента получали АРВТ, медиана продолжительности терапии составила 1,5 месяца [0,5;3], при этом 6 пациентов получали терапию более полугода и 6 — более 12 месяцев. Медиана уровня вирусной нагрузки составила 456004 копий/мл [102609;1398193], при этом у 6 пациентов вирусная нагрузка на момент поступления была неопределяемой и у 20 — низкой (<1000 копий/мл). Ещё у 4 пациентов неопределяемой вирусной нагрузки удалось добиться за время госпитализации. Таким образом, у большинства пациентов отсутствовала какая-либо АРВТ, а эффективная терапия имела место только в 10 случаях.
У всех пациентов было выявлено сочетание нескольких вторичных заболеваний. Среди оппортунистических инфекций преобладал орофарингеальный кандидоз, который был выявлен у 370 (96,6%) пациентов. У 300 (78,3%) пациентов были выявлены отклонения от нормальной массы тела, в частности у 153 (39,9%) — кахексия. У 188 (49,1%) пациентов была диагностирована бактериальная пневмония, чаще осложнявшая другую патологию. Микобактериальные инфекции были выявлены у 188 (49,1%) пациентов, у 149 (38,9%) из них — генерализованный туберкулёз. Было выявлено 89 бактериовыделителей (50,5% от всех пациентов с туберкулёзом). Из 47 (12,3%) пациентов, которым было проведено определение чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, в 40 (10,4%) случаях была выявлена резистентность микобактерий, в том числе в 19 (5%) — множественная лекарственная устойчивость и в 13 (3,4%) — широкая лекарственная устойчивость. Таким образом, у 8,4% всех пациентов и у 68,1% среди тех, кому выполнялось исследование, были выявлены МЛУ и ШЛУ МБТ, что представляет значимую эпидемиологическую опасность.
Ведущее место в структуре летальности заняли микобактериальные инфекции, ставшие причинами смерти в 145 (37,9%) случаях, 135 (35,2%) из которых пришлось на туберкулёз, а 128 (33,4%) — на генерализованный туберкулёз. Также распространёнными причинами смерти были пневмоцистная пневмония, на которую пришлось 33 (8,6%) случая, бактериальная пневмония — 28 (7,3%) случаев и токсоплазменный энцефалит — 28 (7,3%) случаев. Прочие причины смерти встречались с заметно меньшей частотой.
Таким образом, результаты данной работы совпадают с результатами, полученными в ходе других исследований на территории Российской Федерации, и подтверждают, что туберкулёз всё ещё является наиболее актуальной проблемой, занимающей лидирующую позицию среди причин смерти ВИЧ-инфицированных лиц. [2; 4; 6; 10; 11; 13] Также актуальности проблеме туберкулёза добавляет то, что он представляет опасность и для иммунокомпетентных лиц. В свете полученной в данной работе информации о широком распространении среди выделенных от пациентов микобактерий устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, это приобретает особую эпидемиологическую значимость. Данные о половом составе и преобладающих возрастных группах также укладываются в общую картину. [13]
При сопоставлении результатов работы, с литературными данными, выявлено, что подавляющее большинство пациентов имели сочетанные предикторы летальности, в первую очередь глубокий иммунодефицит, высокую вирусную нагрузку, отсутствие АРВТ, орофарингеальный кандидоз, кахексию, пневмоцистную пневмонию, генерализованный туберкулёз, коинфекции с вирусными гепатитами. [16; 21; 23; 32; 34]
Особый интерес представляют пациенты, относящиеся к группе с плохо прогнозируемым летальным исходом, имевшие нормальные показатели иммунограммы, подавленную вирусную нагрузку и продолжительную АРВТ. Однако, как показывают результаты данной работы, по отдельности эти факторы оказываются недостаточно значимыми для предотвращения летального исхода. Причиной того, что сочетания этих факторов в данной выборке были крайне редки, вероятно служит позднее назначение АРВТ, в ряде случаев связанное с поздней диагностикой ВИЧ-инфекции. В результате пациенты, имеющие к моменту назначения терапии глубокий иммунодефицит, оказываются не в состоянии восстановить нормальный иммунный статус или восстанавливают его очень медленно, что согласуется с литературными данными. [22] Тем же пациентам, у которых на момент смерти иммунный статус был нормальным или незначительно сниженным, в подавляющем большинстве случаев терапия ни разу не предлагалась. Ещё одной важной причиной является неэффективность назначаемой терапии, которая может быть связана как с низкой приверженностью пациента к лечению, так и с особенностями штамма вируса. В мировой практике широко используется определение чувствительности ВИЧ к АРВТ, являющееся важным для проведения успешной терапии. В настоящее время, к сожалению, данное исследование не входит в рамки базового обследования при назначении АРВТ в России. Не менее важным аспектом, влияющим на эффективность, является формирование приверженности к терапии, которому должно быть уделено внимание в каждом случае.
