ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1.1. Неблагоприятный исход и смежные понятия (врачебная ошибка, случай и пр.)
1.2. Врачебная ошибка как основание юридической ответственности: …......13
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1
ГЛАВА 2. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ (ИМУЩЕСТВЕННАЯ) ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПАЦИЕНТУ КАК ФАКТОР СДЕРЖИВАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
2.1. Субъекты ответственности и условия ответственности………………….23
2.2. Внесудебное урегулирование претензий пациентов: к вопросу о стимулах
2.3. Перспективы страхования профессиональной ответственности………..35
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2…
ГЛАВА 3. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ (СТРАХОВЫЕ, КОМПЕНСАЦИОННЫЕ) СХЕМЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ ВРЕДА ПАЦИЕНТУ
3.1. Основания и порядок выплаты компенсации пострадавшему пациенту
3.2. Организация мониторинга неблагоприятных исходов на примере работы Финского центра страхования пациентов
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 3
ГЛАВА 4. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ОМС: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
4.1. Внутренний контроль качества и административный контроль (органами управления здравоохранения)
4.2. Мониторинг неблагоприятных исходов внутри и вне системы ОМС: возможные варианты
4.3. Контроль качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций и страховщиков профессиональной ответственности
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 4
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В настоящей выпускной квалификационной работе исследуются правовые аспекты мониторинга и предупреждения неблагоприятных исходов лечения. Работа основывается на анализе учебной и специальной литературы, презентаций, статистических данных, юридических и медицинских документов.
Роль медицины невозможно переоценить, однако медицинской деятельности присущ риск, который связан с рядом факторов: низкий уровень изученности ряда заболеваний, сложности своевременной диагностики, наличие индивидуальной реакции пациента на лекарственные препараты, особенности строения и генетических предрасположенностей. Такое многообразие факторов, при одних и тех же исходных показателях, может привести к совершенно разным сценариям: полному выздоровлению пациента, отсутствию какой-либо положительной динамики, либо ухудшению состояния здоровья. Медицина не относится к числу точных наук, вопреки стремительному развитию медицинских техник и технологий, происходящему в последние десятилетия. Создание идеальных условий
для медицинского вмешательства не гарантирует положительный результат, что приводит к отсутствию удовлетворенности пациента эффектом лечения.
Высококвалифицированные врачи, несмотря на профессионализм, регулярную практику и повышение квалификации, не могут во всех случаях действовать безошибочно, в этом заключается сложность и риск данной профессии. В современном мире ошибка обычно ассоциируется с той или иной степенью вины. А вина традиционно подразумевает определённое наказание. Важно, что в медицине заблуждение при добросовестном оказании помощи больному, помощи, которая сопровождается желанием вылечить больного, – не должно быть наказуемо.
Актуальность данного исследования обусловлена тем, что до недавних времен взаимоотношения врача и больного имели патерналистический характер, когда доверие к врачу пациент рассматривал как право врача принимать решение относительно вида и объема необходимого медицинского вмешательства. В настоящее время медицина основывается на сотрудничестве врача и пациента, и процесс лечения предполагает партнерские отношения. Необходимым предварительным условием каждого медицинского вмешательства является осознанная дача пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство - на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных альтернативных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Значительное место в современной медицине занимают врачебные ошибки и конфликтные ситуации. Современные реалии процесса оказания медицинской помощи и его правовое сопровождение беспокоит врачей, а также волнует различных специалистов, юристов, психологов, общественных деятелей, так как конфликты с пациентами и медицинские ошибки могут подвергнуть врача судебным разбирательствам, многочисленным проверкам, затмевая тому предшествующие успешные медицинские достижения.
Анализ результатов оказания медицинской помощи (далее - МП) на догоспитальном и госпитальном этапах выявил высокий уровень неблагоприятных исходов. Детальное изучение причин ненадлежащего лечения, в-первую очередь, направлено на повышение качества оказания МП и минимизации возникновения конфликтов между пациентами и врачами. Основания и пределы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения является одной из самых ключевых проблем, которую медицинская практика поставила перед правом. Гражданско-правовая и уголовно-правовая оценка действий медицинских работников нередко осложнены спецификой профессиональной медицинской деятельности, основная цель которой заключается в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг.
