Помощь студентам в учебе
Современные методы лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области
|
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общая характеристика сочетанной травмы
1.2. Концепция травматической болезни..…………………………………....9
1.3. Объективная оценка тяжести травм…
1.4. Тактика ЗМХЛ (“Damage control”)………………………………………15
1.5. Общие принципы оказания хирургической помощи пациентам с повреждениями челюстно-лицевой области
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение…
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общая характеристика сочетанной травмы
1.2. Концепция травматической болезни..…………………………………....9
1.3. Объективная оценка тяжести травм…
1.4. Тактика ЗМХЛ (“Damage control”)………………………………………15
1.5. Общие принципы оказания хирургической помощи пациентам с повреждениями челюстно-лицевой области
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение…
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями травмы являются одной из ведущих причин смертности в РФ [17,24,69].
Медико-социальная и экономическая значимость травматизма определяется его распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации, в результате чего происходит потеря трудового потенциала общества [11,32,64].
Однако следует отметить, что актуальность социальной значимости проблемы травматизма заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, теоретически является более разрешимой проблемой [44].
Сочетанная травма занимает особое место в структуре травм и у людей в возрасте до 40 лет является ведущей причиной смертности [1,7,29,69].
В настоящее время проблема тяжелой сочетанной травмы и политравмы является наиболее сложной проблемой хирургии и в методическом, и в практическом отношениях [8,24,43].
Вследствие функциональных и косметических особенностей, сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место [3].
За последнее десятилетие число повреждений лицевого отдела черепа увеличилось в 2,4 раза [4].
Независимо от столь пристального внимания исследователей к проблеме тяжелых травм, вопросы терминологии и классификации ТСТ на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенными. Различная интерпретация целого ряда терминов и понятий в хирургии повреждений, в том числе и самого понятия «политравма», тормозит разработку и принятие единых стандартов оказания медицинской помощи и лечения. Высокая летальность, достигающая при сочетанных травмах 50%, является доказательством нерешенности обозначенных проблем, которые указывают на неудовлетворительные результаты лечения пострадавших [37,62].
Ввиду отсутствия единой классификации затруднено формирование единого мнения о принципах диагностики и лечения сочетанных травм. Также отсутствует общее мнение об оптимальных сроках, объеме и последовательности проведения оперативного вмешательства. В публикациях и официальной статистике зачастую не имеют различий такие понятия, как “сочетанная” и “множественная” травма. В результате чего, показатели по данным видам травм в общей структуре травматизма оцениваются совместно, и по данным некоторых источников достигают 12-18% [2,21,33,37].
В настоящее время не существует единого мнения относительно оптимальных сроков и методов оказания специализированной помощи в случаях сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области. Отсутствуют четкие представления о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение и исходы повреждений челюстно-лицевой области. Соответственно, остается открытым вопрос о влиянии повреждений лица, челюстей, органов полости рта на клиническое течение, исход и лечение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма [2,21].
Цель исследования:
Определение оптимальной тактики лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с применением объективной оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику и характеристику сочетанных повреждений челюстно-лицевой области у взрослого населения.
2. Проанализировать тактику лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с использованием объективной оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.
3. Определить зависимость ближайших исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области от общей тяжести повреждений и состояния пострадавших
Медико-социальная и экономическая значимость травматизма определяется его распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации, в результате чего происходит потеря трудового потенциала общества [11,32,64].
Однако следует отметить, что актуальность социальной значимости проблемы травматизма заключается в том, что травма, в отличие от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, теоретически является более разрешимой проблемой [44].
Сочетанная травма занимает особое место в структуре травм и у людей в возрасте до 40 лет является ведущей причиной смертности [1,7,29,69].
В настоящее время проблема тяжелой сочетанной травмы и политравмы является наиболее сложной проблемой хирургии и в методическом, и в практическом отношениях [8,24,43].
Вследствие функциональных и косметических особенностей, сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место [3].
За последнее десятилетие число повреждений лицевого отдела черепа увеличилось в 2,4 раза [4].
Независимо от столь пристального внимания исследователей к проблеме тяжелых травм, вопросы терминологии и классификации ТСТ на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенными. Различная интерпретация целого ряда терминов и понятий в хирургии повреждений, в том числе и самого понятия «политравма», тормозит разработку и принятие единых стандартов оказания медицинской помощи и лечения. Высокая летальность, достигающая при сочетанных травмах 50%, является доказательством нерешенности обозначенных проблем, которые указывают на неудовлетворительные результаты лечения пострадавших [37,62].
Ввиду отсутствия единой классификации затруднено формирование единого мнения о принципах диагностики и лечения сочетанных травм. Также отсутствует общее мнение об оптимальных сроках, объеме и последовательности проведения оперативного вмешательства. В публикациях и официальной статистике зачастую не имеют различий такие понятия, как “сочетанная” и “множественная” травма. В результате чего, показатели по данным видам травм в общей структуре травматизма оцениваются совместно, и по данным некоторых источников достигают 12-18% [2,21,33,37].
