Тема: Современные методы медикаментозной терапии гепатозов у беременных

Актуальность темы
Связанные с беременностью заболевания печени поражают до 3% беременных женщин и являются наиболее частой причиной нарушения функции печени во время беременности. В тяжелых случаях они сопряжены со значительной заболеваемостью и смертностью как матери, так и плода [1].
Известно, что во время беременности физиологически происходит увеличение нагрузки на печень вследствие повышения выработки половых гормонов в плаценте, а также необходимости нейтрализации продуктов жизнедеятельности плода и обеспечение его питательными веществами. При неблагоприятных условиях возможен срыв компенсаторных возможностей организма, что приведет к нарушению функционирования экскреторных органов или обострению имевшихся заболеваний гепатобилиарной системы [2].
Диагностика заболевания печени, впервые возникших во время беременности, является крайне сложной клинической задачей, ввиду ограниченности диагностических возможностей у беременных, особенностями физиологических изменений ряда лабораторных показателей в этот период и расширением диапазона дифференциальной диагностики за счет включение специфических для беременности заболеваний печени.
Обычно ассоциированные с беременностью заболевания печени, (внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, повреждение печени на фоне преэклампсии/эклампсии), манифестируют во второй половине беременности (2-3 триместр) [1-3]. Этиология повышения биохимических маркеров при повреждении печени в первом триместре (после исключения инфекционных, аутоиммунных и токсических причин) часто неясна. При этом умеренное повышение уровней показателей функции печени, на ранних сроках беременности или до ее наступления, может быть ассоциировано с развитием осложнений в третьем триместре. Примечательно, что повышение уровня АЛТ до беременности связано с 1,21-кратным увеличением риска развития преэклампсии [4]. Исходные расстройства печеночной функции и ассоциированные с ней метаболические и сосудистые нарушения могут быть взаимосвязаны при наступлении беременности с нарушением функции плаценты, системным обменными и дисциркуляторными расстройствами, приводящими к развитию преэклампсии.
Поэтому принципиально важно тщательно и персонализированно подходить к анализу отклонений показателей печеночной панели, как во избежание ложного оптимистического прогноза, так и излишней драматизации ситуации. Дополнительно необходимо учитывать жалобы и анамнез пациентки, данные физикальных и лабораторных исследований в целом, в каждом конкретном клиническом случае [3]. В первую очередь, необходимо определить имеет ли патология взаимосвязь с беременностью или существовала раннее, как хроническая патология печени, усугубившаяся беременностью [4].
Ранний токсикоз (ТБ) - наиболее распространенное заболевание, связанное с беременностью, является одним из самых частых осложнений 1 триместра, значительно ухудшающее качество жизни беременных и снижающее их работоспособность. Данное состояние встречается у 50-90% беременных, частота тяжелых форм не превышает 2%. Необходимость госпитализации возникает от 14 до 19% случаев, в особенности при формировании чрезмерной рвоты беременных (ЧРВ). [5].
Патогенез заболевания до сих пор до конца не известен. Как правило, его развитие связывают с отягощенным соматическим анамнезом (гипертиреоз, психические расстройства, сахарный диабет, ожирение), голоданием, изменением моторики желудочно-кишечного тракта, гормональными изменениями. [6,7].
Сама по себе рвота беременных не является истинным заболеванием печени, однако примерно в половине случаев связана с увеличением лабораторных маркеров ее повреждения [1, 2, 14] и может привести к таким последствия как: дегидратация, электролитные расстройства, метаболический алкалоз и эритроцитоз. Среди печеночных ферментов наиболее часто диагностируется повышенные АЛТ и АСТ до 200 ЕД/л. В некоторых случаях наблюдается повышение концентрации амилазы и липазы. [2, 14].
Лабораторные биохимические показатели нормализуются самостоятельно или при медикаментозном лечении [2, 15].
Кокрейновский обзор 2014-2015 годов продемонстрировал ряд мероприятий по борьбе с тошнотой и рвотой во время беременности, а также выявил ограниченность исследований в области медикаментозного лечения данных патологических состояний [8]. Несмотря на широкое применение препаратов для коррекции данного заболевания, у беременных, перенесших ранний токсикоз, чаще выявляются поздние осложнения беременности, такие как преждевременные роды, преэклампсия и плацентарная недостаточность [9]. На сегодняшний день не существует стандартизированного алгоритма лечения тошноты и рвоты у беременных. Не все используемые в практике препараты зарегистрированы по данному показанию. Кроме того, в последние годы активно обсуждается вопрос о тератогенных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов. Отмечено некоторое повышение частоты врожденных пороков плода у женщин, применявших указанные препараты [10]. Поиск лекарственных препаратов с доказательным клиническим эффектом, без негативного влияния на женщину и на плод, является актуальной задачей.
Также, в последнее десятилетие особую актуальность приобрела проблема лекарственных гепатопатий (ЛГП), встречаемых при беременности. Ввиду развития фармакологической индустрии, разрабатывается все больше и больше схем медикаментозного лечения беременных. Следуя современным рекомендациям и протоколам, имеется тенденция к полипрагмазии. Врачи недооценивают возможность поражения печени у беременных женщин, принимающих как лекарственные, растительные, так и биологически активные препараты [11,12]. Состояние беременность относится к факторам риска формирования ЛГП. В последние годы активно обсуждается риск нарушения функции печени у беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий, использования гормональных препаратов с целью профилактики невынашивания и других патологических состояний [13,14]. Однако, специфического лечения ЛГП не существует. Единых рекомендаций по использованию конкретной гепатопротекторной терапии у беременных также отсутствует. Отмечен вклад отечественных авторов в исследовании гепатопротекторов, в частности эффективности эссенциальных фосфолипидов при гепатопатиях у беременных [15,16].