Сложность оказания медицинской помощи состоит в том, что у каждого отдельно взятого пациента имеются неизвестные и неконтролируемые индивидуальные особенности, которые могут спровоцировать врачебные ошибки.
Детальное и комплексное изучения уровня распространенности ненадлежащего оказания МП, профилактики правонарушений в медицинской практике, возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе, уровня правовой подготовки медицинских работников, а также механизмов возмещения вреда пациенту - это задачи, возникающие перед клиницистами, юристами и судебными медиками в связи с наличием случаев ненадлежащего оказания МП, повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациентов.
Всемирная организация здравоохранения ставит цель - снижения количества ошибок до 9%. Мерами по сдерживанию роста числа ошибок в западных странах являются: работа врачей согласно клиническим рекомендациям, страхование профессиональных рисков, клинико- и патологоанатомические конференции. К перечисленным мерам, которые действуют и совершенствуются многие десятилетия, в последние годы добавились такие, как анонимные разборы ошибок, юридическая неприкосновенность при признании и сообщении об ошибке. В странах СНГ высокий процент ошибок связан с неразвитым страхованием профессиональной ответственности, заметным уменьшением патологоанатомических конференций, небольшим промежутком времени с момента внедрения клинических рекомендаций (протоколов).
Снижение медицинского травмирования- трудно достижимая цель, путь к которой лежит через анализ и обобщение уже допущенных врачебных ошибок, развитие страхования ответственности, следование утвержденным клиническим протоколам.
Целью настоящей работы является анализ существующих в мировой и российской практике юридических механизмов мониторинга и предупреждения неблагоприятных исходов лечения.
Задачи для реализации цели работы:
- определить причины и уровень распространенности неблагоприятных исходов лечения;
- проанализировать основания и условия юридической ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения, выявить присущие ей сложности;
- исследовать альтернативные схемы возмещения вреда, причиненного при медицинском вмешательстве;
- оценить перспективы внедрения системы обязательного страхования профессиональной ответственности для медицинских работников;
- проанализировать существующую систему контроля качества медицинской помощи в рамках системы ОМС;
- предложить возможные изменения в законодательство о здравоохранении, а также процессуальное законодательство, направленные на выявление и профилактику врачебных ошибок.
Методы аналитического обзора литературы в области медицины и права использовались для решения выше поставленных задач.
Организация исследования. Исследование проводилось с ноября 2022 года по май 2023 года в два этапа. На первом этапе (в начале первого семестра) проводился теоретический анализ по выбранной теме. На втором этапе (со второго семестра) производился анализ мониторинга и предупреждения неблагоприятных исходов лечения в подготовленных материалах.
Практическое значение настоящей работы состоит в том, что материалы данной работы могут быть полезны для использования в медицинской и юридической деятельности, а также в обучении методикам предупреждения неблагоприятных исходов лечения.
Настоящая выпускная работа состоит из введения, четырех глав, которые сопровождаются выводами, заключения и списка литературы.
В главе 1 дается общая характеристика неблагоприятного исхода лечения, его соотношения с врачебной ошибкой и основаниями юридической ответственности медицинской организации или врача.
В главе 2 рассматривается гражданско-правовая (имущественная) ответственность за причинение вреда пациенту как фактор сдерживания врачебных ошибок и специфика процессов данного урегулирования.
Глава 3 посвящена альтернативным (страховым, компенсационным) схемах возмещения вреда пациентам, а также организации мониторинга неблагоприятных исходов в рамках этих альтернативных схем.
Глава 4 посвящена контролю качества медицинской помощи в рамках существующей системы ОМС и перспективам его совершенствования.
В заключении подводятся итоги работы.