В настоящее время не существует единого мнения относительно оптимальных сроков и методов оказания специализированной помощи в случаях сочетанных повреждениях челюстно-лицевой области. Отсутствуют четкие представления о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение и исходы повреждений челюстно-лицевой области. Соответственно, остается открытым вопрос о влиянии повреждений лица, челюстей, органов полости рта на клиническое течение, исход и лечение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно-лицевая травма [2,21].
Цель исследования:
Определение оптимальной тактики лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с применением объективной оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику и характеристику сочетанных повреждений челюстно-лицевой области у взрослого населения.
2. Проанализировать тактику лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области с использованием объективной оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших.
3. Определить зависимость ближайших исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области от общей тяжести повреждений и состояния пострадавших
Cредний возраст пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО составил 36,8+-1,05 лет, при этом частота встречаемости сочетанной травмы у пациентов в возрасте до 40 лет составила 67,6%. Главной причиной тяжёлых сочетанных травм ЧЛО являлись дорожно-транспортные происшествия (70,3%), на втором месте – падения с высоты (18,9%), на третьем – побои и ранения (8,1%). Наиболее частым компонентом сочетанной травмы ЧЛО являлась голова – 62,2% случаев. На втором месте – грудь и конечности (по 10,8%). На третьем месте – таз (8,1%), на четвёртом – живот (5,4%). Частота повреждения позвоночника составила 2,7% случаев.
В структуре повреждений челюстно-лицевой области чаще всего наблюдались повреждения нижней челюсти – 35,1% случаев. На втором месте были переломы верхней челюсти – 27%, частота повреждений скуловой кости составила 16,2% случаев, стенок глазницы и костей носа – 13,5% и 8,1%, соответственно. При этом сочетание переломов костей наблюдалось в 40,5% случаев.
Средний балл тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) всего массива составил 3,58±0,36 балла. При этом средний балл тяжести повреждений пациентов первой группы составил 0,74±0,06 балла. Следует отметить, что у пострадавших данной группы в 88,9% случаев наблюдались повреждения средней степени тяжести, у 11,1% - повреждения легкой степени. Среднее значение тяжести повреждений второй группы – 2,64±0,34 балла, при этом у всех пациентов наблюдались тяжёлые повреждения. Средний балл тяжести повреждений у пострадавших третьей группы составил 11,25±0,63 балла, при этом у пострадавших данной группы в 83,3% случаев регистрировались тяжёлые повреждения и в 16,7% - крайне тяжёлые.
Тяжесть состояния пострадавших при поступлении оценивалась по шкале ВПХ-СП. Средний балл тяжести состояния при поступлении всего массива наблюдений составил 24,2±0,95 балла. Средний балл тяжести состояния при поступлении пострадавших первой группы составил 15,4±0,67 балла; второй группы – 24,2±0,55 балла; третьей группы – 37,2±2,5 балла. В удовлетворительном состоянии (до 12 баллов по шкале ВПХ-СП) поступил 1(2,7%) пациент. В состоянии средней степени тяжести (13-20 баллов по шкале ВПХ-СП) поступило 12 (32,4%) человек. В тяжелом состоянии (21-31 балл по шкале ВПХ-СП) – 18 (48,6%) пострадавших. В крайне тяжелом (31-45 баллов по шкале ВПХ-СП) – 5 (13,5%) человек и в критическом состоянии (46 и более баллов по шкале ВПХ-СП) - 1 (2,7%) пострадавший. При этом в группе с благоприятным прогнозом 1 (11,1%) пациент поступил в удовлетворительном состоянии, 8 (88,9%) человек – в состоянии средней степени тяжести. В группе с положительным прогнозом 4 (18,2%) человека также поступило в клинику в состоянии средней степени тяжести, а 18 (81,8%) – в тяжёлом состоянии. В группе с неблагоприятным прогнозом течения ТБ 5 (83,3%) пострадавших поступило в клинику в крайне тяжёлом состоянии, 1 (16,7%) – в критическом.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений пострадавших и прогнозом течения ТБ. Так, у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 баллов по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался благоприятный прогноз течения ТБ. У пострадавших с общей тяжестью повреждения 1,1-8,6 балов по шкале ВПХ-П (МТ) – положительный прогноз. У пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 балла по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался неблагоприятный прогноз течения ТБ.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и характером течения ТБ. Так, неосложненное течение ТБ наблюдалось у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-2,1 баллов. Осложненное – в интервале 3,4-12,1 баллов. Летальный исход наступил у пациента с общей тяжестью повреждений 13,9 баллов. При этом у пациентов первой группы (с благоприятным прогнозом) в 100% случаев наблюдалось неосложненное течение ТБ. У пациентов второй группы (с положительным прогнозом) в 72,7% случаев также наблюдалось неосложненное течение, в 27,3% случаев – осложненное течение ТБ. В третьей группе (с неблагоприятным прогнозом) в 83,3% наблюдалось осложненное течение, в 16,7% - летальный исход (p<0.05).
