📄Работа №125492
Тема: АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКОЙ, ПОЛУЧАВШИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ
Характеристики работы
Тип работы
Дипломные работы, ВКР
Предмет
Медицина
Объем:
67 листов
Год:
2017
Просмотров:
186
4650
руб.
🛒 Купить работу
Не подходит эта работа?
Закажите новую по вашим требованиям
Узнать цену на написание
Закажите новую по вашим требованиям
Представленный материал является образцом учебного исследования, примером структуры и содержания учебного исследования по заявленной теме. Размещён исключительно в информационных и ознакомительных целях.
Workspay.ru оказывает информационные услуги по сбору, обработке и структурированию материалов в соответствии с требованиями заказчика.
Размещение материала не означает публикацию произведения впервые и не предполагает передачу исключительных авторских прав третьим лицам.
Материал не предназначен для дословной сдачи в образовательные организации и требует самостоятельной переработки с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве и принципов академической добросовестности.
Авторские права на исходные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае возникновения вопросов, связанных с размещённым материалом, просим направить обращение через форму обратной связи.
Настоящий учебно-методический информационный материал размещён в ознакомительных и исследовательских целях и представляет собой пример учебного исследования. Не является готовым научным трудом и требует самостоятельной переработки.
📋 Содержание
Список сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Общая характеристика ВИЧ-инфекции 7
1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 8
1.3 Антиретровирусная терапия 10
1.4 Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных 13
1.5 Иммунологическая неэффективность АРВТ 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Материалы исследования 21
2.2. Методы исследования 21
2.3. Статистическая обработка данных 22
Глава 3. Результаты исследования 23
3.1. Характеристика группы умерших ВИЧ-инфицированных больных 23
3.2 Сравнение группы умерших пациентов с контрольной группой 38
Заключение 53
Выводы 55
Список литературы 57
Приложения 65
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Общая характеристика ВИЧ-инфекции 7
1.2 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 8
1.3 Антиретровирусная терапия 10
1.4 Причины летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных 13
1.5 Иммунологическая неэффективность АРВТ 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 21
2.1. Материалы исследования 21
2.2. Методы исследования 21
2.3. Статистическая обработка данных 22
Глава 3. Результаты исследования 23
3.1. Характеристика группы умерших ВИЧ-инфицированных больных 23
3.2 Сравнение группы умерших пациентов с контрольной группой 38
Заключение 53
Выводы 55
Список литературы 57
Приложения 65
📖 Аннотация
Работа посвящена анализу причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, достигших неопределяемой вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии (АРВТ). Актуальность исследования обусловлена сохраняющейся смертностью среди данной категории больных, несмотря на вирусологический успех лечения, что указывает на значимость факторов, не связанных напрямую с репликацией вируса. В ходе ретроспективного исследования методом сравнения группы умерших пациентов с контрольной группой выявлено, что ключевым предиктором неблагоприятного исхода является не низкий уровень CD4+ лимфоцитов на старте терапии, а их медленный прирост на фоне эффективной вирусной супрессии. Установлено, что умершие пациенты характеризовались менее благоприятным социальным статусом, включая употребление инъекционных наркотиков, криминальный анамнез и отсутствие постоянной работы, что, вероятно, опосредованно вело к позднему обращению за помощью и высокому бремени сопутствующих заболеваний. Полученные результаты согласуются с выводами Захаровой Н.Г. и соавт. (2015) и Олейника А.Ф. (2014) об иммунологической неэффективности терапии. Практическая значимость работы заключается в возможности использования её выводов клиницистами для раннего выявления пациентов с риском медленного иммунологического восстановления, что позволит оптимизировать клиническое наблюдение и разработать адресные профилактические мероприятия для этой уязвимой группы.
📖 Введение
Несмотря на все достижения медицинской науки, ВИЧ-инфекция остается одной из важнейших проблем для человечества. В результате ее повсеместного распространения под угрозой оказалось все население Земли. В частности, тенденция к увеличению количества ЛЖВ и смертности от ВИЧ-инфекции в последние годы наблюдается в Российской Федерации. Усугубляет ситуацию то, что если раньше ВИЧ-инфекция рассматривалась как заболевание, характерное лишь для определенных категорий населения (МСМ, ПИН и т.д.), то сейчас это заболевание все чаще встречается в общей популяции.