Неизбежность ошибок, с одной стороны, и опасение огласки ошибки, с другой стороны, формирует индивидуальную и коллективную «сверхзащиту» врачей от своих же ошибок. В результате «сверхзащиты» немало тактических и технических ошибок остаются без должного внимания. Ошибки скрываются не только от пациентов, родных пострадавшего, но и от коллег. Ошибка все чаще остается без должного осознания самим совершившим ошибку врачом. Доказательства своей правоты (невиновности) любыми способами, выгораживание допустивших ошибку коллег обретает системность. Вместо критического анализа ошибок врач, защищаясь, убеждая себя и других в своей правоте, наоборот, фиксирует свои ошибочные образы мышления и действий.
Неблагоприятные события могут, как отдельные случаи оказания медицинской помощи, предоставлять богатую информацию и убедительные аргументы для действий и улучшения, а в совокупности их можно использовать для выявления и изучения причин высокой смертности и травматизма при лечении. Неблагоприятные события важны для организации здравоохранения не только для воздействия на медицинских работников, но и потому, что они могут дать представление о качестве медицинской помощи и возможностей для улучшения, поскольку существует прямая связь между неблагоприятными событиями и самим процессом оказания медицинской помощи. Организаторы здравоохранения и клиницисты признают важность разбора неблагоприятных исходов и видят возможности для улучшения, которые они предоставляют.
Постоянный анализ любых погрешностей, промахов, ошибок в работе ведет как минимум к закреплению в памяти профессиональных знаний и как максимум может формировать навыки установления сложных механизмов ошибок мышления. Отсутствие такого анализа приводит к абсурдным повторениям элементарных ошибок.
В лечении тяжелых больных, как правило, участвуют несколько специалистов, не считая дежурных врачей и среднего медперсонала.
Вероятность ошибки в процессе диагностики и/или лечения высока. Вместе с тем нельзя не согласиться и со следующим мнением: «Фактически невозможно, чтобы одна ошибка убила пациента в чрезвычайно механизированном мире современных больниц; должен случиться каскад невероятных вещей; катастрофические ошибки редко случаются из-за промаха одного человека, но почти всегда из-за дефекта системы». Критический анализ неблагоприятных исходов в клинике показывает важную роль дефектов организации медицинской помощи, способствующих тем или иным погрешностям и ошибкам в работе медицинского персонала. Большинство медицинских ошибок возникает в результате сбоев сложных медицинских систем, а не индивидуальной небрежности или некомпетентности.
Примеры системных ошибок: расположение служб экстренной помощи (экстренной лаборатории, кабинета хранения крови, рентген- кабинета, реанимации, операционной и т.д.) отдаленно от приемного покоя и друг от друга; отсутствие утвержденных клинических протоколов для неотложных ситуаций; недостаточный контроль за запасами медикаментов и других средств первой необходимости; комплектование дежурной бригады без учета квалификации и опыта врачей; дежурство врача экстренной службы двое суток подряд при достаточном количестве штатных сотрудников и т.п.
Благодаря установлению непосредственной причины смерти и причин ее несвоевременной диагностики и/или лечения можно установить организационные, технические и другие причины, не связанные с квалификацией врача, но сыгравшие ведущую роль в неблагоприятном исходе. Именно такой подход лежит в основе постоянного совершенствования организации и технического оснащения медицинской помощи.
Строгое взыскание за ошибки, преследующее повышение качества лечебно-диагностической работы, в итоге имеет обратный эффект, способствует сокрытию, повторению и тиражированию ошибок врачей. Обвинения в невиновном деянии (добросовестном заблуждении —ошибке мышления) привело к резкому сокращению разборов ошибок, что постепенно ведет к росту действительно виновных деяний (безответственности на фоне незнания, некомпетентности). Чем реже объективно и честно разбираются ошибки, тем больше становится ошибок из-за элементарного незнания.
Объективный анализ неблагоприятных исходов лечения способствует совершенствованию организации медицинской помощи, контролирует врачебные ошибки и является основным источником фактического материала для медицинской науки.
Таким образом, разработка комплекса мер, стимулирующих врачей признавать свои ошибки для профилактики последних, на сегодня важнее, чем совершенствование законов, наказывающих за ошибки.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
