Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
|
Перечень условных обозначений и символов 4
Введение, актуальность проблемы 5
Поставленные цели и задачи 7
Глава 1. Обзор проблемы переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой и используемых в настоящее время методов лечения 8
1.1 Эпидемиология и этиология переломов верхней челюсти 8
1.2 Вопросы классификации переломов верхней челюсти и черепно-мозговой травмы 9
1.3 Переломы верхней челюсти в структуре черепно-лицевой травмы 16
1.4 Последствия (осложнения) повреждения мозгового черепа у пострадавших с черепно-лицевой травмой 17
1.5 Современные методы диагностики и лечения посттравматической базальной ликвореи 21
1.6 Современные хирургические методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 23
1.7 Использование компрессионно-дистракционных аппаратов для внеочагового остеосинтеза при лечении переломов верхней челюсти 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинические методы исследования 33
2.2.2 Дополнительные методы исследования 34
2.2.3 Статистические методы 34
Глава 3. Структура, особенности патогенеза и современные методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 35
Раздел 3.1. Эпидемиологические аспекты, структура и характер тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы 35
3.1.1 Анализ половозрастного состава и обстоятельств у пострадавших с черепно-лицевой травмой 35
3.1.2 Анализ повреждений костей лицевого черепа у пострадавших с ТСЧЛТ 39
3.1.3 Анализ переломов верхней челюсти и сопутствующих внутричерепных повреждений 40
Раздел 3.2. Оценка тяжести состояния и риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой 43
3.2.1. Оценка тяжести состояния поступивших в отделение ТСЧЛТ СПб ГБУЗ “Александровская больница” 43
3.2.2 Оценка риска инфекционных осложнений при наличии проникающих повреждений головы 45
3.2.3. Оценка частоты развития назальной ликвореи в зависимости от повреждения околоносовых пазух 46
Раздел 3.3. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 47
3.3.1.Оценка эффективности введения МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ 48
3.3.2 Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 49
3.3.3 Оценка длительности пребывания в стационаре пострадавших массива №1 и массива №2 54
Заключение 56
Преимущества, связанные с реализацией предложений 62
Перспективы дальнейшего развития работ 63
Практические рекомендации 63
Выводы 64
Список литературы 66
Приложения 73
Введение, актуальность проблемы 5
Поставленные цели и задачи 7
Глава 1. Обзор проблемы переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой и используемых в настоящее время методов лечения 8
1.1 Эпидемиология и этиология переломов верхней челюсти 8
1.2 Вопросы классификации переломов верхней челюсти и черепно-мозговой травмы 9
1.3 Переломы верхней челюсти в структуре черепно-лицевой травмы 16
1.4 Последствия (осложнения) повреждения мозгового черепа у пострадавших с черепно-лицевой травмой 17
1.5 Современные методы диагностики и лечения посттравматической базальной ликвореи 21
1.6 Современные хирургические методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 23
1.7 Использование компрессионно-дистракционных аппаратов для внеочагового остеосинтеза при лечении переломов верхней челюсти 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинические методы исследования 33
2.2.2 Дополнительные методы исследования 34
2.2.3 Статистические методы 34
Глава 3. Структура, особенности патогенеза и современные методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 35
Раздел 3.1. Эпидемиологические аспекты, структура и характер тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы 35
3.1.1 Анализ половозрастного состава и обстоятельств у пострадавших с черепно-лицевой травмой 35
3.1.2 Анализ повреждений костей лицевого черепа у пострадавших с ТСЧЛТ 39
3.1.3 Анализ переломов верхней челюсти и сопутствующих внутричерепных повреждений 40
Раздел 3.2. Оценка тяжести состояния и риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой 43
3.2.1. Оценка тяжести состояния поступивших в отделение ТСЧЛТ СПб ГБУЗ “Александровская больница” 43
3.2.2 Оценка риска инфекционных осложнений при наличии проникающих повреждений головы 45
3.2.3. Оценка частоты развития назальной ликвореи в зависимости от повреждения околоносовых пазух 46
Раздел 3.3. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 47
3.3.1.Оценка эффективности введения МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ 48
3.3.2 Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 49
3.3.3 Оценка длительности пребывания в стационаре пострадавших массива №1 и массива №2 54
Заключение 56
Преимущества, связанные с реализацией предложений 62
Перспективы дальнейшего развития работ 63
Практические рекомендации 63
Выводы 64
Список литературы 66
Приложения 73
Актуальность и новизна проблемы
В последние годы наблюдается резкий рост травматизма среди населения. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1939 г. смертность от травм находилась на 5-м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3-е место, а с 1992 г. - 2-е место и тем самым играет существенную роль в депопуляции населения России (Соколов В.А., 2006)
По данным ВОЗ, на долю травм лица приходится около 40% всех травм, ежегодно в среднем их количество увеличивается на 2%. Статистические исследования травм, представленные разными авторами за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о неуклонном росте их случаев.
