Помощь студентам в учебе
СИНДРОМ ОСТРОЙ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ТРАНСФУЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С МОНОХОРИАЛЬНОЙ ДИАМНИОТИЧЕСКОЙ ДВОЙНЕЙ, РОДОРАЗРЕШЕННЫХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ
|
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Актуальность темы 4
Цели и задачи исследования 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
Развитие многоплодной беременности 8
Патогенез и основные характеристики специфических осложнений
многоплодия 10
Острый фето-фетальный трансфузионный синдром 16
Родоразрешение женщин с МХДА двойней 20
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 23
Материалы исследования 23
Методы исследования 27
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ 29
Обсуждение результатов 38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42
ВЫВОДЫ 45
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 46
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Актуальность темы 4
Цели и задачи исследования 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
Развитие многоплодной беременности 8
Патогенез и основные характеристики специфических осложнений
многоплодия 10
Острый фето-фетальный трансфузионный синдром 16
Родоразрешение женщин с МХДА двойней 20
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 23
Материалы исследования 23
Методы исследования 27
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ 29
Обсуждение результатов 38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 42
ВЫВОДЫ 45
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 46
Многоплодная беременность — беременность двумя или более плодами одновременно. Частота встречаемости многоплодной беременности увеличивается в последние десятилетия и в настоящее время варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, расы, среднего возраста наступления беременности, распространенности использования методов ВРТ, и особенно от сроков развития и количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ [1,2,5].
Клиническое течение многоплодных беременностей характеризуется увеличением частоты развития как общих акушерских патологий, так и специфических осложнений. Риск гипертензивных расстройств возрастает в 2-3 раза при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью. Гестационный сахарный диабет диагностируется чаще и на более ранних сроках при многоплодных беременностях [2]. К самым частым о сложнениям многоплодия отно сят преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод [5].
Специфические осложнения многоплодия связаны с функционированием сосудистых анастомозов в единой для двух плодов плаценте и нарушением адекватного кровотока в системе мать-плацента- плод у обоих близнецов при монохориальном многоплодии [23]. Для дихориального типа многоплодия характерно наличие двух самостоятельных несвязанных систем гемоциркуляции плодов, что исключает развитие между ними сосудистых анастомозов даже при наличии «слившихся» плацент [3].
Частота встречаемости монохориального многоплодия составляет 1 на 250 беременностей [28]. Данный тип многоплодия вносит существенный вклад в перинатальную смертность и заболеваемость. Перинатальная смертность при монохориальном многоплодии в 2 раза выше, чем при 4
дихориальном многоплодии, и в 4 раза выше, чем при одноплодной беременности [29]. В целом, 1 из 3 монохориальных беременностей имеет специфические осложнения [6].
В зависимости от расположения и соединения различных типов сосудов в анастомозах выделяют поверхностные артерио-артериальные и вено-венозные анастомозы и глубокие артерио-венозные анастомозы. Поверхностные анастомозы имеют двунаправленный кровоток и трансфузия крови по ним между двумя плодами сбалансирована [15]. Глубокие артерио-венозные соединения сосудов плаценты имеют однонаправленный кровоток и могут приводить к сбросу (шунтированию) крови от одного плода по артерии к другому плоду через вену [30].
Данные патоморфологические и патофизиологические особенности приводят к развитию фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии, синдрому селективного замедления роста плода, синдрому обратной артериальной перфузии, синдрому гибели одного плода из двойни.
Особое место среди осложнений монохориального многоплодия занимает синдром острой фето - фетальной трансфузии, который развивается внезапно, чаще в третьем триместре беременности, в отличие от классического фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии, характеризующихся хроническим течением. Клинические проявления ОФФТС характеризуются развитием анемии и полицитемии у близнецов с разницей уровней гемоглобина в крови более 80 г/л при отсутствии ретикулоцитоза у ребенка с анемией. Этиология данного синдрома окончательно не ясна. Существуют следующие гипотезы его развития: увеличение диаметра сосудов и трансфузия крови по анастомозам при прогрессировании беременности в III триместре, развитие острого тромбоза анастомозов в плаценте, внезапная гипотензия или брадикардия одного из плодов, появление выраженных маточных сокращений или родовой деятельности [33, 43, 49].
