Тема: Повторная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с рецидивом ишемии миокарда после операции коронарного шунтирования: факторы риска, прогноз, оптимизация тактики и результатов хирургического лечения

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) получило большое распространение в современной кардиологической практике. За последнее десятилетие результаты хирургического лечения ИБС значительно улучшились: снизилась операционная летальность, повысилась выживаемость пациентов в раннем и отдаленном периодах после операции по сравнению с медикаментозной терапией. Однако нельзя не отметить, что хирургическое лечение не останавливает развитие коронароатеросклероза, и на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности венозных шунтов (ВШ), наиболее часто используемых для восстановления кровотока в коронарных артериях (КА).
С расширением показаний к хирургическому лечению ИБС и ростом количества операций первичного коронарного шунтирования (КШ) наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с рецидивом ишемии миокарда (РИМ) (Б.В. Шабалкин, 1998; B.L van Brussel, 1997). Следует отметить, что уже через месяц после операции у 15-20% больных наблюдается нарушение коронарного кровообращения, а в течение 1-го года после операции окклюзируются более 15% ВШ. Дисфункция шунтов с 1-ого по 6-й год после операции увеличивается на 1-2% ежегодно, а с 6-го по 10-й год - на 4%. Через 10 лет после реваскуляризации миокарда функционируют только 60% ВШ и только половина из них не имеют гемодинамически значимых стенозов (Campeau L., 1984; Bourassa M.G., 1996; Fitzgibbon G.M., 1996). В связи с этим перед кардиологами и кардиохирургами возникает комплекс задач по разработке тактики обследования и лечения данной категории больных.
При РИМ после КШ обсуждаются три варианта лечения: медикаментозная терапия (подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и повторная операция на открытом сердце (Tabbalat R.A., Haft J.I., 1990; Hofmann R., Kerschner К., Felbermayr M., Leisch F., 1993). Несмотря на достигнутые успехи в разработке современных методов медикаментозной терапии, в большинстве случаев проведение консервативного лечения у данной группы пациентов малоэффективно (Ардашев А.В., 2007), а распространенность атеросклероза в ВШ создают значительные трудности для эффективного выполнения эндоваскулярного лечения (Carlino M., 1999; Lee R., 1994). К тому же, крупные исследования свидетельствуют о достаточно высокой частоте развития острого коронарного синдрома (ОКС) во время выполнения ЧКВ (De Feyter P.J., 1993, Hong M.K., 1999). В связи с этим данные пациенты рассматриваются многими специалистами как кандидаты на проведение повторной реваскуляризации миокарда (Жбанов И.В., 1999; Щаднева С.И., 2006, Carlino M., 1999).
С учетом того, что только в США выполняются 160 тысяч операций КШ в год, а в РФ - 35 тысяч, растущее число пораженных ВШ представляет собой настоящую клиническую проблему. Впервые в 2004г. American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) сформулировали показания к повторному коронарному шунтированию (реКШ) у ранее оперированных пациентов (Eagle K.A., 1999). Согласно сведениям национальной базы данных The Society of Thoracic Surgeons (STS) (1990-2000 годы), частота повторных операций составляет 8,6–10,4%, а в некоторых центрах достигает 25%. При этом, начиная с 2000 года, частота реКШ уменьшается во всех странах. Как свидетельствуют последние результаты региональных исследований и данные национальных баз данных, число повторных вмешательств уменьшается, а тяжесть больных, поступающих с РИМ, увеличивается.
Первые повторные операции в нашей стране выполнил профессор В.С. Работников в 1987г. на базе ГКБ №15 (Москва). Параллельно реоперации выполнялись в РНЦХ под руководством профессора Б.В. Шабалкина (Жбанов И.В., 1999г). В РФ повторными операциями занимается ограниченное число центров. В 2014 г. операции реКШ были выполнены, по данным карт учета, у 163 пациентов (в 2013г. – у 151) с летальностью 9,8% (2,6% в 2013г., 3,75% в 2012г.), что составила 0,4% всех операций КШ (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015г.). В большинстве центрах страны повторные операции — это единичные вмешательства: только в трех (включая НЦССХ им. А.Н. Бакулева) из 32-х клиник проведено более 10 реКШ за 2014 год. В 2015г выполнено еще меньше - 136 реКШ, что составило 0,38% всех операций КШ (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2016 г.).
