Помощь студентам в учебе
Диагностика метастатического поражения лёгких
|
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология метастатических опухолей 8
1.2. Патогенез метастатического поражения лёгких 9
1.3. Классификация 15
1.4. Диагностика 16
Глава 2. Материалы и методы 31
Глава 3. Результаты исследования 34
Заключение 57
Выводы 59
Список литературы 60
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология метастатических опухолей 8
1.2. Патогенез метастатического поражения лёгких 9
1.3. Классификация 15
1.4. Диагностика 16
Глава 2. Материалы и методы 31
Глава 3. Результаты исследования 34
Заключение 57
Выводы 59
Список литературы 60
Актуальность
Лёгкие являются вторым по частоте органом, куда происходит метастазирование первичной опухоли. Метастазы в лёгких выявляют у 30¬55% всех онкологических больных, хотя распространенность варьирует в зависимости от локализации первичной опухоли, её гистологического вида, а также стадии онкологического процесса. Так, от 10 до 25% пациентов с колоректальным раком, 20-70% пациентов с местно-распространенными опухолями костей и мягких тканей на момент постановки диагноза имеют легочные метастазы. У 50% онкологических больных после проведения нефрэктомии по поводу опухоли почки спустя годы диагностируются метастазы в лёгких [1].
По данным А.Д. Каприна и соавторов в 2021 году 20,5% злокачественных новообразований были диагностированы в IV стадии (2020 год - 21,2%). Высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований поджелудочной железы (среднероссийский показатель - 58,2%), печени и внутрипеченочных желчных протоков (среднероссийский показатель - 56,9%), глотки (среднероссийский показатель - 52,4%), трахеи, бронхов и легкого (среднероссийский показатель - 42,3%). Показатели диагностики в IV стадии также высоки при диагностике опухолей визуальных локализаций, таких как рак шейки матки (34,1%) и молочных желез (27,1%), что может свидетельствовать о частоте ошибок в части оценки распространённости опухолевого процесса [2].
Исторически метастазы в лёгких у онкологических пациентов определяли как диссеминацию опухолевого процесса, при котором выполнение какого- либо оперативного вмешательства было бессмысленно [3]. Но благодаря развитию противоопухолевого лекарственного лечения, различных хирургических методов и методов лучевой терапии клиницисты находят принципы дифференцированного подхода к лечению.
В 1991 году был создан Международный регистр легочных метастазов (International registry of lung metastasis, IRLM). Главной целью данного регистра было оценить отдаленные результаты легочной метастазэктомии. В исследование было включено 5206 операций по поводу легочных метастазов из 18 крупнейших торакальных клиник Европы, США и Канады. 2206 случаев составляли эпителиальные опухоли, 2173 - саркомы, 363 - герминогенные опухоли и 328 - меланома. В 1997 году IRLM были опубликованы результаты мета-анализа: актуриальная выживаемость после метастазэктомии легкого составляла 36% через 5 лет, 26% через 10 лет и 22% через 15 лет. При этом благоприятный прогноз имели пациенты с герминогенными опухолями, с безрецидивным периодом (disease-free interval, DFI) более 36 месяцев, а также пациенты, имеющие 1 легочный метастаз [4].
В исследованииJu Sik Yun et al, целью которого было подтверждение эффективности торакоскопической метастазэктомии при колоректальном раке было показано, что 1-,3-,5- летняя выживаемость пациентов после удаления метастазов из легкого составили 94,8%, 70,6% и 51,8 % соответственно. При этом значимыми прогностическими факторами, которые значительно влияли на выживаемость являлись возраст пациента >70 лет, предоперационный уровень ракового эмбрионального антигена >5 нг/мл, количество метастазов в легких, предшествующее метастазирование в легкие и наличие внелегочных метастазов [5].
Напротив, при обнаружении метастазов в легких у пациентов с раком молочной железы основным направлением в лечении является противоопухолевая системная терапия и в редких случаях прибегают к хирургическим методам. По данным некоторых исследований 5-летняя выживаемость пациентов с раком молочной железы с метастатическим поражением легких после метастазэктомии составляет 35 -60% [6, 7]. В мета-анализе, включающего 1937 пациентов с раком молочной железы было показано, что 5-летняя выживаемость после резекции метастазов легких составила 46%, а трижды негативный рак молочной железы, количество метастазов >1 являются неблагоприятными факторами прогноза [7].
Данные различных исследований [5,6,7,8,9] указывают на то, что существуют определенные прогностические факторы в лечении метастазов легких, к которым можно отнести 1) радикальность выполнения операции 2) количество метастазов в легких 3) безрецидивный период 4) дооперационный уровень РЭА (раковый эмбриональный антиген) 5) наличие внелегочных очагов 6) поражение лимфоузлов корня легкого и средостения.
Приведённые эпидемиологические данные и данные различных исследований свидетельствуют о необходимости повышения эффективности существующих методов диагностики запущенности (IV стадия) онкологического заболевания с целью отбора определенной группы пациентов на хирургическое лечение, проведения своевременного лечения и снижения показателей смертности от данного заболевания.