Обращает на себя внимание тенденция утяжеления травм челюстно-лицевой области, в том числе повреждение костей средней зоны лицевого скелета (Давыденко Ю.Б., 2003). Среди всех травм повреждения ЧЛО составляют от 6 до 16% всех травм (Бельченко В.А., 2014; Хомутинникова Н.Е., 2013; Сысолятин П.Г., 2010). Ряд авторов отмечают рост сочетанных ранений и повреждений (политравм) ЧЛО в 1,5 - 2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5 - 5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Александров Н.М., 1986; Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2008, 2011).
Кроме роста частоты, изменилась и структура повреждений ЧЛО за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. На повреждения костей средней зоны лица в настоящее время приходится от 9% до 28,9%, наметилась так же четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями орбиты, назоэтмоидального комплекса, лобно-лицевыми переломами. На переломы верхней челюсти и костей носа при этом приходится 8% от всего числа переломов челюстно-лицевой области (Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2011).
Применение раннего хирургического лечения при черепно-лицевой травме диктуется многими факторами, среди которых на первом месте стоит профилактика формирования внутричерепных осложнений (менингита и менингоэнцефалита) на фоне ликвореи и предотвращение формирования посттравматических деформаций лицевого скелета (Мадай Д.Ю., 2011; Караян А.С., 2008). Известно, что частота посттравматических деформаций составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (Караян А.С., 2008).
Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2-3% пациентов с травмой головы, у 5-11% - с переломами основания черепа, при этом частота развития менингита пропорциональна длительности ликвореи: в пределах 1 года - в 21,7% наблюдений, от 1 до 3 лет - в 63,6%, свыше 3 лет - в 87,4% (Потапов А.А., 2012). Это объясняет увеличение хирургической активности при краниоорбитальной травме в последние десятилетия. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения краниоорбитальных повреждений R.B. Bell (2004) показано, что частота развития ликвореи составила 4,6%, в исследовании Левченко О.В. частота развития ликвореи на фоне активной хирургической тактики составила 1% (Левченко О.В., 2012).
На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод о том, что раннее и комплексное хирургическое лечение переломов верхней челюсти является необходимым у пациентов с тяжелой черепно-лицевой травмой. При этом необходимо помнить о том, что данный вид лечения невозможен без тесного взаимодействия следующих специалистов: нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР-врача. Все эти мероприятия повышают качество оказания медицинской помощи и обеспечивают возможность более скорой реабилитации пациентов в дальнейшем.
В последние годы наблюдается резкий рост травматизма среди населения. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1939 г. смертность от травм находилась на 5-м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3-е место, а с 1992 г. - 2-е место и тем самым играет существенную роль в депопуляции населения России (Соколов В.А., 2006)
По данным ВОЗ, на долю травм лица приходится около 40% всех травм, ежегодно в среднем их количество увеличивается на 2%. Статистические исследования травм, представленные разными авторами за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о неуклонном росте их случаев.
Обращает на себя внимание тенденция утяжеления травм челюстно-лицевой области, в том числе повреждение костей средней зоны лицевого скелета (Давыденко Ю.Б., 2003). Среди всех травм повреждения ЧЛО составляют от 6 до 16% всех травм (Бельченко В.А., 2014; Хомутинникова Н.Е., 2013; Сысолятин П.Г., 2010). Ряд авторов отмечают рост сочетанных ранений и повреждений (политравм) ЧЛО в 1,5 - 2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5 - 5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Александров Н.М., 1986; Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2008, 2011).