Решение проблемы повторной реваскуляризации миокарда включает в себя детальный анализ причин РИМ, определение показаний и противопоказаний к различным видам повторных операций, поиск доступных кондуитов и сосудистых трансплантатов малого диаметра для реконструкции пораженных КА, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов защиты миокарда. Помимо реКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК), необходимо оценить возможности применения методики малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) для повторной коррекции коронарной недостаточности. Вместе с тем, повторное КШ является более сложным из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, наличия функционирующих шунтов, более выраженной сердечной патологии (прогрессирование атеросклероза в КА, появление новых клапанных пороков и др.), усугубления коморбидной патологии, увеличения возраста.
Выполнение рестернотомии при повторных операциях значительно повышает риск повреждения жизненно важных структур переднего средостения (Elahi M., 2005, Follis F.M., 1999, Kuralay E., 2004). По данным STS от 1998г. смертность от кровотечения в таких случаях достигает до 21%. В настоящее время наиболее безопасным способом выполнения повторной стернотомии считается метод с использованием осциллирующей пилы (Akl B.F, 1984.; Follis F.M., 1999). Однако данный способ не позволяет полностью исключить риск повреждения структур средостения. В связи с этим ведется поиск альтернативных методов выполнения повторного доступа или изоляции сердца и сосудов при первичной операции КШ. Так, методика изоляции сердца и сосудов с помощью синтетической заплаты, сосудистого протеза (А.А. Свободов, М.А. Зеленикин, 2008г.), подшитых к краям перикарда во время первичного вмешательства, позволяет выполнить стернотомию без высокого риска повреждения структур сердца. С другой стороны, большая площадь инородного тела приводит к развитию интенсивного спаечного процесса, что значительно удлиняет время кардиолиза и не исключает полностью риск травмы сердца и крупных магистральных сосудов. Параллельно с разработкой безопасных методов рестернотомии, популярность получили методы, направленные на уменьшение спаечного процесса в средостении с помощью различных растворов и пластин (Van der Linden J., 2001). Тем не менее, по данным литературы, данные методы существенно не влияют на развитие спаечного процесса.
В последнее время активно используются малоинвазивные доступы, применяемые в случаях, требующих реваскуляризации ограниченного участка миокарда (Бокерия Л.А., 2007; Akhter M., 1997; Boonstra P.W., 1997; Fonger J.D., 1997). Прогресс в разработке высокотехнологичного оборудования привел к широкому использованию торакоскопической техники (Athanasiou T., 2002; Gazzaniga A.B., 2001), телеманипуляторных инструментальных систем (Martens T.P., 2005). Таким образом, высокий хирургический риск при реКШ требует совершенствования хирургической техники, методов защиты миокарда, анестезиологического обеспечения операции. Выбор тактики выполнения повторной реваскуляризации миокарда может варьировать в зависимости от риска хирургического вмешательства и складывающейся интраоперационной ситуации.
Сегодня повторные вмешательства – специфичная реконфигурация ряда установленных и общепринятых приемов хирургии сердца, с использованием соответствующих доступов и оборудования. Следует отметить, что длинная и замысловатая история развития концепции повторных вмешательств у больных ИБС и их последствий сегодня произвела принципиально новый «хирургический подход», отличающийся высокой дифференциацией, но эволюция представлений о повторных операциях до настоящего времени не закончена. Несмотря на улучшение техники хирургического вмешательства, совершенствование вторичной профилактики прогрессирования атеросклероза в послеоперационном периоде, проблема РИМ после КШ остается актуальной. Рост количества первичных операций привел к увеличению числа пациентов с рецидивом ИБС, что поставило перед кардиологами и кардиохирургами новые задачи по разработке единой тактики обследования и лечения.
