Исследование теоретических и правовых основ финансового обеспечения учреждений здравоохранения показало, что финансовое обеспечение медицинских учреждений, предоставляющих гражданам медицинскую помощь на безвозмездной основе, осуществляется, главным образом, из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Исключение составляют отдельные виды медицинской помощи больным туберкулезом, ВИЧ-инфицированным, наркологическим больным, больным с психическими расстройствами, онкологическим больным. В федеральном бюджете на 2016 год предусмотрено выделение 96,7 млрд. рублей на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.
С 1 января 2015 году система здравоохранения России использует новую модель финансирования во всех субъектах страны, в соответствии с которой лечебно-профилактические учреждения получают весь объем финансовых ресурсов, необходимый для их функционирования, из фондов обязательного медицинского страхования, но капитальный ремонт зданий, закупка дорогостоящего оборудования, а также реализация целевых государственных программ оплачиваются из средств региональных бюджетов.
Преимущества, которыми обладает одноканальное финансирование, несомненны. Так, учитывая реальные затраты, возможно предоставление медицинской помощи в полном объеме и с соответствующим уровнем качества; использование одного единого канала финансирования должно повысить эффективность расходования бюджетных ассигнований; доступность получения медицинской помощи для граждан Российской Федерации независимо от их места жительства и обращения за помощью обеспечивает принцип экстерриториальности и равнодоступности, базируясь на разработке и внедрении единых федеральных стандартов оказания стационарной медпомощи и методов клинико-статистических групп, как эффективных методов оплаты предоставлен - 84
В то же время невозможно не отметить и отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование на положение медицинских учреждений. Во - первых, это разный уровень финансового состояния учреждений здравоохранения и одновременно разные стартовые условия перехода на новую систему финансирования. Во-вторых, невозможность выполнения установленных плановых объемов оказываемой медпомощи и, как следствие, недостаточность финансовых ресурсов. В-третьих, продолжающаяся разработка тарифов, которые до сих пор не способны учесть все многообразие комплекса взаимосвязанных обслуживающих структур, обеспечивающих основу функционирования системы здравоохранения. В-четвертых, наличие «узких» мест медицинских учреждений, которые влекут за собой неэффективное использование финансовых ресурсов; и др.
В Республике Татарстан сформирована модель здравоохранения с одноканальной формой финансирования, которая опирается на общую врачебную практику, обеспечивает избирательность оказания медицинской помощи больному на этапах муниципальных, межмуниципальных, специализированных и 3 высокотехнологичных медицинских центров, позволяет более эффективно расходовать финансовые средства.
В республике функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи. К медицинским организациям первого уровня относятся 85 медицинских организаций, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь; ко второму уровню - 38 медицинских организаций, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные отделения и (или) центры, а также районные и городские диспансеры и многопрофильные городские больницы, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь, и к третьему - 25 85
С 2014 года в республике действует Программа «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года». Средствами финансирования отрасли здравоохранения как программной, так и не программной деятельности являются: средства бюджета РТ и средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом, более 70% объемов финансирования отрасли в 2015 году составили внебюджетные источники, это говорит о том, что в связи с модернизаций и реформированием отрасли и переходом на одноканальное финансирование принято решение о постепенном снижении бюджетного финансирования отрасли, здравоохранение преимущественно должно финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и личных средств граждан в рамках оказания им платных услуг.
За последние три года объемы финансирования из бюджетных источников сокращаются, особенно по таким статьям как государственные и муниципальные услуги - в 2015 году финансирование снизилось на 97%, тогда как в 2013 году данная статья занимала основной удельный вес в финансировании за счет бюджета республики и по объему финансирования составила 5407 млн. руб. На оказание скорой медицинской скорости в 2013 году средства не выделялись, в
2014- 2015 годах на оказание скорой медицинской помощи медицинскими организациями было потрачено из бюджета Республики Татарстан 22 млн. руб. и
131,4 млн. руб. соответственно.
На заболевания, не включенные в программу обязательного медицинского страхования, финансирование снизилось, по сравнению с 2014 годом, на 398 млн. руб. Начиная с 2015 года из бюджета республики увеличилось финансирование на оказание высокотехнологичной медицинской помощи - на 3085 млн. руб.