Кроме роста частоты, изменилась и структура повреждений ЧЛО за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. На повреждения костей средней зоны лица в настоящее время приходится от 9% до 28,9%, наметилась так же четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями орбиты, назоэтмоидального комплекса, лобно-лицевыми переломами. На переломы верхней челюсти и костей носа при этом приходится 8% от всего числа переломов челюстно-лицевой области (Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2011).
Применение раннего хирургического лечения при черепно-лицевой травме диктуется многими факторами, среди которых на первом месте стоит профилактика формирования внутричерепных осложнений (менингита и менингоэнцефалита) на фоне ликвореи и предотвращение формирования посттравматических деформаций лицевого скелета (Мадай Д.Ю., 2011; Караян А.С., 2008). Известно, что частота посттравматических деформаций составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (Караян А.С., 2008).
Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2-3% пациентов с травмой головы, у 5-11% - с переломами основания черепа, при этом частота развития менингита пропорциональна длительности ликвореи: в пределах 1 года - в 21,7% наблюдений, от 1 до 3 лет - в 63,6%, свыше 3 лет - в 87,4% (Потапов А.А., 2012). Это объясняет увеличение хирургической активности при краниоорбитальной травме в последние десятилетия. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения краниоорбитальных повреждений R.B. Bell (2004) показано, что частота развития ликвореи составила 4,6%, в исследовании Левченко О.В. частота развития ликвореи на фоне активной хирургической тактики составила 1% (Левченко О.В., 2012).
На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод о том, что раннее и комплексное хирургическое лечение переломов верхней челюсти является необходимым у пациентов с тяжелой черепно-лицевой травмой. При этом необходимо помнить о том, что данный вид лечения невозможен без тесного взаимодействия следующих специалистов: нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР-врача. Все эти мероприятия повышают качество оказания медицинской помощи и обеспечивают возможность более скорой реабилитации пациентов в дальнейшем.
На основе изучения литературных источников и систематизации полученной информации получены данные об этиологии и эпидемиологии черепно-лицевой травмы. Наиболее частой причиной черепно-лицевой травмы являются дорожно-транспортные происшествия - в 8,3 - 69% случаев и насильственные действия - в 22 - 64% случаев, встречающиеся у работоспособных групп населения в возрасте от 20 до 40 лет, что говорит о социальной значимости данной патологии. (Arslanet E. et al., 2014).
Анализ различных классификаций ТСЧЛТ говорит о сложности введения унифицированной классификации. Существующие классификации объективно отражают повреждения сложных анатомических образований, которые невозможно свести к одному показателю.
Изучение публикаций последних лет свидетельствует о возрастании доли переломов верхней челюсти в общей структуре черепно-лицевой травмы с 5,0% (Мадай Д.Ю., 2011) до 28,0% (Yamamoto K., 2014).
Лечение повреждений ЧЛО тесно связано с лечением политравмы в целом, что объясняется возникновением переломов верхней челюсти в случаях травмы “высокой энергии” при которых высок процент сочетанности травм средней зоны лица с травмами других анатомических областей (Коновалов А.Н., Козлов А.В., 2015). Ликворея наблюдается от 10 до 30% случаев у пациентов с фронто-базальными переломами; в 10 - 25% от этих случаев развивается менингит, который в свою очередь в 10% случаев заканчивается летальным исходом (Ziu M., 2012).
Изучение литературы позволяет говорить о методах, применяемых для лечения ликвореи. Свободные или васкуляризованные аутотрансплантаты на ножке являются методом выбора для закрытия больших дефектов (Harvey R.J., 2009; Patel M.R., 2010; Wheless S.A., 2011). Для закрытия больших дефектов ТМО и в случаях интенсивной ликвореи используется многослойная пластика.
Несмотря на высокую надежность, элементы из титана, применяющиеся для остеосинтеза, должны быть удалены после восстановления целостности кости в 5 - 40% случаев (Matthew I.R., 1999; Kuhlefelt M., 2010). Чтобы избежать этого, были разработаны биорезорбируемые полукристаллические полимеры, в большинстве своем синтезированные на основе полимолочной кислоты (Harris W.H., 1977; Daniels A.U., 1990).