По данным разных авторов, частота встречаемости синдрома острой фето-фетальной трансфузии при беременности монохориальной двойней составляет 2-6% [33, 44]. Необходимо отметить, что в современной научной литературе проблема ОФФТС освещена недостаточно подробно, во многом это можно объяснить увеличением в последние десятилетия частоты планового оперативного родоразрешения при монохориальных двойнях. Однако, учитывая предполагаемую низкую частоту возможного развития ОФФТС в родах, адекватное консультирование пациенток на этапе принятия решения о тактике родоразрешения позволит снизить частоту кесарева сечения при неосложненном монохориальном диамниотическом многоплодии.
Цели и задачи исследования
Цель исследования: определить частоту встречаемости и особенности развития синдрома острой фето-фетальной трансфузии у беременных с неосложненным течением монохориальной диамниотической двойни, родоразрешенных через естественные родовые пути и сравнить перинатальные исходы в этой группе с группой пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
Задачи исследования:
1) Оценить частоту развития синдрома острой фето-фетальной трансфузии в родах при неосложненном течении монохориальной диамниотической двойни;
2) Сравнить перинатальные исходы у детей, рожденных при МХДА двойне через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения (оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, уровень гемоглобина, длительность госпитализации, необходимость лечения: гемотрансфузия или гемодилюция);
3) Оценить влияние очередности рождения плодов из двойни при родах через естественные пути в отношении развития у них разницы в уровнях гемоглобина.
4) Исследовать структуру показаний к плановому оперативному родоразрешению при монохориальной диамниотической двойне с целью оценки возможной перспективы увеличения доли родов через естественные родовые пути;
Клиническое течение многоплодных беременностей характеризуется увеличением частоты развития как общих акушерских патологий, так и специфических осложнений. Риск гипертензивных расстройств возрастает в 2-3 раза при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью. Гестационный сахарный диабет диагностируется чаще и на более ранних сроках при многоплодных беременностях [2]. К самым частым о сложнениям многоплодия отно сят преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод [5].
Специфические осложнения многоплодия связаны с функционированием сосудистых анастомозов в единой для двух плодов плаценте и нарушением адекватного кровотока в системе мать-плацента- плод у обоих близнецов при монохориальном многоплодии [23]. Для дихориального типа многоплодия характерно наличие двух самостоятельных несвязанных систем гемоциркуляции плодов, что исключает развитие между ними сосудистых анастомозов даже при наличии «слившихся» плацент [3].
Частота встречаемости монохориального многоплодия составляет 1 на 250 беременностей [28]. Данный тип многоплодия вносит существенный вклад в перинатальную смертность и заболеваемость. Перинатальная смертность при монохориальном многоплодии в 2 раза выше, чем при 4
дихориальном многоплодии, и в 4 раза выше, чем при одноплодной беременности [29]. В целом, 1 из 3 монохориальных беременностей имеет специфические осложнения [6].
В зависимости от расположения и соединения различных типов сосудов в анастомозах выделяют поверхностные артерио-артериальные и вено-венозные анастомозы и глубокие артерио-венозные анастомозы. Поверхностные анастомозы имеют двунаправленный кровоток и трансфузия крови по ним между двумя плодами сбалансирована [15]. Глубокие артерио-венозные соединения сосудов плаценты имеют однонаправленный кровоток и могут приводить к сбросу (шунтированию) крови от одного плода по артерии к другому плоду через вену [30].
Данные патоморфологические и патофизиологические особенности приводят к развитию фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии, синдрому селективного замедления роста плода, синдрому обратной артериальной перфузии, синдрому гибели одного плода из двойни.