Несмотря на то, что с момента первого описания ВИЧ-инфекции прошло уже более 35 лет, до сих пор средств и методов, позволяющих избавить однажды инфицированного человека от ВИЧ, нет. Тем не менее, существующие в настоящее время антиретровирусные препараты позволяют остановить прогрессирование и обеспечить регресс клинических проявлений заболевания, что приводит к значительному увеличению продолжительности жизни ЛЖВ. Однако, несмотря на доступность и эффективность современной АРВТ, ежегодно миллионы ВИЧ-инфицированных людей умирают.
Анализу причин летальных исходов у ЛЖВ посвящено значительное число публикаций, однако в большинстве из них исследуются причины, приведшие к смерти у больных, не получавших АРВТ. Имеется сравнительно немного работ, анализирующих причины наступления неблагоприятных исходов у пациентов, получавших терапию. [4,15]
Смерть у них часто наступает на начальном этапе лечения или при прерывании его, чаще всего при сохраняющейся репликации ВИЧ и на фоне выраженного иммунодефицита.
В то же время, имеется ряд ВИЧ-инфицированных людей, достаточно длительно получающих АРВТ и имеющих контролируемую супрессию ВИЧ. Изучение причин летальных исходов именно среди таких пациентов представляет особый интерес.
В изученных нами источниках научной литературы основная роль в наступлении летальных исходов у таких пациентов отводится наличию у них недостаточного иммунологического ответа на АРВТ на фоне полной вирусологической эффективности терапии. [29,32,37,49]
Цель работы - оценить причины наступления летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и достигших на её фоне неопределяемой вирусной нагрузки.
Задачи:
1. определить структуру смертности ВИЧ-инфицированных больных, имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку на фоне АРВТ;
2. проанализировать социально-эпидемиологические характеристики, клинические и лабораторные показатели у умерших на фоне неопределяемой вирусной нагрузки пациентов;
3. сравнить социально-эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели умерших пациентов с показателями пациентов из контрольной группы;
4. выявить клинически значимые факторы, повлиявшие на наступление летального исхода у пациентов изучаемой группы.
Проведен ретроспективный анализ случаев летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку, скончавшихся в КИБ им. С. П. Боткина в период с 01.01.2013 по 01.01.2017 г. Определены факторы, повлиявшие на наступление неблагоприятных исходов у данных пациентов. Результаты работы могут быть использованы для разработки принципов выявления пациентов с высоким риском смерти на фоне приема АРВТ и для разработки тактики ведения подобных больных.
Несмотря на то, что с момента первого описания ВИЧ-инфекции прошло уже более 35 лет, до сих пор средств и методов, позволяющих избавить однажды инфицированного человека от ВИЧ, нет. Тем не менее, существующие в настоящее время антиретровирусные препараты позволяют остановить прогрессирование и обеспечить регресс клинических проявлений заболевания, что приводит к значительному увеличению продолжительности жизни ЛЖВ. Однако, несмотря на доступность и эффективность современной АРВТ, ежегодно миллионы ВИЧ-инфицированных людей умирают.
Анализу причин летальных исходов у ЛЖВ посвящено значительное число публикаций, однако в большинстве из них исследуются причины, приведшие к смерти у больных, не получавших АРВТ. Имеется сравнительно немного работ, анализирующих причины наступления неблагоприятных исходов у пациентов, получавших терапию. [4,15]
Смерть у них часто наступает на начальном этапе лечения или при прерывании его, чаще всего при сохраняющейся репликации ВИЧ и на фоне выраженного иммунодефицита.
В то же время, имеется ряд ВИЧ-инфицированных людей, достаточно длительно получающих АРВТ и имеющих контролируемую супрессию ВИЧ. Изучение причин летальных исходов именно среди таких пациентов представляет особый интерес.