Состояние пострадавших с ТСЧЛТ ограничивает использование на ранних этапах открытого внутриочагового остеосинтеза. Проведение остеосинтеза в отдаленном периоде затрудняется в связи с консолидацией переломов, зачастую в неправильном положении. Выходом является применение методики внеочагового стержневого остеосинтеза по методу Белевитина А.Б., Головко К.П., Мадая Д.Ю., Самохвалова И.М. Данный способ остеосинтеза вписывается в МХТ и позволяет достигать удовлетворительных результатов у пострадавших с ТСЧЛТ.
Ретроспективное исследование, проведенное на основании двух клинических массивов, позволило сделать выводы о составе пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, эффективности тактики МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ и методах хирургического лечения, применяемых в настоящее время и наиболее перспективных в будущем. Сопоставление данных клинического обследования и рентгенологического исследования позволило выявить взаимосвязь между наличием повреждений околоносовых пазух, костей лицевого скелета и наличием ликвореи.
Для решения поставленных задач изучались истории болезней пациентов массива №1 (n=52), проходивших лечение по поводу тяжелой черепно-лицевой травмы в клинике ВПХ ФГБВОУ ВПО ВМедА им. Кирова МО РФ с 2001 по 2012 год, и массива №2, в который вошли истории болезней пострадавших, лечившихся в отделении сочетанной чрепно-лицевой травмы СПб ГУБЗ “Александровская больница” с 2013 по 2015 год (n=26).
Дорожно-транспортные происшествия послужили причиной получения травм у 44,2% (n=23) пострадавших массива №1. Кататравма была выявлена в 19,2% (n=10) случаев. Пешеходы пострадали в результате наезда автомобиля в 13,5% (n=7) случаев. Насильственные действия послужили причиной поступления пострадавших в клинику ВПХ в 7,7% (n=4) случаев. Такие причины, как сдавливание (n=2), получение повреждений на железнодорожном транспорте (n=2), травмы, полученные в результате применения огнестрельного оружия (n=2), и прочие механизмы составили по 3,9% каждый.
Анализ историй болезней массива №2 показал, что среди пострадавших, лечившихся в отделении ТСЧЛТ СПб ГУБЗ “Александровская больница” самой частой причиной тяжелой черепно-лицевой травмы стали насильственные действия со стороны других людей - 57,7% (n=15). Менее часто причиной получения травмы становились ДТП - в 23,1% случаев (n=6). Травмы, полученные при невыясненных обстоятельствах, составили 11,5% (n=3). Занятия спортом и несчастные случаи на производстве повлекли за собой травмы в 3,9% (n=1) и 3,9% (n=1) соответственно.
У субъектов с переломами верхней челюсти, вошедших в массив №1, оценивалась связь между повреждениями верхней челюсти и других костей лицевого скелета. При I типе перелома по Ле-Фору наиболее часто встречались повреждения стенки глазницы (n=5), с меньшей частотой встречались повреждения решетчатой кости (n=3), основная кость повреждалась реже всего (n=2). При переломе верхней челюсти по среднему типу (II тип по Ле-Фору) повреждения стенки глазницы встречались так же наиболее часто (n=8), затем по частоте переломов стоит решетчатая кость (n=5), основная кость повреждается в наименьшем количестве случаев (n=4). При переломе верхней челюсти по нижнему типу (III тип по Ле-Фору) на первом месте по числу повреждений стоит решетчатая кость (n=2), стенка глазницы повреждается реже всего (n=1), повреждений же основной кости не наблюдалось (n=0).
Оценивалась связь между переломами верхней челюсти по типу Ле Фора и внутричерепными повреждениями у пострадавших массива №2. Ушиб головного мозга сопровождал переломы во всех случаях. Сотрясение головного мозга наблюдалось в одном случае при переломе стенок глазницы, в остальных случаях перелом стенок глазницы сопровождался ушибом головного мозга. При переломе верхней челюсти по верхнему, среднему типу и при переломе стенок глазницы пневмоцефалия возникала 1 раз при каждом типе перелома. Субарахноидальное кровоизлияние обнаруживалось в 4 случаях при среднем типе перелома. При верхнем типе перелома САК было выявлено в 3 случаях, при переломе стенок глазницы - в 2 случаях и при переломе верхней челюсти по нижнему типу в 1 случае. Полученные данные говорят о том, что наиболее опасными с точки зрения развития внутричерепных осложнений являются верхний и средний типы переломов по Ле Фору, так как в данных случаях сочетание ОЧМТ с очагами внутричерепных повреждений повышает риск развития внутричерепных инфекционных осложнений.