В отдельных случаях (13 пациентов в нашем исследовании) летальный исход наступил при уровне CD4+>350 клеток/мкл. Причинами смерти данной группы пациентов в том числе явились туберкулёз, токсоплазмоз головного мозга и ПМЛ, что указывает на необходимость настороженности в отношении вторичных инфекций и своевременного назначения АРВТ, в том числе у пациентов с сохранным иммунным статусом. Проблема летальных исходов среди иммунокомпетентных пациентов является крайне важной и требует дальнейшего изучения.
Ещё одно направление, развитие которого необходимо для снижения числа летальных исходов — расширение охвата диагностикой ВИЧ-инфекции, что необходимо для своевременного выявления инфицированных лиц до развития вторичных заболеваний. Как видно из характеристики исследуемой когорты пациентов, в настоящее время все возрастные группы находятся в зоне риска, в том числе и люди, не отмечавшие эпизодов опасного поведения. По нашим данным, у трети пациентов диагноз ВИЧ-инфекция был впервые поставлен в течение последнего года жизни, вплоть до случаев посмертной диагностики, что говорит о крайне поздней обращаемости.
На момент поступления 358 (93,5%) пациентов имели 4В и 319 (83,3%) — С3 стадию ВИЧ-инфекции, то есть у подавляющего большинства пациентов наблюдался глубокий иммунодефицит. Медиана количества CD4- -Т- лимфоцитов составила 33 кл/мкл [10;97] и 6,67% [3;14], однако 4 пациента имели нормальный иммунный статус (CD4+>500кл/мкл) и 9 — умеренный иммунодефицит (CD4+>350кл/мкл). Медиана продолжительности жизни от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекция составила 6 лет [0,4;11,6], при этом у 116 (30,3%) пациентов диагноз впервые был поставлен в течение последнего года жизни, что говорит о поздней обращаемости и поздней диагностике ВИЧ-инфекции как минимум у трети пациентов.
Большинство пациентов имели химические аддикции (275, 71,8%). Преобладал инъекционный путь инфицирования (232, 60,5%). У 315 (82,2%) пациентов было выявлено сочетание ВИЧ-инфекции с хроническими вирусными гепатитами, у 187 (48,8%) из них имелась коинфекция ВГВ и ВГС. Таким образом, хронические вирусные гепатиты явились наиболее распространённым сопутствующим заболеванием.
На момент смерти 94 (24,5%) пациента получали АРВТ, медиана продолжительности терапии составила 1,5 месяца [0,5;3], при этом 6 пациентов получали терапию более полугода и 6 — более 12 месяцев. Медиана уровня вирусной нагрузки составила 456004 копий/мл [102609;1398193], при этом у 6 пациентов вирусная нагрузка на момент поступления была неопределяемой и у 20 — низкой (<1000 копий/мл). Ещё у 4 пациентов неопределяемой вирусной нагрузки удалось добиться за время госпитализации. Таким образом, у большинства пациентов отсутствовала какая-либо АРВТ, а эффективная терапия имела место только в 10 случаях.