Цель исследования: разработать и усовершенствовать методы повторного хирургического лечения больных ИБС с РИМ после КШ путем выбора оптимальной методики реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническое состояние и соотношение пациентов, перенесших КШ в зависимости от вида оказанного лечения по поводу РИМ.
2. Проанализировать характер поражения коронарного русла у пациентов с РИМ после ранее перенесенного КШ с целью оценки возможности выполнения ре-шунтирования.
3. Оценить значимость факторов риска, влияющих на интервал между проведением первичной и повторной операции КШ.
4. Выявить и проанализировать частоту хирургических ошибок, допущенных при проведении первичной операции КШ.
5. Оптимизировать тактику первичной операции КШ с учетом возможного проведения повторного КШ.
6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов повторных операций КШ в зависимости от методов хирургического лечения.
7. Оценить эффективность разработанного алгоритма выбора тактики хирургического лечения у больных с РИМ после КШ на основании полученных данных.
Предмет исследования с краткой характеристикой. Исследовано 756 больных с РИМ после КШ за период с 2009 по январь 2019г., и определена тактика лечения: определено %-ное соотношение пациентов, направленных на медикаментозное, эндоваскулярное и хирургическое лечение. Проанализированы клиническая характеристика больных в зависимости от срока РИМ после КШ и прогноз лечения. Проанализированы характер поражения коронарного русла у пациентов с РИМ после ранее перенесенного КШ с целью оценки возможности выполнения ре-шунтирования и факторы риска, влияющие на интервал между первичным и повторным КШ.
Также продемонстрированы хирургические дефекты, допущенные при первичной операции КШ (выбор вида и рациональность использования кондуитов, хирургического доступа, применения техники защиты шунтов и методики изоляции сердца и сосудов).
Изучены непосредственные и отдаленные результаты у всех (n=83 / 72) повторно прооперированных пациентов за указанный период в зависимости от метода хирургического лечения, доступа, проведения ИК, полноты реваскуляризации. Результаты исследования предоставили возможность разработать диагностический протокол, оптимальный хирургический подход у пациентов с РИМ после КШ, что позволит в будущем минимизировать риск операций и уменьшить летальность у этого контингента больных.
Практическая значимость. Количество пациентов, нуждающихся в проведении реКШ в связи с дисфункцией шунтов и прогрессированием атеросклероза КА, увеличивается во всем мире, ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных. Вместе с тем реКШ является более сложным вмешательством из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, наличием функционирующих шунтов, более выраженной сердечной патологии, усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста пациентов. Собственный анализ непосредственных и отдаленных результатов реКШ у больных с РИМ после КШ позволил оптимизировать тактику лечения этих пациентов и выявить факторы развития послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, позволило использовать эти данные для оптимизации профилактических мер и улучшения результатов повторного хирургического лечения.
Разработка алгоритма комплексной диагностики и лечения больных с РИМ позволила усовершенствовать показания к ре-операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Исследование пациентов с РИМ и оценка результатов повторных операций позволило уточнить и систематизировать причины развития РИМ после КШ, выявить периоперационные факторы риска и технические ошибки, приводящие к развитию окклюзии шунтов. Все вышеперечисленное даст возможность выполнить повторное хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и более низкой летальностью.
Научная новизна. Разработка методик прогнозирования, профилактики и лечения РИМ после КШ стала предметом исследования множества клиник, но, тем не менее, до сих пор эта проблема остается одной из важнейших в современной кардиохирургии и кардиологии. Актуальность данной научной работы заключается в необходимости исследовать причины РИМ, выявить хирургические факторы и технические дефекты, приводящие к развитию данного заболевания и определить хирургическую тактику лечения больных с РИМ после КШ. Проанализирована клиническая характеристика больных в зависимости от срока РИМ после КШ и методики проведения первичной операции. Выявлены и проанализированы хирургические дефекты, допущенные при первичной операции КШ. Предложены меры для оптимизации результатов первичной операции с учетом возможного проведения повторного хирургического вмешательства. Впервые в РФ проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов повторных операций КШ в зависимости от метода хирургического лечения. Настоящее исследование ставит своей целью провести общий анализ собственных результатов операций реКШ у больных после КШ и сравнить полученные результаты с мировым опытом.
Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с РИМ после первичного КШ. Изучены и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты у повторно прооперированных пациентов в зависимости от метода хирургического лечения, доступа, проведения ИК, полноты реваскуляризации. Определена эффективность выполнения повторного КШ для снижения частоты госпитальных осложнений через альтернативные доступы. По итогам исследования, разработан пошаговый алгоритм лечения больных с РИМ после КШ, который позволит конкретизировать показания к повторным операциям, ЧКВ и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Разработан диагностический протокол, алгоритм проведения повторных операций, систематизированы собственные полученные результаты и общемировые данные.
Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный алгоритм лечения пациентов и разработанные хирургические методики внедрены в практику подразделений Института коронарной и сосудистой Хирургии ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ (директор - академик Л.А. Бокерия): отделение РХКС и КА (руководитель – д.м.н., профессор И.И. Скопин); отделение хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий (руководитель – д.м.н., профессор И.Ю. Сигаев); отделение хирургического лечения ИБС (руководитель – д.м.н., профессор М.М. Алшибая); отделение хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии (руководитель – д.м.н., профессор В.Ю. Мерзляков); отделение РБИ (руководитель – д.м.н., профессор В.Е. Маликов).

Купить

1. По результатам обследования у 52,5% пациентов были определены показания к проведению повторной реваскуляризации миокарда: эндоваскулярное лечение выполнено 38,4% больным, рекомендовано 14% и выполнено у 11% больных, медикаментозное лечение предложено 50,5% пациентов. В случае невозможности выполнения хирургического или эндоваскулярного вмешательства больные с возвратом стенокардии подлежат медикаментозному лечению.
2. Не выявлено статистически значимых различий в частоте выявления дисфункции шунтов в группах КШ с ИК и МИРМ вне зависимости от сроков возврата стенокардии (34,82% и 33,56% соответственно, ОШ – 1,06, 95% ДИ [0,85-1,32], p=0,62). Основными причинами раннего возврата ишемии миокарда являются допущенные при операции технические ошибки в сочетании с неполной реваскуляризацией миокарда. Причиной позднего возврата ишемии миокарда является развитие атеросклеротического процесса в шунтах, а также, прогрессирование атеросклероза в дистальном русле шунтированных и исходно интактных коронарных артериях.
3. Анализ частоты возврата ишемии миокарда в группах КШ с ИК и МИРМ в срок до года продемонстрировал преимущества в группе МИРМ (23,7% и 11,1%, соответственно, ОШ – 2,49, 95% ДИ [1,47-4,21], p=0,0005); в сроки от 1 до 5 лет – группы достоверно не различались (34% и 32,7%, ОШ – 1,06, 95% ДИ [0,73-1,53]; p=0,76); в сроки более 5 лет – преимущества наблюдались в группе с ИК (42,3% и 56,2%; ОШ – 0,57; 95% ДИ для ОШ 0,40-0,81, р=0,002).
4. Отдаленный анализ коронаро-шунтограмм исследуемых больных свидетельствует о развитии зависимости эффективного коронарного кровотока от состояния проксимального сегмента шунтированных артерий (через 5 лет после КШ проксимальная окклюзия КА в среднем составила 30%, а через 10 лет – 55%); от состояния дистального сегмента шунтированных артерий (через 5 лет после КШ диффузные изменения в дистальном сегменте КА наблюдались у 20% больных, а через 10 лет – у 40%); от состоятельности шунтов (частота окклюзий венозных шунтов в 7 раз выше артериальных (p < 0,001).