Пострадавшие, поступившие ТСЧЛТ СПб ГУБЗ «Александровская больница», разделялись по тому, были ли они первичными или поступали из других лечебно-профилактических учреждений. Учитывалось время, прошедшее после получения травмы. Через трое суток после получения травмы через службу скорой медицинской помощи был госпитализирован 5,3% (n=1) пострадавших, в течение первых суток после получения травмы было доставлено 94,7% (n=18) пострадавших. По переводу из других стационаров в первые сутки после получения травмы было госпитализировано 14,3% (n=1) пострадавших, в срок 25 - 72 часов после получения травмы госпитализировано 42,9% (n=3) пострадавших, после трех суток после получения травмы из других стационаров поступило 42,9% (n=3) пациентов.
В процессе обследования пострадавших уточнялось соотношение между открытыми и закрытыми переломами и их соотношение с повреждениями околоносовых пазух. При проникающих повреждениях головы наиболее часто выявлялись повреждения верхнечелюстных пазух (одно- и двусторонние) - в 37,0% (n=20) случаев. Ячейки решетчатой кости повреждались в 24,1% (n=13) случаев, затем следовали повреждения лобной пазухи - 16,7% (n=9) и клиновидной пазухи - 13,0% (n=7). Околоносовые пазухи не повреждались лишь в 9,3% (n=5) случаев проникающих повреждений головы. Приведенные данные свидетельствуют о высоком риске возникновения внутричерепных ИО, так как при проникающих повреждениях затрагиваются ВЧП, лобные пазухи и ячейки решетчатой кости, лежащие в непосредственной близости к содержимому мозгового черепа.
При непроникающих повреждениях головы околоносовые пазухи не повреждались в 52,9% случаев (n=9). Повреждения ВЧП встречались в 29,4% наблюдений (n=5). Лобная пазуха по частоте травмирования стояла на третьем месте - 11,8% (n=2). Повреждения основной пазухи наблюдались только в 5,9% случаев (n=1). Решетчатый лабиринт при непроникающих травмах головы не повреждался.
Проведенный корреляционный анализ показал, что проникающие повреждения головы с вовлечением околоносовых пазух связаны с возникающими ИО более тесно (К = 1), чем непроникающие (К = 0,92).
Носовая ликворея наблюдалась у 50,0% (n=13) пострадавших массива №2. Истечение ликвора развивается абсолютно во всех случаях при повреждении всех околоносовых пазух - в 2 случаях из 2. На втором месте по частоте развития назальной ликвореи стоят повреждения основной пазухи - в 3 из 4 случаев. При повреждениях решетчатого лабиринта ликворея развивалась в 8 из 14 случаев. Повреждения лобной пазухи влекли за собой развитие ликвореи в 4 случаях из 8. Повреждение ВЧП дало картину носовой ликвореи в 8 из 25 случаев. При этом наблюдается очень сильная корреляция между количеством поврежденных пазух и случаями развития ликвореи (К = 0,9).
В массиве №1 были выделены две группы для изучения эффективности использования МХЛ у больных с сочетанной травмой. В качестве ретроспективного анализа были изучены 18 историй болезней пострадавших, лечившихся с 2001 по 2005 год включительно (группа №1), у которых этапное лечение не применялось. Группу сравнения (группа №2) составили 34 истории болезней пациентов, лечившихся с 2006 по 2012 год включительно, у которых применялось МХЛ. Длительность пребывания в стационаре пострадавших группы №1 составила в среднем 27,7 ± 4,7 дня, в группе №2 составила 34,2 ± 5,1 дня.
Введение многоэтапного хирургического лечения позволило снизить летальность на 13,1% с 27,8% (n=5) - показатель с 2001 по 2005 год, до 14,7% (n=5) - показатель с 2006 по 2012 год.