У всех пациентов было выявлено сочетание нескольких вторичных заболеваний. Среди оппортунистических инфекций преобладал орофарингеальный кандидоз, который был выявлен у 370 (96,6%) пациентов. У 300 (78,3%) пациентов были выявлены отклонения от нормальной массы тела, в частности у 153 (39,9%) — кахексия. У 188 (49,1%) пациентов была диагностирована бактериальная пневмония, чаще осложнявшая другую патологию. Микобактериальные инфекции были выявлены у 188 (49,1%) пациентов, у 149 (38,9%) из них — генерализованный туберкулёз. Было выявлено 89 бактериовыделителей (50,5% от всех пациентов с туберкулёзом). Из 47 (12,3%) пациентов, которым было проведено определение чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, в 40 (10,4%) случаях была выявлена резистентность микобактерий, в том числе в 19 (5%) — множественная лекарственная устойчивость и в 13 (3,4%) — широкая лекарственная устойчивость. Таким образом, у 8,4% всех пациентов и у 68,1% среди тех, кому выполнялось исследование, были выявлены МЛУ и ШЛУ МБТ, что представляет значимую эпидемиологическую опасность.
Ведущее место в структуре летальности заняли микобактериальные инфекции, ставшие причинами смерти в 145 (37,9%) случаях, 135 (35,2%) из которых пришлось на туберкулёз, а 128 (33,4%) — на генерализованный туберкулёз. Также распространёнными причинами смерти были пневмоцистная пневмония, на которую пришлось 33 (8,6%) случая, бактериальная пневмония — 28 (7,3%) случаев и токсоплазменный энцефалит — 28 (7,3%) случаев. Прочие причины смерти встречались с заметно меньшей частотой.
Таким образом, результаты данной работы совпадают с результатами, полученными в ходе других исследований на территории Российской Федерации, и подтверждают, что туберкулёз всё ещё является наиболее актуальной проблемой, занимающей лидирующую позицию среди причин смерти ВИЧ-инфицированных лиц. [2; 4; 6; 10; 11; 13] Также актуальности проблеме туберкулёза добавляет то, что он представляет опасность и для иммунокомпетентных лиц. В свете полученной в данной работе информации о широком распространении среди выделенных от пациентов микобактерий устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, это приобретает особую эпидемиологическую значимость. Данные о половом составе и преобладающих возрастных группах также укладываются в общую картину. [13]
При сопоставлении результатов работы, с литературными данными, выявлено, что подавляющее большинство пациентов имели сочетанные предикторы летальности, в первую очередь глубокий иммунодефицит, высокую вирусную нагрузку, отсутствие АРВТ, орофарингеальный кандидоз, кахексию, пневмоцистную пневмонию, генерализованный туберкулёз, коинфекции с вирусными гепатитами. [16; 21; 23; 32; 34]
Особый интерес представляют пациенты, относящиеся к группе с плохо прогнозируемым летальным исходом, имевшие нормальные показатели иммунограммы, подавленную вирусную нагрузку и продолжительную АРВТ. Однако, как показывают результаты данной работы, по отдельности эти факторы оказываются недостаточно значимыми для предотвращения летального исхода. Причиной того, что сочетания этих факторов в данной выборке были крайне редки, вероятно служит позднее назначение АРВТ, в ряде случаев связанное с поздней диагностикой ВИЧ-инфекции. В результате пациенты, имеющие к моменту назначения терапии глубокий иммунодефицит, оказываются не в состоянии восстановить нормальный иммунный статус или восстанавливают его очень медленно, что согласуется с литературными данными. [22] Тем же пациентам, у которых на момент смерти иммунный статус был нормальным или незначительно сниженным, в подавляющем большинстве случаев терапия ни разу не предлагалась. Ещё одной важной причиной является неэффективность назначаемой терапии, которая может быть связана как с низкой приверженностью пациента к лечению, так и с особенностями штамма вируса. В мировой практике широко используется определение чувствительности ВИЧ к АРВТ, являющееся важным для проведения успешной терапии. В настоящее время, к сожалению, данное исследование не входит в рамки базового обследования при назначении АРВТ в России. Не менее важным аспектом, влияющим на эффективность, является формирование приверженности к терапии, которому должно быть уделено внимание в каждом случае.