В связи с вышеизложенным, поиск безопасных и эффективных гепатопротекторов, которые могут применяться у беременных во всех случаях функционального расстройства печени, является актуальной задачей.
Гептронг представляет собой гепатопротектор из группы низкомолекулярных сахаров. Действующее вещество - экстракт меда (H- пентоза, глюкоза, сахароза, манноза, галактоза, фруктоза, лактоза), Гептронг оказывает антиоксидантное действие, способствует стабилизации и уменьшению проницаемости мембран гепатоцитов, уменьшает активность в сыворотке крови маркеров повреждения гепатоцитов - ферментов АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, усиливает антитоксическую функцию печени, улучшает ее белоксинтезирующую и липидобразовательную функции. Уменьшает воспалительные изменения в печени. Данный препарат имеет высокий профиль клинической безопасности и разрешен к применению для терапии во время беременности. Гептронг уменьшает выраженность астенического, диспептического и холестатического синдромов, существенно улучшает качество жизни.
Результаты работы могут быть применены врачами акушерами- гинекологами и репродуктологами в практике для выбора тактики ведения беременных с гепатозами первой половины беременности, а также для выбора наиболее подходящей фармакотерапии в каждом конкретном случае.
Цель и задачи исследования
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности и безопасности традиционной терапии с терапией препаратом Гептронг в 1 триместре беременности у пациенток с функциональными расстройствами печени на фоне раннего токсикоза и/или лекарственной гепатопатии.
Задачи исследования
1. Изучить существующие методы традиционной и современной (на примере препарата Гептронг) медикаментозной терапии раннего токсикоза и лекарственной гепатопатии;
2. Оценить состояния гепатобилиарной системы беременных с помощью ультразвуковых методов исследования;
3. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей до применения терапии и после;
4. Провести сравнительную оценку традиционной, современной и немедикаментозной схем лечения раннего токсикоза и лекарственной гепатопатии и выбрать наиболее эффективный и безопасный метод.
Купить

Во время беременности наблюдается ряд заболеваний печени - связанных с беременностью или сочетающихся с ней. Большинство заболеваний манифестируют во второй половине беременности. Этиология отклонения биохимических маркеров при повреждении печени в 1 половине беременности (после исключения инфекционных, аутоиммунных и токсических причин) часто остается неясной.
В исследование проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности традиционной терапии с терапией препаратом Гептронг в 1 триместре беременности у пациенток с функциональными расстройствами печени на фоне раннего токсикоза и/или лекарственной гепатопатии.
У всех беременных с ранним токсикозом степень тяжести соответствовала легкой и средней степени тяжести. При оценке анамнеза у беременных с ранним токсикозом чаще всего встречались дефицит массы тела, вегетососудистая дистония по гипотоническому тип, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи. Тяжелой соматической патологии у обследованных беременных не наблюдалось.
У всех пациенток с лекарственными гепатопатиями в анамнезе имели место: наступление беременности после стимуляции овуляции и протоколов ЭКО, гормональная терапия на этапе планирования беременности и в связи с угрозой прерывания беременности. У большинства беременных наблюдалась ЛГП с отсутствием или минимальными клиническими симптомами, гипертрансаминаземией. Изменения в биохимическом анализе крови у пациенток с ранними токсикозами были менее значимые по сравнению с пациентками с лекарственными гепатопатиями: до начала исследования только у 40% беременных с ранним токсикозом отмечено незначительное повышение уровня АЛТ.
Из результатов ультразвукового исследования гепатобилиарной системы выявлено, что помимо лекарственной нагрузки, фактором риска развития функциональных расстройств печени во время беременности являются УЗ-признаки стеатоза, дискинезии желчевыводящих путей, аномалии развития желчного пузыря
На фоне применения препарата Гептронг беременные с ранним токсикозом отмечали уменьшение его клинических проявлений через 2,3 ± 0,8 дня от начала терапии; к моменту окончания терапии у всех пациенток полностью отсутствовала рвота, ь тошнота купировалась у 80%, что не наблюдалось в группах сравнения.
По результатам лабораторных исследований нормализация аланинаминотрансферазы (<40 Ед/л) произошла у 80% беременных основной группы (р < 0,01) и у 66% (р < 0,01) при терапии эссенциальными фосфолипидами. Нормализация аспартатаминотрансферазы (<40 Ед/л) произошла соответственно у 90% (р < 0,01) и 33,3% (р = 0,03). Достоверное снижение уровня желчных кислот (с 8,49 ±2,1 мкмоль/л до 2,74 ± 1,1 мкмоль/л; р < 0,05) и улучшение показателей антиоксидантной системы - повышение общей антирадикальной активности (с 804,0 ± 10,5 мкмоль/л до 839,0 ± 11,0 мкмоль/л; р < 0,05) и снижение уровня диеновых конъюгатов (с 3,77 ± 0,2 мкмоль/л до 3,26 ± 0,1 мкмоль/л; р < 0,05) - наблюдались только в основной группе. Ряд других показателей «печеночной панели» имел тенденцию к улучшению только в основной группе: повышение уровня глюкозы в плазме крови с 4,25±0,28 до 4,51±0,47 ммоль/л, увеличение уровня ферритина в сыворотке крови на 21,7±10,1%, при этом уровень гемоглобина повысился с 112±1,18 до 118±1,12 г/л. Снижение СРБ с 9,37±2,2 до 5,26±1,7 г/л Из показателей липидограммы отмечена тенденция к снижению уровней общего холестерина, ЛИНИ, ЛПОНП.
Эффект проведенной терапии предположительно должен способствовать уменьшению частоты развития поздних акушерских осложнений, улучшению исходов родов.
Купить