Анализ способов хирургического лечения, использованных у пострадавших массива №2, показал следующие результаты. Число отказов от хирургического лечения наблюдалось в 26,9% (n=7) случаев. Наиболее частой причиной отказов являлись трудности психологической подготовки к операции в сочетании с плохо корректируемыми опасениями по поводу неблагоприятных исходов лечения. В 3,9% (n=1) лечение проводилось в другом стационаре после перевода из СПб ГБУЗ “Александровская больница”. Закрытая репозиция и иммобилизация при помощи назубных шин с наложением межчелюстных резиновых тяг потребовалась в 57,7% (n=15) случаев, в 42,3% (n=11) случаев из-за наличия перелома только стенки глазницы данное вмешательство не проводилось.
В массиве №2 для лечения верхнего типа перелома титановые минипластины и винты применялись в 40,0% случаев, при лечении среднего типа - в 40,9% случаев, для нижнего типа - в 42,9% случаев. Наиболее часто полимерные имплантаты, в том числе биорезорбируемые на основе полимолочной кислоты, использовались при нижнем типе перелома - в 42,9% случаев и при переломах стенок глазницы - в 30,8% случаев.
Анализ различных классификаций ТСЧЛТ говорит о сложности введения унифицированной классификации. Существующие классификации объективно отражают повреждения сложных анатомических образований, которые невозможно свести к одному показателю.
Изучение публикаций последних лет свидетельствует о возрастании доли переломов верхней челюсти в общей структуре черепно-лицевой травмы с 5,0% (Мадай Д.Ю., 2011) до 28,0% (Yamamoto K., 2014).
Лечение повреждений ЧЛО тесно связано с лечением политравмы в целом, что объясняется возникновением переломов верхней челюсти в случаях травмы “высокой энергии” при которых высок процент сочетанности травм средней зоны лица с травмами других анатомических областей (Коновалов А.Н., Козлов А.В., 2015). Ликворея наблюдается от 10 до 30% случаев у пациентов с фронто-базальными переломами; в 10 - 25% от этих случаев развивается менингит, который в свою очередь в 10% случаев заканчивается летальным исходом (Ziu M., 2012).
Изучение литературы позволяет говорить о методах, применяемых для лечения ликвореи. Свободные или васкуляризованные аутотрансплантаты на ножке являются методом выбора для закрытия больших дефектов (Harvey R.J., 2009; Patel M.R., 2010; Wheless S.A., 2011). Для закрытия больших дефектов ТМО и в случаях интенсивной ликвореи используется многослойная пластика.
Несмотря на высокую надежность, элементы из титана, применяющиеся для остеосинтеза, должны быть удалены после восстановления целостности кости в 5 - 40% случаев (Matthew I.R., 1999; Kuhlefelt M., 2010). Чтобы избежать этого, были разработаны биорезорбируемые полукристаллические полимеры, в большинстве своем синтезированные на основе полимолочной кислоты (Harris W.H., 1977; Daniels A.U., 1990).
Состояние пострадавших с ТСЧЛТ ограничивает использование на ранних этапах открытого внутриочагового остеосинтеза. Проведение остеосинтеза в отдаленном периоде затрудняется в связи с консолидацией переломов, зачастую в неправильном положении. Выходом является применение методики внеочагового стержневого остеосинтеза по методу Белевитина А.Б., Головко К.П., Мадая Д.Ю., Самохвалова И.М. Данный способ остеосинтеза вписывается в МХТ и позволяет достигать удовлетворительных результатов у пострадавших с ТСЧЛТ.
Ретроспективное исследование, проведенное на основании двух клинических массивов, позволило сделать выводы о составе пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, эффективности тактики МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ и методах хирургического лечения, применяемых в настоящее время и наиболее перспективных в будущем. Сопоставление данных клинического обследования и рентгенологического исследования позволило выявить взаимосвязь между наличием повреждений околоносовых пазух, костей лицевого скелета и наличием ликвореи.
Для решения поставленных задач изучались истории болезней пациентов массива №1 (n=52), проходивших лечение по поводу тяжелой черепно-лицевой травмы в клинике ВПХ ФГБВОУ ВПО ВМедА им. Кирова МО РФ с 2001 по 2012 год, и массива №2, в который вошли истории болезней пострадавших, лечившихся в отделении сочетанной чрепно-лицевой травмы СПб ГУБЗ “Александровская больница” с 2013 по 2015 год (n=26).