Установлена достоверная взаимосвязь между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и длительностью стационарного лечения (p<0.05). Средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 балла по шкале ВПХ-П (лёгкие повреждения и повреждения средней степени тяжести) и тяжестью состояния при поступлении в интервале 12-19 балла по шкале ВПХ-СП (удовлетворительное состояние и состояние средней степени тяжести), составил 6±0,67 суток. Пациенты второй группы, общая тяжесть повреждений которых находилась в интервале 1,1-8,6 баллов по шкале ВПХ-П (тяжелые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 19-31 балл по шкале ВПХ-СП (тяжелое состояние и состояние средней степени тяжести), находились на лечении в среднем 13±0,55 суток. У пострадавших из группы с неблагоприятным прогнозом с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 баллов по шкале ВПХ-П (тяжёлые и крайне тяжёлые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 32-47 баллов по шкале ВПХ-СП (крайне тяжёлое и критическое состояние) средний срок стационарного лечения составил 28±2,83 суток.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью состояния пострадавших. Так, в группе с благоприятным прогнозом течения ТБ, пострадавшие поступали в лечебное учреждение в удовлетворительном и состоянии средней степени тяжести. Состояние компенсации пациентов данной группы позволяло применять весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от локализации повреждений. Частота применения накостного остеосинтеза в данной группе пациентов составила 55,6%, внеочаговые способы фиксации – 33,3%, сочетание способов – 11,1%. Пациенты группы с положительным прогнозом поступали в лечебное учреждение в состоянии средней степени тяжести и в тяжёлом состоянии. Состояние субкомпенсации также позволяло применять все виды хирургических вмешательств. Однако частота применения малотравматичных внеочаговых способов фиксации возросла до 54,5%. Частота применения накостного остеосинтеза уменьшилась до 31,8%. Сочетание способов составило 13,6%. Пациенты группы с неблагоприятным прогнозом поступали в лечебное учреждение в крайне тяжёлом и критическом состоянии. В данной группе пациентов остеосинтез выполняется по жизненным показаниям. Учитывая состояние декомпенсации пострадавших, методом выбора являлись малотравматичные внеочаговые способы фиксации.
Таким образом, частота развития осложнений, летальность, прогноз и характер течения ТБ зависят от общей тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Оказание помощи пациентам с сочетанной травмой челюстно-лицевой области должно проводиться с соблюдением основных принципов комплексной диагностики и лечения с использованием объективной оценки тяжести травм. Наиболее перспективным направлением улучшения исходов лечения является внедрение в систему лечения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью повреждений и тяжестью состояния пострадавших на всех этапах лечения.
В структуре повреждений челюстно-лицевой области чаще всего наблюдались повреждения нижней челюсти – 35,1% случаев. На втором месте были переломы верхней челюсти – 27%, частота повреждений скуловой кости составила 16,2% случаев, стенок глазницы и костей носа – 13,5% и 8,1%, соответственно. При этом сочетание переломов костей наблюдалось в 40,5% случаев.
Средний балл тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) всего массива составил 3,58±0,36 балла. При этом средний балл тяжести повреждений пациентов первой группы составил 0,74±0,06 балла. Следует отметить, что у пострадавших данной группы в 88,9% случаев наблюдались повреждения средней степени тяжести, у 11,1% - повреждения легкой степени. Среднее значение тяжести повреждений второй группы – 2,64±0,34 балла, при этом у всех пациентов наблюдались тяжёлые повреждения. Средний балл тяжести повреждений у пострадавших третьей группы составил 11,25±0,63 балла, при этом у пострадавших данной группы в 83,3% случаев регистрировались тяжёлые повреждения и в 16,7% - крайне тяжёлые.