Повышение эффективности выявления метастазов и первичного очага опухоли может быть достигнуто при помощи дополнительных методов морфологической диагностики, в том числе иммуногистохимического исследования (ИГХ) легочных метастазов.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: провести комплексную диагностику метастазов рака различных локализаций в лёгких
Задачи исследования:
1. Провести отбор материала для исследования путем ретроспективного анализа гистологических образцов
2. Исследовать отобранный материал с применением метода световой микроскопии
3. Исследовать экспрессию иммуногистохимических маркеров в отобранных образцах и оценить паттерн экспрессии иммуногистохимических маркеров первичного очага опухоли
4. Сделать выводы на основании полученных результатов
Лёгкие являются вторым по частоте органом, куда происходит метастазирование первичной опухоли. Метастазы в лёгких выявляют у 30¬55% всех онкологических больных, хотя распространенность варьирует в зависимости от локализации первичной опухоли, её гистологического вида, а также стадии онкологического процесса. Так, от 10 до 25% пациентов с колоректальным раком, 20-70% пациентов с местно-распространенными опухолями костей и мягких тканей на момент постановки диагноза имеют легочные метастазы. У 50% онкологических больных после проведения нефрэктомии по поводу опухоли почки спустя годы диагностируются метастазы в лёгких [1].
По данным А.Д. Каприна и соавторов в 2021 году 20,5% злокачественных новообразований были диагностированы в IV стадии (2020 год - 21,2%). Высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований поджелудочной железы (среднероссийский показатель - 58,2%), печени и внутрипеченочных желчных протоков (среднероссийский показатель - 56,9%), глотки (среднероссийский показатель - 52,4%), трахеи, бронхов и легкого (среднероссийский показатель - 42,3%). Показатели диагностики в IV стадии также высоки при диагностике опухолей визуальных локализаций, таких как рак шейки матки (34,1%) и молочных желез (27,1%), что может свидетельствовать о частоте ошибок в части оценки распространённости опухолевого процесса [2].
Исторически метастазы в лёгких у онкологических пациентов определяли как диссеминацию опухолевого процесса, при котором выполнение какого- либо оперативного вмешательства было бессмысленно [3]. Но благодаря развитию противоопухолевого лекарственного лечения, различных хирургических методов и методов лучевой терапии клиницисты находят принципы дифференцированного подхода к лечению.
В 1991 году был создан Международный регистр легочных метастазов (International registry of lung metastasis, IRLM). Главной целью данного регистра было оценить отдаленные результаты легочной метастазэктомии. В исследование было включено 5206 операций по поводу легочных метастазов из 18 крупнейших торакальных клиник Европы, США и Канады. 2206 случаев составляли эпителиальные опухоли, 2173 - саркомы, 363 - герминогенные опухоли и 328 - меланома. В 1997 году IRLM были опубликованы результаты мета-анализа: актуриальная выживаемость после метастазэктомии легкого составляла 36% через 5 лет, 26% через 10 лет и 22% через 15 лет. При этом благоприятный прогноз имели пациенты с герминогенными опухолями, с безрецидивным периодом (disease-free interval, DFI) более 36 месяцев, а также пациенты, имеющие 1 легочный метастаз [4].
В исследованииJu Sik Yun et al, целью которого было подтверждение эффективности торакоскопической метастазэктомии при колоректальном раке было показано, что 1-,3-,5- летняя выживаемость пациентов после удаления метастазов из легкого составили 94,8%, 70,6% и 51,8 % соответственно. При этом значимыми прогностическими факторами, которые значительно влияли на выживаемость являлись возраст пациента >70 лет, предоперационный уровень ракового эмбрионального антигена >5 нг/мл, количество метастазов в легких, предшествующее метастазирование в легкие и наличие внелегочных метастазов [5].
Напротив, при обнаружении метастазов в легких у пациентов с раком молочной железы основным направлением в лечении является противоопухолевая системная терапия и в редких случаях прибегают к хирургическим методам. По данным некоторых исследований 5-летняя выживаемость пациентов с раком молочной железы с метастатическим поражением легких после метастазэктомии составляет 35 -60% [6, 7]. В мета-анализе, включающего 1937 пациентов с раком молочной железы было показано, что 5-летняя выживаемость после резекции метастазов легких составила 46%, а трижды негативный рак молочной железы, количество метастазов >1 являются неблагоприятными факторами прогноза [7].
Данные различных исследований [5,6,7,8,9] указывают на то, что существуют определенные прогностические факторы в лечении метастазов легких, к которым можно отнести 1) радикальность выполнения операции 2) количество метастазов в легких 3) безрецидивный период 4) дооперационный уровень РЭА (раковый эмбриональный антиген) 5) наличие внелегочных очагов 6) поражение лимфоузлов корня легкого и средостения.