Дорожно-транспортные происшествия послужили причиной получения травм у 44,2% (n=23) пострадавших массива №1. Кататравма была выявлена в 19,2% (n=10) случаев. Пешеходы пострадали в результате наезда автомобиля в 13,5% (n=7) случаев. Насильственные действия послужили причиной поступления пострадавших в клинику ВПХ в 7,7% (n=4) случаев. Такие причины, как сдавливание (n=2), получение повреждений на железнодорожном транспорте (n=2), травмы, полученные в результате применения огнестрельного оружия (n=2), и прочие механизмы составили по 3,9% каждый.
Анализ историй болезней массива №2 показал, что среди пострадавших, лечившихся в отделении ТСЧЛТ СПб ГУБЗ “Александровская больница” самой частой причиной тяжелой черепно-лицевой травмы стали насильственные действия со стороны других людей - 57,7% (n=15). Менее часто причиной получения травмы становились ДТП - в 23,1% случаев (n=6). Травмы, полученные при невыясненных обстоятельствах, составили 11,5% (n=3). Занятия спортом и несчастные случаи на производстве повлекли за собой травмы в 3,9% (n=1) и 3,9% (n=1) соответственно.
У субъектов с переломами верхней челюсти, вошедших в массив №1, оценивалась связь между повреждениями верхней челюсти и других костей лицевого скелета. При I типе перелома по Ле-Фору наиболее часто встречались повреждения стенки глазницы (n=5), с меньшей частотой встречались повреждения решетчатой кости (n=3), основная кость повреждалась реже всего (n=2). При переломе верхней челюсти по среднему типу (II тип по Ле-Фору) повреждения стенки глазницы встречались так же наиболее часто (n=8), затем по частоте переломов стоит решетчатая кость (n=5), основная кость повреждается в наименьшем количестве случаев (n=4). При переломе верхней челюсти по нижнему типу (III тип по Ле-Фору) на первом месте по числу повреждений стоит решетчатая кость (n=2), стенка глазницы повреждается реже всего (n=1), повреждений же основной кости не наблюдалось (n=0).
Оценивалась связь между переломами верхней челюсти по типу Ле Фора и внутричерепными повреждениями у пострадавших массива №2. Ушиб головного мозга сопровождал переломы во всех случаях. Сотрясение головного мозга наблюдалось в одном случае при переломе стенок глазницы, в остальных случаях перелом стенок глазницы сопровождался ушибом головного мозга. При переломе верхней челюсти по верхнему, среднему типу и при переломе стенок глазницы пневмоцефалия возникала 1 раз при каждом типе перелома. Субарахноидальное кровоизлияние обнаруживалось в 4 случаях при среднем типе перелома. При верхнем типе перелома САК было выявлено в 3 случаях, при переломе стенок глазницы - в 2 случаях и при переломе верхней челюсти по нижнему типу в 1 случае. Полученные данные говорят о том, что наиболее опасными с точки зрения развития внутричерепных осложнений являются верхний и средний типы переломов по Ле Фору, так как в данных случаях сочетание ОЧМТ с очагами внутричерепных повреждений повышает риск развития внутричерепных инфекционных осложнений.
Пострадавшие, поступившие ТСЧЛТ СПб ГУБЗ «Александровская больница», разделялись по тому, были ли они первичными или поступали из других лечебно-профилактических учреждений. Учитывалось время, прошедшее после получения травмы. Через трое суток после получения травмы через службу скорой медицинской помощи был госпитализирован 5,3% (n=1) пострадавших, в течение первых суток после получения травмы было доставлено 94,7% (n=18) пострадавших. По переводу из других стационаров в первые сутки после получения травмы было госпитализировано 14,3% (n=1) пострадавших, в срок 25 - 72 часов после получения травмы госпитализировано 42,9% (n=3) пострадавших, после трех суток после получения травмы из других стационаров поступило 42,9% (n=3) пациентов.