В изученных нами источниках научной литературы основная роль в наступлении летальных исходов у таких пациентов отводится наличию у них недостаточного иммунологического ответа на АРВТ на фоне полной вирусологической эффективности терапии. [29,32,37,49]
Цель работы - оценить причины наступления летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и достигших на её фоне неопределяемой вирусной нагрузки.
Задачи:
1. определить структуру смертности ВИЧ-инфицированных больных, имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку на фоне АРВТ;
2. проанализировать социально-эпидемиологические характеристики, клинические и лабораторные показатели у умерших на фоне неопределяемой вирусной нагрузки пациентов;
3. сравнить социально-эпидемиологические, клинические и лабораторные показатели умерших пациентов с показателями пациентов из контрольной группы;
4. выявить клинически значимые факторы, повлиявшие на наступление летального исхода у пациентов изучаемой группы.
Проведен ретроспективный анализ случаев летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ и имевших на момент смерти неопределяемую вирусную нагрузку, скончавшихся в КИБ им. С. П. Боткина в период с 01.01.2013 по 01.01.2017 г. Определены факторы, повлиявшие на наступление неблагоприятных исходов у данных пациентов. Результаты работы могут быть использованы для разработки принципов выявления пациентов с высоким риском смерти на фоне приема АРВТ и для разработки тактики ведения подобных больных.
✅ Заключение
Важнейшими факторами, определяющими прогрессирование ВИЧ-инфекции и наступление смерти у пациентов на фоне АРВТ, считаются низкий уровень CD4+ Т-лимфоцитов в момент старта АРВТ и их медленный прирост в процессе лечения. В нашем исследовании обе группы пациентов начали АРВТ, имея крайне низкое количество CD4+ клеток. Достоверных различий между группами по этому показателю не выявлено. Тем не менее, отметим, что более низкий уровень CD4+ клеток был характерен для умерших больных (22 и 52 кл/мкл, р>0,05).
На фоне лечения прирост CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов контрольной группы был более заметным. В среднем через 17 мес. после начала АРВТ они сумели достичь нормальных показателей (>600 кл/мкл). Вероятно, именно медленное восстановление уровня CD4+ клеток является важным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Несмотря на относительно быстрое достижение вирусной супрессии, одновременного восстановления иммунной системы не происходит, что и приводит к наступлению неблагоприятного исхода.
Важной в практическом отношении представляется возможность выявление группы пациентов, имеющих риск медленного восстановления количества CD4+ клеток. В представленных нами данных умершие пациенты были менее социально адаптированными, чем пациенты контрольной группы, среди них отмечено большее число ПИН, они чаще имели криминальное прошлое и пребывали в местах лишения свободы, часто у них отсутствовало постоянное место работы. Эти особенности больных в целом согласуются с данными других авторов, определивших следующие факторы медленного иммунологического ответа: прием внутривенных наркотических препаратов, старший возраст пациентов, наличие сопутствующих вирусных гепатитов, не гомосексуальный путь передачи, уровень вирусной нагрузки на момент начала АРВТ более 100 000 коп/мл, низкий уровень CD4+ клеток на старте терапии. [10,13,29]
В целом, именно подобные социально-эпидемиологические и клинические характеристики больных обусловливают низкий уровень приверженности АРВТ и, как следствие, ее вирусологическую неэффективность. В изучаемой же группе пациентов (в условиях супрессии ВИЧ) эти факторы, вероятно, опосредованно влияли на наступление неблагоприятного исхода, предопределяя позднее обращение за медицинской помощью, высокий уровень заболеваемости туберкулезом и выраженный иммунодефицит у больных. Также крайне неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на функциональный потенциал иммунной системы, является наличие в анамнезе почти у каждого второго (42,3%) из умерших пациентов самостоятельного прерывания лечения.