Особое место среди осложнений монохориального многоплодия занимает синдром острой фето - фетальной трансфузии, который развивается внезапно, чаще в третьем триместре беременности, в отличие от классического фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии, характеризующихся хроническим течением. Клинические проявления ОФФТС характеризуются развитием анемии и полицитемии у близнецов с разницей уровней гемоглобина в крови более 80 г/л при отсутствии ретикулоцитоза у ребенка с анемией. Этиология данного синдрома окончательно не ясна. Существуют следующие гипотезы его развития: увеличение диаметра сосудов и трансфузия крови по анастомозам при прогрессировании беременности в III триместре, развитие острого тромбоза анастомозов в плаценте, внезапная гипотензия или брадикардия одного из плодов, появление выраженных маточных сокращений или родовой деятельности [33, 43, 49].
По данным разных авторов, частота встречаемости синдрома острой фето-фетальной трансфузии при беременности монохориальной двойней составляет 2-6% [33, 44]. Необходимо отметить, что в современной научной литературе проблема ОФФТС освещена недостаточно подробно, во многом это можно объяснить увеличением в последние десятилетия частоты планового оперативного родоразрешения при монохориальных двойнях. Однако, учитывая предполагаемую низкую частоту возможного развития ОФФТС в родах, адекватное консультирование пациенток на этапе принятия решения о тактике родоразрешения позволит снизить частоту кесарева сечения при неосложненном монохориальном диамниотическом многоплодии.
Цели и задачи исследования
Цель исследования: определить частоту встречаемости и особенности развития синдрома острой фето-фетальной трансфузии у беременных с неосложненным течением монохориальной диамниотической двойни, родоразрешенных через естественные родовые пути и сравнить перинатальные исходы в этой группе с группой пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
Задачи исследования:
1) Оценить частоту развития синдрома острой фето-фетальной трансфузии в родах при неосложненном течении монохориальной диамниотической двойни;
2) Сравнить перинатальные исходы у детей, рожденных при МХДА двойне через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения (оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, уровень гемоглобина, длительность госпитализации, необходимость лечения: гемотрансфузия или гемодилюция);
3) Оценить влияние очередности рождения плодов из двойни при родах через естественные пути в отношении развития у них разницы в уровнях гемоглобина.
4) Исследовать структуру показаний к плановому оперативному родоразрешению при монохориальной диамниотической двойне с целью оценки возможной перспективы увеличения доли родов через естественные родовые пути;
Синдром острой фето-фетальной трансфузии является одним из специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности. Ввиду спонтанной манифестации в третьем триместре или во время родов его диагностика и профилактика во время беременности затруднены. Разница уровней гемоглобина между двумя новорожденными более 80 г/л является критерием постановки данного диагноза. Отличительными признаками от синдрома анемии-полицитемии являются отсутствие ретикулоцитоза в крови одного из двойни и отсутствие различий в насыщенности цвета плацентарных площадках двух плодов. Поскольку при ОФФТС происходит спонтанный сброс крови по сосудистым анастомозам в плаценте, у одного плода развивается анемия, гиповолемический шок и поражение головного мозга, у другого — полицитемия и перегрузка сердечно-сосудистой системы.
В настоящей работе были исследованы особенности течения монохориальных диамниотических двоен, перинатальные исходы при родоразрешении через естественные родовые пути и путем операции КС.
В ходе исследования была установлена частота развития ОФФТС при родоразрешении через естественные родовые пути - 4%, что не обладало статистической значимостью при сравнении с группой женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение. Также данный синдром не потребовал назначения специального лечения: гемотрансфузии или гемодилюции.
Разницы уровней гемоглобина между двумя новорожденными не имели достоверных отличий среди двух групп, что свидетельствует о минимальной трансфузии крови при родоразрешении через естественные родовые пути.
Частота благоприятных перинатальных исходов МХДА двоен была достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, чем в группе с оперативным родоразрешением. Во вторую группу входили женщины, которым проводилось и плановое КС, и экстренное КС. Для получения более надежных результатов необходимо продолжить работу с данными путем включения новых случаев с применением деления второй исследуемой группы на две дополнительные подгруппы: родоразрешенные путем планового КС и в ходе экстренного КС.