Приведённые эпидемиологические данные и данные различных исследований свидетельствуют о необходимости повышения эффективности существующих методов диагностики запущенности (IV стадия) онкологического заболевания с целью отбора определенной группы пациентов на хирургическое лечение, проведения своевременного лечения и снижения показателей смертности от данного заболевания.
Повышение эффективности выявления метастазов и первичного очага опухоли может быть достигнуто при помощи дополнительных методов морфологической диагностики, в том числе иммуногистохимического исследования (ИГХ) легочных метастазов.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: провести комплексную диагностику метастазов рака различных локализаций в лёгких
Задачи исследования:
1. Провести отбор материала для исследования путем ретроспективного анализа гистологических образцов
2. Исследовать отобранный материал с применением метода световой микроскопии
3. Исследовать экспрессию иммуногистохимических маркеров в отобранных образцах и оценить паттерн экспрессии иммуногистохимических маркеров первичного очага опухоли
4. Сделать выводы на основании полученных результатов
Ретроспективная оценка данных заключений показала, что в рамках данного исследования поражение легких метастазами может быть при любой локализации первичного очага. В ходе данного исследования были оценены материалы 69 пациентов с метастазами в легкие с различными первичными опухолями. Для женского пола наиболее частой метастазирующей в легкие первичной опухолью являлись опухоли репродуктивной системы, в то время как для мужского пола - опухоли мочевыделительной системы и опухоли желудочно-кишечного тракта. Пик заболеваемости приходился на возраст 61-70 лет.
Иммуногистохимическое исследование является одним из методов повышения точности диагностики и определения дальнейшей тактики лечения пациента. Оценка экспрессии эпителиальных и нейроэндокринных иммуногистохимических маркеров является перспективным методом дифференциальной диагностики метастазов из первичного невыявленного очага.
В среднем для установления первичного источника метастазирования в легкие потребовалось 4-5 антител. При этом, для некоторых видов опухолей, в частности для светлоклеточного варианта почечноклеточного рака, характерная морфологическая картина только при окраске гематоксилином и эозином может относительно точно установить первичную локализацию опухоли.
Для метастазов без формирования желез необходимо уточнение линии дифференцировки и последующее поэтапное выполнение ИГХ-исследования. В противном случае начальным этапом ИГХ-диагностики является применение антител к низкомолекулярным кератинам - СК7 и СК20. В дальнейшем иммунопрофиль СК7 и СК20 дополняется антителами к ядерным транскрипционным факторам.
Для большинства локализаций на данный момент отсутствует достаточное количество специфичных маркеров, которые позволили бы точно судить об анатомической зоне, которая является локализацией первичного очага. Так, ИГХ-исследование помогает очень точно определить органную принадлежность метастазов щитовидной железы (TTF-1 +/ PAX8 +) и лёгкого (TTF-1 +/ PAX8 -), и относительно точно метастазов почки, яичника и маточной трубы, слюнных желез.
Аденокарцинома слюнных желез в первую очередь характерна для крупных слюнных желез, но также эта нозологическая группа встречается в первичной локализации в трахее и в бронхах, где определить более детальную их принадлежность не представляется возможным.
Таким образом, ИГХ-исследование не является самостоятельным методом исследования и должна проводиться с учетом клиники, анамнеза и гистологической картины злокачественного новообразования.
Иммуногистохимическое исследование является одним из методов повышения точности диагностики и определения дальнейшей тактики лечения пациента. Оценка экспрессии эпителиальных и нейроэндокринных иммуногистохимических маркеров является перспективным методом дифференциальной диагностики метастазов из первичного невыявленного очага.
В среднем для установления первичного источника метастазирования в легкие потребовалось 4-5 антител. При этом, для некоторых видов опухолей, в частности для светлоклеточного варианта почечноклеточного рака, характерная морфологическая картина только при окраске гематоксилином и эозином может относительно точно установить первичную локализацию опухоли.
Для метастазов без формирования желез необходимо уточнение линии дифференцировки и последующее поэтапное выполнение ИГХ-исследования. В противном случае начальным этапом ИГХ-диагностики является применение антител к низкомолекулярным кератинам - СК7 и СК20. В дальнейшем иммунопрофиль СК7 и СК20 дополняется антителами к ядерным транскрипционным факторам.
Для большинства локализаций на данный момент отсутствует достаточное количество специфичных маркеров, которые позволили бы точно судить об анатомической зоне, которая является локализацией первичного очага. Так, ИГХ-исследование помогает очень точно определить органную принадлежность метастазов щитовидной железы (TTF-1 +/ PAX8 +) и лёгкого (TTF-1 +/ PAX8 -), и относительно точно метастазов почки, яичника и маточной трубы, слюнных желез.
Аденокарцинома слюнных желез в первую очередь характерна для крупных слюнных желез, но также эта нозологическая группа встречается в первичной локализации в трахее и в бронхах, где определить более детальную их принадлежность не представляется возможным.
Таким образом, ИГХ-исследование не является самостоятельным методом исследования и должна проводиться с учетом клиники, анамнеза и гистологической картины злокачественного новообразования.