Кроме того, обращает на себя внимание то, что среди умерших достоверно больше число пациентов с микст вирусным гепатитом В+С. По данным ряда исследователей, наличие сопутствующих хронических вирусных гепатитов (в частности ХВГС) негативно влияет на скорость восстановления CD4+ клеток. [13,24,38,48] Учитывая данные настоящего исследования, можно предположить, что на восстановление иммунной системы влияние оказывает не столько моноинфекция ХВГС, сколько микст ХВГВ+С. Однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В различных исследованиях было показано, что вероятность смерти от ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии у больного нескольких оппортунистических заболеваний. [20] При этом туберкулез не входит в список оппортунистических заболеваний, значительно увеличивающих риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных. [25] Напротив, в нашем наблюдении наличие тяжелых генерализованных форм туберкулеза оказывает достоверно негативное влияние на прогноз. Возможно, это связано с поздней диагностикой туберкулеза, высоким уровнем резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого ряда и более тяжелым течением СВИС у больных с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов < 50 кл/мкл.
На фоне лечения прирост CD4+ Т-лимфоцитов у пациентов контрольной группы был более заметным. В среднем через 17 мес. после начала АРВТ они сумели достичь нормальных показателей (>600 кл/мкл). Вероятно, именно медленное восстановление уровня CD4+ клеток является важным предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Несмотря на относительно быстрое достижение вирусной супрессии, одновременного восстановления иммунной системы не происходит, что и приводит к наступлению неблагоприятного исхода.
Важной в практическом отношении представляется возможность выявление группы пациентов, имеющих риск медленного восстановления количества CD4+ клеток. В представленных нами данных умершие пациенты были менее социально адаптированными, чем пациенты контрольной группы, среди них отмечено большее число ПИН, они чаще имели криминальное прошлое и пребывали в местах лишения свободы, часто у них отсутствовало постоянное место работы. Эти особенности больных в целом согласуются с данными других авторов, определивших следующие факторы медленного иммунологического ответа: прием внутривенных наркотических препаратов, старший возраст пациентов, наличие сопутствующих вирусных гепатитов, не гомосексуальный путь передачи, уровень вирусной нагрузки на момент начала АРВТ более 100 000 коп/мл, низкий уровень CD4+ клеток на старте терапии. [10,13,29]
В целом, именно подобные социально-эпидемиологические и клинические характеристики больных обусловливают низкий уровень приверженности АРВТ и, как следствие, ее вирусологическую неэффективность. В изучаемой же группе пациентов (в условиях супрессии ВИЧ) эти факторы, вероятно, опосредованно влияли на наступление неблагоприятного исхода, предопределяя позднее обращение за медицинской помощью, высокий уровень заболеваемости туберкулезом и выраженный иммунодефицит у больных. Также крайне неблагоприятным фактором, негативно воздействующим на функциональный потенциал иммунной системы, является наличие в анамнезе почти у каждого второго (42,3%) из умерших пациентов самостоятельного прерывания лечения.
Кроме того, обращает на себя внимание то, что среди умерших достоверно больше число пациентов с микст вирусным гепатитом В+С. По данным ряда исследователей, наличие сопутствующих хронических вирусных гепатитов (в частности ХВГС) негативно влияет на скорость восстановления CD4+ клеток. [13,24,38,48] Учитывая данные настоящего исследования, можно предположить, что на восстановление иммунной системы влияние оказывает не столько моноинфекция ХВГС, сколько микст ХВГВ+С. Однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В различных исследованиях было показано, что вероятность смерти от ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии у больного нескольких оппортунистических заболеваний. [20] При этом туберкулез не входит в список оппортунистических заболеваний, значительно увеличивающих риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных. [25] Напротив, в нашем наблюдении наличие тяжелых генерализованных форм туберкулеза оказывает достоверно негативное влияние на прогноз. Возможно, это связано с поздней диагностикой туберкулеза, высоким уровнем резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого ряда и более тяжелым течением СВИС у больных с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов < 50 кл/мкл.
ИЛИ
Поиск аналога
📕 Список литературы
🖼 Скриншоты
🛒 Оформить заказ
⚡ Работу высылаем в течении 5 минут после оплаты.