В процессе обследования пострадавших уточнялось соотношение между открытыми и закрытыми переломами и их соотношение с повреждениями околоносовых пазух. При проникающих повреждениях головы наиболее часто выявлялись повреждения верхнечелюстных пазух (одно- и двусторонние) - в 37,0% (n=20) случаев. Ячейки решетчатой кости повреждались в 24,1% (n=13) случаев, затем следовали повреждения лобной пазухи - 16,7% (n=9) и клиновидной пазухи - 13,0% (n=7). Околоносовые пазухи не повреждались лишь в 9,3% (n=5) случаев проникающих повреждений головы. Приведенные данные свидетельствуют о высоком риске возникновения внутричерепных ИО, так как при проникающих повреждениях затрагиваются ВЧП, лобные пазухи и ячейки решетчатой кости, лежащие в непосредственной близости к содержимому мозгового черепа.
При непроникающих повреждениях головы околоносовые пазухи не повреждались в 52,9% случаев (n=9). Повреждения ВЧП встречались в 29,4% наблюдений (n=5). Лобная пазуха по частоте травмирования стояла на третьем месте - 11,8% (n=2). Повреждения основной пазухи наблюдались только в 5,9% случаев (n=1). Решетчатый лабиринт при непроникающих травмах головы не повреждался.
Проведенный корреляционный анализ показал, что проникающие повреждения головы с вовлечением околоносовых пазух связаны с возникающими ИО более тесно (К = 1), чем непроникающие (К = 0,92).
Носовая ликворея наблюдалась у 50,0% (n=13) пострадавших массива №2. Истечение ликвора развивается абсолютно во всех случаях при повреждении всех околоносовых пазух - в 2 случаях из 2. На втором месте по частоте развития назальной ликвореи стоят повреждения основной пазухи - в 3 из 4 случаев. При повреждениях решетчатого лабиринта ликворея развивалась в 8 из 14 случаев. Повреждения лобной пазухи влекли за собой развитие ликвореи в 4 случаях из 8. Повреждение ВЧП дало картину носовой ликвореи в 8 из 25 случаев. При этом наблюдается очень сильная корреляция между количеством поврежденных пазух и случаями развития ликвореи (К = 0,9).
В массиве №1 были выделены две группы для изучения эффективности использования МХЛ у больных с сочетанной травмой. В качестве ретроспективного анализа были изучены 18 историй болезней пострадавших, лечившихся с 2001 по 2005 год включительно (группа №1), у которых этапное лечение не применялось. Группу сравнения (группа №2) составили 34 истории болезней пациентов, лечившихся с 2006 по 2012 год включительно, у которых применялось МХЛ. Длительность пребывания в стационаре пострадавших группы №1 составила в среднем 27,7 ± 4,7 дня, в группе №2 составила 34,2 ± 5,1 дня.
Введение многоэтапного хирургического лечения позволило снизить летальность на 13,1% с 27,8% (n=5) - показатель с 2001 по 2005 год, до 14,7% (n=5) - показатель с 2006 по 2012 год.
Анализ способов хирургического лечения, использованных у пострадавших массива №2, показал следующие результаты. Число отказов от хирургического лечения наблюдалось в 26,9% (n=7) случаев. Наиболее частой причиной отказов являлись трудности психологической подготовки к операции в сочетании с плохо корректируемыми опасениями по поводу неблагоприятных исходов лечения. В 3,9% (n=1) лечение проводилось в другом стационаре после перевода из СПб ГБУЗ “Александровская больница”. Закрытая репозиция и иммобилизация при помощи назубных шин с наложением межчелюстных резиновых тяг потребовалась в 57,7% (n=15) случаев, в 42,3% (n=11) случаев из-за наличия перелома только стенки глазницы данное вмешательство не проводилось.
В массиве №2 для лечения верхнего типа перелома титановые минипластины и винты применялись в 40,0% случаев, при лечении среднего типа - в 40,9% случаев, для нижнего типа - в 42,9% случаев. Наиболее часто полимерные имплантаты, в том числе биорезорбируемые на основе полимолочной кислоты, использовались при нижнем типе перелома - в 42,9% случаев и при переломах стенок глазницы - в 30,8% случаев.
Подобные работы
- Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
Дипломные работы, ВКР, медицина . Язык работы: Русский. Цена: 4800 р. Год сдачи: 2016 - Современные методы лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области
Дипломные работы, ВКР, хирургия в стоматологии . Язык работы: Русский. Цена: 4380 р. Год сдачи: 2016 - Современные методы лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области
Дипломные работы, ВКР, хирургия в стоматологии . Язык работы: Русский. Цена: 4270 р. Год сдачи: 2016