Основу неонатальной заболеваемости составляла недоношенность и связанные с ней неонатальная желтуха и синдром дыхательного расстройства, поскольку многоплодие является весомым фактором риска развития преждевременных родов.
При исследовании литературы и обсуждении результатов настоящего исследования было обнаружено, что оперативное родоразрешение не улучшает перинатальные исходы при неосложненном течение МХДА двоен.
Высокий процент отказа женщин от родов через естественные родовые пути может быть снижен в результате полноценного консультирования на этапе принятия решения о методе родоразрешения, основанного на данных научных исследований. Родоразрешение монохориальных двоен должно проводиться в специализированных учреждениях с высоким уровнем профессиональной подготовки медицинского персонала и оснащенностью современным оборудованием.
Подводя итог всему вышеописанному, можно утверждать, что низкая частота развития ОФФТС позволяет увеличить долю родов через естественные родовые пути среди беременных неосложненной МХДА двойней. Отсутствие значимой разницы в уровнях гемоглобина между детьми, рожденными через естественные родовые пути и путем операции кесарево сечение, подтверждает минимальный сброс крови по анастомозам во время родов. Перинатальные исходы значимо более благоприятные у детей, рожденных через естественные родовые пути.
Результаты данной работы были доложены на постерной секции «Акушерство и гинекология» на Алмазовском молодежном медицинском форуме — 2022. Тезисы приняты на публикацию в научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Трансляционная медицина» НМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ.
В настоящей работе были исследованы особенности течения монохориальных диамниотических двоен, перинатальные исходы при родоразрешении через естественные родовые пути и путем операции КС.
В ходе исследования была установлена частота развития ОФФТС при родоразрешении через естественные родовые пути - 4%, что не обладало статистической значимостью при сравнении с группой женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение. Также данный синдром не потребовал назначения специального лечения: гемотрансфузии или гемодилюции.
Разницы уровней гемоглобина между двумя новорожденными не имели достоверных отличий среди двух групп, что свидетельствует о минимальной трансфузии крови при родоразрешении через естественные родовые пути.
Частота благоприятных перинатальных исходов МХДА двоен была достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, чем в группе с оперативным родоразрешением. Во вторую группу входили женщины, которым проводилось и плановое КС, и экстренное КС. Для получения более надежных результатов необходимо продолжить работу с данными путем включения новых случаев с применением деления второй исследуемой группы на две дополнительные подгруппы: родоразрешенные путем планового КС и в ходе экстренного КС.
Основу неонатальной заболеваемости составляла недоношенность и связанные с ней неонатальная желтуха и синдром дыхательного расстройства, поскольку многоплодие является весомым фактором риска развития преждевременных родов.
При исследовании литературы и обсуждении результатов настоящего исследования было обнаружено, что оперативное родоразрешение не улучшает перинатальные исходы при неосложненном течение МХДА двоен.
Высокий процент отказа женщин от родов через естественные родовые пути может быть снижен в результате полноценного консультирования на этапе принятия решения о методе родоразрешения, основанного на данных научных исследований. Родоразрешение монохориальных двоен должно проводиться в специализированных учреждениях с высоким уровнем профессиональной подготовки медицинского персонала и оснащенностью современным оборудованием.
Подводя итог всему вышеописанному, можно утверждать, что низкая частота развития ОФФТС позволяет увеличить долю родов через естественные родовые пути среди беременных неосложненной МХДА двойней. Отсутствие значимой разницы в уровнях гемоглобина между детьми, рожденными через естественные родовые пути и путем операции кесарево сечение, подтверждает минимальный сброс крови по анастомозам во время родов. Перинатальные исходы значимо более благоприятные у детей, рожденных через естественные родовые пути.
Результаты данной работы были доложены на постерной секции «Акушерство и гинекология» на Алмазовском молодежном медицинском форуме — 2022. Тезисы приняты на публикацию в научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Трансляционная медицина» НМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ.