Методики оценки когнитивного дефицита у больных после операции аортокоронарного шунтирования с различными видами анестезиологического обеспечения
|
Список используемых сокращений и обозначений 3
Введение. 5
Глава I. 11
1.1. Факторы риска и патогенез ПОКД.. 11
1.1.1. Предоперационные факторы риска. 11
1.1.2.Интраоперационные факторы риска. 13
1.1.3. Постоперационные факторы риска. 23
1.2. Диагностика ПОКД.. 24
II. Материалы и методы исследования. 29
2.1. Общая характеристика больных. 29
2.2. Предоперационное исследование когнитивных функций. 31
2.3. Мониторинг интраоперационной безопасности больных. 37
2.4. Анестезиологическое обеспечение операций. 38
2.5. Послеоперационная оценка когнитивного статуса. 39
III. Полученные результаты (Собственные результаты). 41
Заключение. 50
Выводы 53
Список литературы
Введение. 5
Глава I. 11
1.1. Факторы риска и патогенез ПОКД.. 11
1.1.1. Предоперационные факторы риска. 11
1.1.2.Интраоперационные факторы риска. 13
1.1.3. Постоперационные факторы риска. 23
1.2. Диагностика ПОКД.. 24
II. Материалы и методы исследования. 29
2.1. Общая характеристика больных. 29
2.2. Предоперационное исследование когнитивных функций. 31
2.3. Мониторинг интраоперационной безопасности больных. 37
2.4. Анестезиологическое обеспечение операций. 38
2.5. Послеоперационная оценка когнитивного статуса. 39
III. Полученные результаты (Собственные результаты). 41
Заключение. 50
Выводы 53
Список литературы
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения на данный момент ведущей причиной смертности населения в подавляющем большинстве экономически развитых стран является ишемическая болезнь сердца[14]. В связи со стремительным развитием технологий в области эндоваскулярной хирургии, значительно увеличивается количество нуждающихся в оперативном лечении пожилых пациентов, имеющих критическое многососудистое поражение коронарных артерий. Показания к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) расширяются, в результате чего увеличивается доля кандидатов на вмешательство, страдающих осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС), также растет количество больных с тяжелой сопутствующей патологией, включающей сахарный диабет, цереброваскулярную болезнь, хроническую болезнь почек, злокачественно протекающую артериальную гипертензию с поражением органов-мишеней[6]. Учитывая прогрессирующий рост количества оперативных вмешательств, и контингент, подвергающийся лечению, следует учитывать возможные осложнения.
Остро встает вопрос о частоте развития неврологических и нейропсихологических нарушений, которыми сопровождаются кардиохирургические операции, включая аортокоронарное шунтирование. Послеоперационные неврологические осложнения являются самыми частыми у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Согласно классификации The American College of Cardiology и American Heart Association, их можно разделить на 2 типа: к первому типу относятся смерть мозга, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ко второму типу относятся послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационный делирий [49].
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периодах, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других функций (мышления, речи и др.) и подтверждающееся данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10-20% от дооперационного уровня). Описываемое состояние не представлено в качестве нозологии в МКБ-10 и DSM-IV[16].
Послеоперационное нарушение когнитивной сферы в ходе нейропсихологической диагностики было зарегистрировано у большей части пациентов, перенесших АКШ или операции на открытом сердце [4]. Первое исследование, посвященное наличию послеоперационного ухудшения когнитивных функций, связанного с влиянием общей анестезии, было проведено в середине XX века. В 1955 Бедфордом были опубликованы данные ретроспективного анализа 1193 пациентов, оперированных под наркозом. В результате, примерно у 10% больных была выявлена когнитивная дисфункция в послеоперационном периоде. Нарушения имели разную степень выраженности: от легкой (у большей части исследуемых) до тяжелого и стойкого когнитивного дефицита, вплоть до деменции (у 18 пациентов) [35]. Эти данные подтверждаются новейшими исследованиями, например, в работе Овезова А.М. и соавт. (2016)было установлено, что общая анестезия вызывает дисфункцию мембран митоходрий, угнетает энергетические процессы в нейронах, запуская в итоге процессы их апоптотической гибели[13].
В современном мире по данным литературы частота встречаемости нейропсихологических когнитивных нарушений после операции АКШ составляет 5-86%[2]. Процент возникновения ПОКД варьирует, по разным источникам, от 30% до 80% через 7 дней после операции и наблюдается у порядка 60% пациентов на протяжении нескольких месяцев[43]. Снижение когнитивных функций обнаруживается у 36,6% в возрасте от 18 до 39 лет, 30,4% у пациентов 40-59 лет и у 41,4% пациентов старше 60 лет[44]. В ранних исследованиях была показана достоверно большая встречаемость ПОКД у женщин, в дальнейших исследованиях эта связь подтверждения не получила[30,36].
ПОКД также подразделяется на преходящую (раннюю) форму (длительностью до 6 недель после операции) и стойкую форму (персистирующее снижение когнитивных функций на протяжении не менее 6 месяцев). Частота встречаемости данных форм у кардиохирургических пациентов, соответственно, 20%-50% и 10%-13%[49]. Ранние формы ПОКД связывают с хирургическими факторами, такими как применение АИК, длительность ИК, время пережатия аорты, тогда как для развития стойкой формы имеют значение хирургические и периоперационные факторы риска, а также общесоматическая патология, социальные факторы, уровень образования, психиатрические заболевания [41].
Исследования показали, что ПОКД является обратимым состоянием [44]. В то же время, некоторые авторы сообщают о том, что изменения высших корковых функций у кардиохирургических пациентов обнаруживаются спустя более 5 лет после вмешательства, и встречаемость таких изменений составляет до 42%[26]. ИсследованиеInternational Studies of Postoperative Cognitive Dysfunction(ISPOCD), проводимое на протяжении 8,5 лет, показало, что ПОКД ассоциирована с большей летальностью, более ранним выходом на пенсию, финансовыми затратами на социальную реабилитацию. Снижение когнитивных функций, остающееся после выписки из стационара, ассоциировано с большей смертностью в течение 1 года после вмешательства[44].
Не вызывает сомнений, что ПОКД, наравне с прочими встречающимися послеоперационными осложнениями, влияет на качество жизни пациента, определяя, таким образом, результативность хирургического лечения в целом[35].В отдаленном послеоперационном периоде не критичное ухудшение памяти может не оказывать значительного влияния на качество жизни кардиохирургического больного. В любом случае, большинство пациентов отмечают улучшение данного показателя спустя полгода после оперативного вмешательства, хотя в этот период он достоверно ниже, чем у здоровой контрольной группы. Надо отметить, что большая часть пациентов после проведенного вмешательства на сердце удовлетворены уровнем своей повседневной активности. Однако факт возникновения когнитивной дисфункции у кардиохирургических пациентов не должен оставаться незамеченным в силу понятных причин. Умеренные нарушения памяти – это самое легкое проявление периоперационного ишемического повреждения головного мозга, в то время как к намного более тяжелым возможным последствиям можно отнести множественные или обширные инсульты, исходом которых может являться гибель пациента или тяжелая инвалидизация[4].Согласно данным международных статистических исследований, от 1 до 9% кардиохирургических операций с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) осложняются инсультом, 6% оперативных вмешательств осложняются развитием у больных в послеоперационном периоде персистирующего вегетативного состояния, не менее 2 % операций АКШ завершаются летальными исходами[11]. Также, рядом авторов было описано наличие негативного влияния послеоперационной когнитивной дисфункции на возможность управления автомобилем. Таким образом, развитие ПОКД осложняет многие сферы повседневной жизни кардиохирургических пациентов[4].
Нейрокогнитивные расстройства нуждаются в точной диагностике, поскольку, ишемические повреждения центральной нервной системы, которыми обусловлены данные нарушения, способны поддаваться терапевтическому воздействию. Необходимо упомянуть, что сегодня в мире активно разрабатываются методы нейропротективного воздействия на пациента в ходе оперативного вмешательства. Эффективность этих методов может быть оценена при помощи тех же высокочувствительных тестов, отражающих состояние нейрокогнитивного статуса. Учитывая то, что в клинике необходимо учитывать и анализировать изменения в состоянии больного, становится необходимым использование одних и тех же тестов при последовательных осмотрах, а это значит, что эффект обучения должен минимально влиять на качество прохождения тестирования[11].Нейропсихологическое тестирование в настоящий момент - это наиболее широко применяемый метод оценки неврологического статуса кардиохирургических пациентов, несмотря на это его применение активно критикуется современными специалистами. Эксперты отмечают, что в мире не существует «золотого стандарта» эффективного использования количественных нейропсихологических тестов в клинической практике [4]. Основным методом оценки когнитивных функций является применение тестов, шкал, опросников, отражающих когнитивный статус пациента[11]. Отсутствие единого стандарта дооперационного обследования с целью оценки риска ПОКД диктует необходимость поиска оптимальных методик выявления послеоперационного когнитивного дефицита. Это и определило цели и задачи данной работы.
Цель исследования:
Выбрать оптимальную методику количественной оценки послеоперационной когнитивной дисфункции при различных видах анестезиологического обеспечения у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную характеристику шкал MoCA и SAGE
2. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения ПОКД в зависимости от методики операции (с искусственным кровообращением / без искусственного кровообращения)
3. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения ПОКД при различных видах анестезиологического обеспечения (сочетанная анестезия/комбинированная анестезия)
Остро встает вопрос о частоте развития неврологических и нейропсихологических нарушений, которыми сопровождаются кардиохирургические операции, включая аортокоронарное шунтирование. Послеоперационные неврологические осложнения являются самыми частыми у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Согласно классификации The American College of Cardiology и American Heart Association, их можно разделить на 2 типа: к первому типу относятся смерть мозга, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ко второму типу относятся послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационный делирий [49].
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периодах, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других функций (мышления, речи и др.) и подтверждающееся данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10-20% от дооперационного уровня). Описываемое состояние не представлено в качестве нозологии в МКБ-10 и DSM-IV[16].
Послеоперационное нарушение когнитивной сферы в ходе нейропсихологической диагностики было зарегистрировано у большей части пациентов, перенесших АКШ или операции на открытом сердце [4]. Первое исследование, посвященное наличию послеоперационного ухудшения когнитивных функций, связанного с влиянием общей анестезии, было проведено в середине XX века. В 1955 Бедфордом были опубликованы данные ретроспективного анализа 1193 пациентов, оперированных под наркозом. В результате, примерно у 10% больных была выявлена когнитивная дисфункция в послеоперационном периоде. Нарушения имели разную степень выраженности: от легкой (у большей части исследуемых) до тяжелого и стойкого когнитивного дефицита, вплоть до деменции (у 18 пациентов) [35]. Эти данные подтверждаются новейшими исследованиями, например, в работе Овезова А.М. и соавт. (2016)было установлено, что общая анестезия вызывает дисфункцию мембран митоходрий, угнетает энергетические процессы в нейронах, запуская в итоге процессы их апоптотической гибели[13].
В современном мире по данным литературы частота встречаемости нейропсихологических когнитивных нарушений после операции АКШ составляет 5-86%[2]. Процент возникновения ПОКД варьирует, по разным источникам, от 30% до 80% через 7 дней после операции и наблюдается у порядка 60% пациентов на протяжении нескольких месяцев[43]. Снижение когнитивных функций обнаруживается у 36,6% в возрасте от 18 до 39 лет, 30,4% у пациентов 40-59 лет и у 41,4% пациентов старше 60 лет[44]. В ранних исследованиях была показана достоверно большая встречаемость ПОКД у женщин, в дальнейших исследованиях эта связь подтверждения не получила[30,36].
ПОКД также подразделяется на преходящую (раннюю) форму (длительностью до 6 недель после операции) и стойкую форму (персистирующее снижение когнитивных функций на протяжении не менее 6 месяцев). Частота встречаемости данных форм у кардиохирургических пациентов, соответственно, 20%-50% и 10%-13%[49]. Ранние формы ПОКД связывают с хирургическими факторами, такими как применение АИК, длительность ИК, время пережатия аорты, тогда как для развития стойкой формы имеют значение хирургические и периоперационные факторы риска, а также общесоматическая патология, социальные факторы, уровень образования, психиатрические заболевания [41].
Исследования показали, что ПОКД является обратимым состоянием [44]. В то же время, некоторые авторы сообщают о том, что изменения высших корковых функций у кардиохирургических пациентов обнаруживаются спустя более 5 лет после вмешательства, и встречаемость таких изменений составляет до 42%[26]. ИсследованиеInternational Studies of Postoperative Cognitive Dysfunction(ISPOCD), проводимое на протяжении 8,5 лет, показало, что ПОКД ассоциирована с большей летальностью, более ранним выходом на пенсию, финансовыми затратами на социальную реабилитацию. Снижение когнитивных функций, остающееся после выписки из стационара, ассоциировано с большей смертностью в течение 1 года после вмешательства[44].
Не вызывает сомнений, что ПОКД, наравне с прочими встречающимися послеоперационными осложнениями, влияет на качество жизни пациента, определяя, таким образом, результативность хирургического лечения в целом[35].В отдаленном послеоперационном периоде не критичное ухудшение памяти может не оказывать значительного влияния на качество жизни кардиохирургического больного. В любом случае, большинство пациентов отмечают улучшение данного показателя спустя полгода после оперативного вмешательства, хотя в этот период он достоверно ниже, чем у здоровой контрольной группы. Надо отметить, что большая часть пациентов после проведенного вмешательства на сердце удовлетворены уровнем своей повседневной активности. Однако факт возникновения когнитивной дисфункции у кардиохирургических пациентов не должен оставаться незамеченным в силу понятных причин. Умеренные нарушения памяти – это самое легкое проявление периоперационного ишемического повреждения головного мозга, в то время как к намного более тяжелым возможным последствиям можно отнести множественные или обширные инсульты, исходом которых может являться гибель пациента или тяжелая инвалидизация[4].Согласно данным международных статистических исследований, от 1 до 9% кардиохирургических операций с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) осложняются инсультом, 6% оперативных вмешательств осложняются развитием у больных в послеоперационном периоде персистирующего вегетативного состояния, не менее 2 % операций АКШ завершаются летальными исходами[11]. Также, рядом авторов было описано наличие негативного влияния послеоперационной когнитивной дисфункции на возможность управления автомобилем. Таким образом, развитие ПОКД осложняет многие сферы повседневной жизни кардиохирургических пациентов[4].
Нейрокогнитивные расстройства нуждаются в точной диагностике, поскольку, ишемические повреждения центральной нервной системы, которыми обусловлены данные нарушения, способны поддаваться терапевтическому воздействию. Необходимо упомянуть, что сегодня в мире активно разрабатываются методы нейропротективного воздействия на пациента в ходе оперативного вмешательства. Эффективность этих методов может быть оценена при помощи тех же высокочувствительных тестов, отражающих состояние нейрокогнитивного статуса. Учитывая то, что в клинике необходимо учитывать и анализировать изменения в состоянии больного, становится необходимым использование одних и тех же тестов при последовательных осмотрах, а это значит, что эффект обучения должен минимально влиять на качество прохождения тестирования[11].Нейропсихологическое тестирование в настоящий момент - это наиболее широко применяемый метод оценки неврологического статуса кардиохирургических пациентов, несмотря на это его применение активно критикуется современными специалистами. Эксперты отмечают, что в мире не существует «золотого стандарта» эффективного использования количественных нейропсихологических тестов в клинической практике [4]. Основным методом оценки когнитивных функций является применение тестов, шкал, опросников, отражающих когнитивный статус пациента[11]. Отсутствие единого стандарта дооперационного обследования с целью оценки риска ПОКД диктует необходимость поиска оптимальных методик выявления послеоперационного когнитивного дефицита. Это и определило цели и задачи данной работы.
Цель исследования:
Выбрать оптимальную методику количественной оценки послеоперационной когнитивной дисфункции при различных видах анестезиологического обеспечения у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную характеристику шкал MoCA и SAGE
2. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения ПОКД в зависимости от методики операции (с искусственным кровообращением / без искусственного кровообращения)
3. Применить исследуемые шкалы для сравнения частоты возникновения ПОКД при различных видах анестезиологического обеспечения (сочетанная анестезия/комбинированная анестезия)
Современная кардиохирургия – это развивающаяся область медицины. Неуклонным развитием высокотехнологичной помощи в области лечения ИБС обусловлено растущее количество операций аортокоронарного шунтирования среди пожилого населения. Подавляющее большинство подобных оперативных вмешательств все еще проводится в условиях ИК, что когнитивных функций. На данный момент не существует единой методики для диагностики предоперационного когнитивного уровня пациентов, а также для оценки послеоперационных когнитивных расстройств. В Городской Многопрофильной больнице №2 начался опыт внедрения тестирования SAGEдля оценки когнитивного статуса пациентов кардиохирургического отделения. Преимуществом теста SAGE является то, что он прост в применении, заполняется самим пациентом, не требует присутствия врача для проведения оценки. Введение его в клиническую практику могло бы существенно сэкономить время осмотра пациента.
Также в ходе работы был выявлен целый ряд исследований, сообщающих о влиянии на частоту развития ПОКД применения аппарата искусственного кровообращения. Однако, литературные данные противоречивы, что связано с разработкой эффективных и безопасных методик проведения операций АКШ.
Значительное количество работ посвящено роли воздействия анестетиков в появлении осложнений со стороны когнитивной сферы, однако нет единого мнения о механизмах этого влияния.
На основании этого было решено провести исследование, целью которого было оценить эффективность тестирования SAGEв отношении диагностики ПОКД, а также выяснить, оказывает ли влияние применение искусственного кровообращения и различных видов анестезии на частоту развития послеоперационных когнитивных расстройств.
Было проспективно исследовано 70 пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования с применением и без применения искусственного кровообращения. Кроме того, пациенты делились на группы в зависимости от анестезиологического обеспечения операций: комбинированная или сочетанная анестезия. Все пациенты были сравнимы по возрасту, исходному когнитивному уровню, длительности операции, длительности искусственного кровообращении и времени пережатия аорты. Все пациенты проходили тестирование по двум шкалам оценки когнитивных функций, одна из них была исследуемой (SAGE), вторая контрольной (MoCA). Тестирование проводилось в предоперационном и в послеоперационном периодах, эффективность исследуемой шкалы оценивалась по частоте выявления когнитивного дефицита в сравнении с контрольной шкалой. Нами были получены следующие результаты: при помощи теста SAGEкогнитивный дефицит обнаруживался гораздо реже, чем это наблюдалось в ходе тестирования по MoCA (p>0,05).
В отношении влияния методики операции на частоту развития ПОКД не было выявлено статистически значимого различия между группами, включающими пациентов, оперированных в условиях ИК и без ИК.
Не наблюдалось статистически значимых различий по частоте возникновения послеоперационных расстройств в группах сочетанной и комбинированной анестезии.
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы. Во-первых, шкалаSAGEне показала достаточную эффективность при оценке ПОКД у кардиохирургических пациентов, несмотря на ее преимущества и данные литературы о высокой чувствительности и специфичности данного метода.
Во-вторых, получены данные, не подтверждающие связь искусственного кровообращения и развивающейся когнитивной дисфункции у пациентов в послеоперационном периоде. Однако, если верить данным литературы, эта связь присутствует, из чего следует вывод о том, что необходимо продолжение данного исследования. При расширении количества методик диагностики когнитивного дефицита и увеличении выборки пациентов возможно получение более достоверных данных относительно этой проблемы.
Таким образом, исходя из результатов работы, и учитывая данные литературы, невозможно подтвердить или опровергнуть наличие влияния искусственного кровообращения и общих анестетиков на частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции.
Также в ходе работы был выявлен целый ряд исследований, сообщающих о влиянии на частоту развития ПОКД применения аппарата искусственного кровообращения. Однако, литературные данные противоречивы, что связано с разработкой эффективных и безопасных методик проведения операций АКШ.
Значительное количество работ посвящено роли воздействия анестетиков в появлении осложнений со стороны когнитивной сферы, однако нет единого мнения о механизмах этого влияния.
На основании этого было решено провести исследование, целью которого было оценить эффективность тестирования SAGEв отношении диагностики ПОКД, а также выяснить, оказывает ли влияние применение искусственного кровообращения и различных видов анестезии на частоту развития послеоперационных когнитивных расстройств.
Было проспективно исследовано 70 пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования с применением и без применения искусственного кровообращения. Кроме того, пациенты делились на группы в зависимости от анестезиологического обеспечения операций: комбинированная или сочетанная анестезия. Все пациенты были сравнимы по возрасту, исходному когнитивному уровню, длительности операции, длительности искусственного кровообращении и времени пережатия аорты. Все пациенты проходили тестирование по двум шкалам оценки когнитивных функций, одна из них была исследуемой (SAGE), вторая контрольной (MoCA). Тестирование проводилось в предоперационном и в послеоперационном периодах, эффективность исследуемой шкалы оценивалась по частоте выявления когнитивного дефицита в сравнении с контрольной шкалой. Нами были получены следующие результаты: при помощи теста SAGEкогнитивный дефицит обнаруживался гораздо реже, чем это наблюдалось в ходе тестирования по MoCA (p>0,05).
В отношении влияния методики операции на частоту развития ПОКД не было выявлено статистически значимого различия между группами, включающими пациентов, оперированных в условиях ИК и без ИК.
Не наблюдалось статистически значимых различий по частоте возникновения послеоперационных расстройств в группах сочетанной и комбинированной анестезии.
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы. Во-первых, шкалаSAGEне показала достаточную эффективность при оценке ПОКД у кардиохирургических пациентов, несмотря на ее преимущества и данные литературы о высокой чувствительности и специфичности данного метода.
Во-вторых, получены данные, не подтверждающие связь искусственного кровообращения и развивающейся когнитивной дисфункции у пациентов в послеоперационном периоде. Однако, если верить данным литературы, эта связь присутствует, из чего следует вывод о том, что необходимо продолжение данного исследования. При расширении количества методик диагностики когнитивного дефицита и увеличении выборки пациентов возможно получение более достоверных данных относительно этой проблемы.
Таким образом, исходя из результатов работы, и учитывая данные литературы, невозможно подтвердить или опровергнуть наличие влияния искусственного кровообращения и общих анестетиков на частоту развития послеоперационной когнитивной дисфункции.