Тяжесть состояния пострадавших при поступлении оценивалась по шкале ВПХ-СП. Средний балл тяжести состояния при поступлении всего массива наблюдений составил 24,2±0,95 балла. Средний балл тяжести состояния при поступлении пострадавших первой группы составил 15,4±0,67 балла; второй группы – 24,2±0,55 балла; третьей группы – 37,2±2,5 балла. В удовлетворительном состоянии (до 12 баллов по шкале ВПХ-СП) поступил 1(2,7%) пациент. В состоянии средней степени тяжести (13-20 баллов по шкале ВПХ-СП) поступило 12 (32,4%) человек. В тяжелом состоянии (21-31 балл по шкале ВПХ-СП) – 18 (48,6%) пострадавших. В крайне тяжелом (31-45 баллов по шкале ВПХ-СП) – 5 (13,5%) человек и в критическом состоянии (46 и более баллов по шкале ВПХ-СП) - 1 (2,7%) пострадавший. При этом в группе с благоприятным прогнозом 1 (11,1%) пациент поступил в удовлетворительном состоянии, 8 (88,9%) человек – в состоянии средней степени тяжести. В группе с положительным прогнозом 4 (18,2%) человека также поступило в клинику в состоянии средней степени тяжести, а 18 (81,8%) – в тяжёлом состоянии. В группе с неблагоприятным прогнозом течения ТБ 5 (83,3%) пострадавших поступило в клинику в крайне тяжёлом состоянии, 1 (16,7%) – в критическом.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений пострадавших и прогнозом течения ТБ. Так, у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 баллов по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался благоприятный прогноз течения ТБ. У пострадавших с общей тяжестью повреждения 1,1-8,6 балов по шкале ВПХ-П (МТ) – положительный прогноз. У пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 балла по шкале ВПХ-П (МТ) наблюдался неблагоприятный прогноз течения ТБ.
Установлена достоверная взаимосвязь (p<0.05) между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и характером течения ТБ. Так, неосложненное течение ТБ наблюдалось у пациентов с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-2,1 баллов. Осложненное – в интервале 3,4-12,1 баллов. Летальный исход наступил у пациента с общей тяжестью повреждений 13,9 баллов. При этом у пациентов первой группы (с благоприятным прогнозом) в 100% случаев наблюдалось неосложненное течение ТБ. У пациентов второй группы (с положительным прогнозом) в 72,7% случаев также наблюдалось неосложненное течение, в 27,3% случаев – осложненное течение ТБ. В третьей группе (с неблагоприятным прогнозом) в 83,3% наблюдалось осложненное течение, в 16,7% - летальный исход (p<0.05).
Установлена достоверная взаимосвязь между общей тяжестью повреждений, состояния пострадавших при поступлении и длительностью стационарного лечения (p<0.05). Средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы с общей тяжестью повреждений в интервале 0,4-0,9 балла по шкале ВПХ-П (лёгкие повреждения и повреждения средней степени тяжести) и тяжестью состояния при поступлении в интервале 12-19 балла по шкале ВПХ-СП (удовлетворительное состояние и состояние средней степени тяжести), составил 6±0,67 суток. Пациенты второй группы, общая тяжесть повреждений которых находилась в интервале 1,1-8,6 баллов по шкале ВПХ-П (тяжелые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 19-31 балл по шкале ВПХ-СП (тяжелое состояние и состояние средней степени тяжести), находились на лечении в среднем 13±0,55 суток. У пострадавших из группы с неблагоприятным прогнозом с общей тяжестью повреждений в интервале 10,1-13,9 баллов по шкале ВПХ-П (тяжёлые и крайне тяжёлые повреждения) и общей тяжестью состояния при поступлении в интервале 32-47 баллов по шкале ВПХ-СП (крайне тяжёлое и критическое состояние) средний срок стационарного лечения составил 28±2,83 суток.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью состояния пострадавших. Так, в группе с благоприятным прогнозом течения ТБ, пострадавшие поступали в лечебное учреждение в удовлетворительном и состоянии средней степени тяжести. Состояние компенсации пациентов данной группы позволяло применять весь спектр хирургических вмешательств в зависимости от локализации повреждений. Частота применения накостного остеосинтеза в данной группе пациентов составила 55,6%, внеочаговые способы фиксации – 33,3%, сочетание способов – 11,1%. Пациенты группы с положительным прогнозом поступали в лечебное учреждение в состоянии средней степени тяжести и в тяжёлом состоянии. Состояние субкомпенсации также позволяло применять все виды хирургических вмешательств. Однако частота применения малотравматичных внеочаговых способов фиксации возросла до 54,5%. Частота применения накостного остеосинтеза уменьшилась до 31,8%. Сочетание способов составило 13,6%. Пациенты группы с неблагоприятным прогнозом поступали в лечебное учреждение в крайне тяжёлом и критическом состоянии. В данной группе пациентов остеосинтез выполняется по жизненным показаниям. Учитывая состояние декомпенсации пострадавших, методом выбора являлись малотравматичные внеочаговые способы фиксации.
Таким образом, частота развития осложнений, летальность, прогноз и характер течения ТБ зависят от общей тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Оказание помощи пациентам с сочетанной травмой челюстно-лицевой области должно проводиться с соблюдением основных принципов комплексной диагностики и лечения с использованием объективной оценки тяжести травм. Наиболее перспективным направлением улучшения исходов лечения является внедрение в систему лечения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
Объем и характер хирургического лечения должны определяться не только локализацией переломов, но и тяжестью повреждений и тяжестью состояния пострадавших на всех этапах лечения.