5. Использование интраоперационной шунтографии (в разные годы наблюдения) позволило выявить несостоятельность 8,7-36% выполненных шунтов в результате допущенных технических и тактических ошибок при наложении коронарных анастомозов.
6. При анализе отдаленной состоятельности шунтов от шунтируемых коронарных артерий, наилучшие результаты получены при шунтировании ПМЖВ (90,4%), ПКА (66,2%), ПА (54,8%), ВТК (51,3%); наихудшие – при шунтировании ЗБВ от ПКА (21,2%), ЗМЖВ от ПКА (37,5%), ДВ (41,2%), ЗБВ от ОВ (48%).
7. Поражение шунтов в разные сроки после операции могут быть обусловлены различными процессами и связаны не только с техническими и тактическими ошибками, допущенными во время КШ, но и с исходными морфологическими изменениями в самых кондуитах. Патологические изменения стенок вен, выявленные при микроскопии (при удовлетворительном макроскопическом состоянии), наблюдались в 20,6% случаев.
8. По результатам отдаленных наблюдений, наличие конкурентного кровотока зависит от степени стеноза КА. В случае шунтирования КА со стенозом менее 70% лучшую проходимость имеет БПВ, а не ВГА.
9. Оптимизация тактики первичной операции коронарного шунтирования, включающая в себя правильный выбор хирургического доступа, кондуитов в зависимости от степени сужения КА, шовного материала, а также, интраоперационный контроль проходимости шунтов, удлиняет интервал между выполнением первичной операции и рецидивом ишемии миокарда.
10. Выполнение реКШ с использованием ИК является безопасной стратегией хирургического лечения пациентов высокого риска. Однако, необходимо учитывать, что выполнение реКШ с ИК в сравнении с МИРМ сопровождается повышением риска развития инфекционно-воспалительных осложнений (13,9% и 0 в группах, соответственно, р=0,014), а также, повышением потребности в гемотрансфузии (51,1% и 20%; ОШ – 4,19; 95% ДИ – 1,57-11,15, р=0,0032) на госпитальном этапе наблюдения. Анализ отдаленных результатов не выявил статистически значимых различий в отношении пятилетней выживаемости, частоты развития ИМ, ОНМК, возникновения стенокардии, а также, развития «больших» сердечно-сосудистых осложнений.
11. Применение методик с альтернативным хирургическим доступом (MICS и MIDCAB) при проведении повторных операций, позволяет успешно выполнить операцию реваскуляризации миокарда, минимизируя риск осложнений, связанных с рестернотомией и повреждением функционирующих шунтов. Использование альтернативных доступов в сравнении со стернотомией при проведении реКШ, сопровождается снижением риска возникновения новых НРС (0 против 15%, р=0,02), легочных осложнений (0 против 16,9%, р=0,02) и потребности в инотропной поддержке (50% против 73,6%, р=0,03) на госпитальном этапе наблюдения. Сравнение отдаленных результатов в зависимости от хирургического доступа не выявило статистически значимых различий в отношении трехлетней выживаемости, частоты развития ИМ, ОНМК, возникновения стенокардии, а также, развития «больших» сердечно-сосудистых осложнений.
12. Использование в клинической практике разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения у больных с возвратом ишемии после КШ позволяет выбрать наиболее эффективный и безопасный метод реваскуляризации миокарда, обеспечивающий удовлетворительные госпитальные и отдаленные результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение артериальных трансплантатов позволяет обеспечить лучшие долгосрочные результаты при первичном и повторном КШ. ВГА (при наличии) является кондуитом первого порядка.
2. Рутинное проведение интраоперационной шунтографии позволяет диагностировать технические ошибки, допущенные при операции и оптимизировать конечный результат операции. Вопрос о реоперации (ЧКВ или КШ) коронарного анастомоза после шунтографии необходимо решать с учётом технических возможностей выполнения повторной операции, а также клинического состояния больного на этот момент.
3. При шунтировании КА малого диаметра (<1,5 мм) целесообразно использование ВГА, как наиболее подходящей по диаметру; в качестве шовного материала рекомендуется использование пролена 8-0.
4. Наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и большого диаметра БПВ, а также, несоответствие диаметра шунта по отношению к диаметру КА, обязует хирурга использовать другой трансплантат. Гидравлическая проба должна осуществляется специальным шприцом, обеспечивающим дозированное давление и целостность БПВ.
5. Оптимальное расположение ВГА в переднем средостении при первичной операции КШ улучшает отдаленные результаты и минимизирует риск развития осложнений при повторных операциях на открытом сердце.
6. Новый способ частичного сведения перикарда, позволяющий местными тканями прикрыть восходящую аорту, шунты и ПЖ треугольным перикардиальным лоскутом, позволяет обеспечить целостность шунтов и структур сердца при остеомиелите и рестернотомии.
7. Применение сосудистого протеза «БАСЭКС» у взрослых пациентов моложе 55 лет при первичной операции КШ позволит выполнить безопасную рестернотомию при реКШ.
8. Создание паспорта операции КШ, включающее в себя детальное описание протокола первичной операции (название, методика, трансплантаты, шунтированные коронарные артерии, целостность плевральных полостей и пр.) и схему выполненного вмешательства обеспечит правильность принятия решения о выполнении реоперации в случае возврата стенокардии.
9. Рациональный выбор кондуитов при первичном КШ имеет важное значение для обеспечения долгосрочной проходимости. Забор дополнительного кондуита (про запас) при первичной операции не приемлем.
10. Выбор тактики лечения пациентов с рецидивом ишемии после КШ должен осуществляться индивидуально с учетом междисциплинарного решения. Основанием для проведения реваскуляризации миокарда служит доказанное наличие ишемии миокарда.
11. Стратегия хирургического вмешательства у повторных больных должна опираться на оценку анатомии коронарных артерий и шунтов, полученных методом ангиографии и МСКТ. При выполнении реваскуляризации миокарда из малоинвазивного доступа необходимо четкое представление о топографии КА, для исключения возможности их ошибочной идентификации в условиях измененной анатомии средостения. МСКТ позволяет непосредственно визуализировать спаечные тяжи в половине случаев, а также измерять плотность спаечных тяжей, что помогает хирургу скорректировать хирургическую тактику. МСКТ должна входить в обязательный протокол дооперационного обследования пациентов.
12. ЧКВ является более предпочтительным методом реваскуляризации миокарда, поскольку сопровождается меньшим риском развития послеоперационных осложнений.
13. При выборе тактики эндоваскулярного лечения (между стентированием КА или стентированием шунтов) у больных, перенесших КШ, следует придерживаться тактики ЧКВ КА, и только при невозможности ее выполнения, следует предпочесть тактику ЧКВ шунтов.
14. Выполнение повторного КШ предпочтительнее у больных с критическим стенозом или окклюзией шунтов и КА, сниженной сократительной способностью ЛЖ, а также, пациентам с высоким риском сердечно - сосудистых осложнений, высоким классом стенокардии, и при наличии ишемии миокарда с вовлечением >10% миокарда ЛЖ.
15. Для профилактики развития осложнений при рестернотомии рекомендуется придерживается предложенной тактики: во всех случаях обрабатывать область бедренных сосудов для экстренного их выделения, канюляции и подключения аппарата ИК; если после первой операции пациент перенес гнойный медиастинит или отделы сердца плотно припаяны к задней стенке грудины, вначале необходимо выделить бедренные сосуды и затем производить рестернотомию; грудину на повторных операциях предпочтительно вскрывать с использованием асцилляторной пилы, которая позволяет, дозировано открывать грудину, без травматизации подлежащих тканей.
16. У больных с высоким риском проведения КШ через стернотомию, при невозможности наложения проксимального анастомоза с восходящей аортой необходимо рассмотреть возможность выполнения КШ через альтернативный доступ, с наложением экстраанатомических проксимальных анастомозов (грудная аорта, ПодКА).

Купить