В отдельных случаях (13 пациентов в нашем исследовании) летальный исход наступил при уровне CD4+>350 клеток/мкл. Причинами смерти данной группы пациентов в том числе явились туберкулёз, токсоплазмоз головного мозга и ПМЛ, что указывает на необходимость настороженности в отношении вторичных инфекций и своевременного назначения АРВТ, в том числе у пациентов с сохранным иммунным статусом. Проблема летальных исходов среди иммунокомпетентных пациентов является крайне важной и требует дальнейшего изучения.
Ещё одно направление, развитие которого необходимо для снижения числа летальных исходов — расширение охвата диагностикой ВИЧ-инфекции, что необходимо для своевременного выявления инфицированных лиц до развития вторичных заболеваний. Как видно из характеристики исследуемой когорты пациентов, в настоящее время все возрастные группы находятся в зоне риска, в том числе и люди, не отмечавшие эпизодов опасного поведения. По нашим данным, у трети пациентов диагноз ВИЧ-инфекция был впервые поставлен в течение последнего года жизни, вплоть до случаев посмертной диагностики, что говорит о крайне поздней обращаемости.
Подобные работы
- АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4790 р. Год сдачи: 2017 - АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКОЙ, ПОЛУЧАВШИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4235 р. Год сдачи: 2017 - АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКОЙ, ПОЛУЧАВШИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4650 р. Год сдачи: 2017 - КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4385 р. Год сдачи: 2018 - ВАРИАНТЫ ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4220 р. Год сдачи: 2018 - ПНЕВМОЦИСТОЗ В СОЧЕТАНИИ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ У ВИЧ-ПАЦИЕНТОВ
Дипломные работы, ВКР, лечебное дело. Язык работы: Русский. Цена: 4340 р. Год сдачи: 2023 - Современные подходы к этиотропной терапии менингитов, вызванных Cryptococcus neoformans
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4360 р. Год сдачи: 2020 - РОЛЬ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛЬЦЕВЫХ
УЧАСТКОВ ДНК Т-КЛЕТОЧНОГО И В-КЛЕТОЧНОГО
РЕЦЕПТОРОВ ЛИМФОЦИТОВ В ОЦЕНКЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Диссертация , биология. Язык работы: Русский. Цена: 5740 р. Год сдачи: 2017 - Анализ течения COVID - 19 за 2020 - 2022 годы
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4200 р. Год сдачи: 2023
Заказать работу
Заявка на оценку стоимости
Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы
Каталог работ (153609)
- Бакалаврская работа (38934)
- Диссертация (978)
- Магистерская диссертация (22749)
- Дипломные работы, ВКР (62917)
- Главы к дипломным работам (2139)
- Курсовые работы (10764)
- Контрольные работы (6276)
- Отчеты по практике (1357)
- Рефераты (1490)
- Задачи, тесты, ПТК (633)
- Ответы на вопросы (155)
- Статьи, Эссе, Сочинения (942)
- Бизнес-планы (51)
- Презентации (106)
- РГР (84)
- Авторефераты (РГБ) (1692)
- Диссертации (РГБ) (1883)
- Прочее (459)
Новости
06.01.2018
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
Помощь в выполнении учебных и научных работ на заказ ОФОРМИТЬ ЗАКАЗ
дальше»» Все новости
Статьи
- Где лучше заказывать диссертации и дипломные?
- Выполнение научных статей
- Подготовка диссертаций
- Подводные камни при написании магистерской работы
- Помощь в выполнении дипломных работ
»» Все статьи
Заказать работу
Заявка на оценку стоимости
Это краткая форма заказа. После ее заполнения вы перейдете на полную форму заказа работы