Финансирование деятельности учреждений здравоохранения за счет бюджета Республики Татарстан в 2013 году составляло 353,8 млн. руб., в 2014 году - 497,8 млн. руб., в 2015 году 290 млн. руб. Также из бюджета республики в 86
здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования и средства граждан (в рамках получения платных услуг).
Основным направлением расходов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан является финансовое обеспечение выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования (94% в общем объеме расходов 2015 года), имеющее тенденцию к росту в среднем на 17,5% в год.
Ежегодно объемы финансирования программы увеличиваются, так в 2015 году темп роста показателей составил 31, 7% относительно 2013 года.
Основной удельный вес финансирования по статьям программы составляет в 2013 году - стационарная и амбулаторная помощь, которая составила 52,7% и 39,7%, в 2014 году 49,8% и 38,4%, в 2015 году- 48,5% и 13,2%. Доля финансового обеспечения статьи программы «скорая медицинская помощь» в 2015 году увеличилось на 3,7%, а доля финансирования посещений в рамках амбулаторной помощи уменьшилась и составила 13,2%, что на 26,5% меньше чем в 2013 году.
Исследование показало, что начиная с 2013 года происходит увеличение стоимости территориальной программы, а также подушевого норматива финансового обеспечения учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Увеличение стоимости программы происходит в основном за счет средств Территориального фонда .Уменьшение объема бюджетного финансирования здравоохранения в 2015 году обусловлено переходом на одноканальное финансирование. Основной объем денежных средств отражен в подразделе 0909 «Другие вопросы в области здравоохранения», который включает в большей степени управленческие расходы.
Системный анализ вопросов, связанных с проблемой финансирования 87
государственных учреждений здравоохранения Республики Татарстан, позволяет выявить следующие негативные тенденции.
Во-первых, ввиду перехода на одноканальное финансирование из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования происходит сокращение расходов регионального бюджета с учетом перечислений в бюджет территориального фонда. При этом исполнение Министерством здравоохранения Республики Татарстан расходных обязательств превышает план, что свидетельствует о потребности в большем объеме финансирования отрасли.
Однако возможность увеличить объем бюджетного финансирования отсутствует - расходы Министерства здравоохранения Республики Татарстан с учетом доходов подведомственных учреждений значительно превышают доходы.
Во-вторых, за счет средств республиканского бюджета (с учетом субсидий федерального бюджета, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье») финансируется приобретение дорогостоящего оборудования (более 100 тыс. за единицу) и ремонт. Все остальные статьи расходов входят в структуру тарифа обязательного медицинского страхования.
Однако в результате проверок Росздравнадзора и Министерства здравоохранения Республики Татарстан выявлены нарушения лицензионного законодательства, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, деятельности врачебной комиссии, соблюдения установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведения медицинской документации, несоответствие квалификации специалистов, оказывающих медицинскую помощь, установленным требованиям.
Наибольшее количество нарушений связано с приобретением и эксплуатацией медицинского оборудования, следствием которых являются несанкционированные расходы бюджетных средств и снижение эффективности финансирования сферы здравоохранения.
В-третьих, увеличение стоимости территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам ввиду расширения структуры тарифа оплаты медицинской помощи сопровождается усилением нагрузки на бюджет территориального фонда.
С переходом на полный тариф оплаты медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования расходы территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан стали превышать доходы на 4,5%. Учитывая увеличение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, возможен более прогрессивный рост расходов и увеличение дефицита бюджета внебюджетного фонда. Доходы территориального фонда на 90 % состоят из перечислений федерального фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь главным источником доходов Федерального фонда являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование. Увеличение расходных обязательств может спровоцировать повышение тарифа на страховые взносы.
В-четвертых, в структуре расходов территориального фонда на фоне роста расходных обязательств по обеспечению базовой программы обязательного медицинского страхования увеличиваются также и расходы на выполнение территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, что обусловлено, скорей всего, более высокой потребностью в медицинской помощи, чем запланировано базовой программой. При увеличении годовых нормативов финансового обеспечения базовой программы на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо) темп прироста нормативов объема медицинской помощи не превышает 2%.
При сопоставлении нормативных значений с фактическим обращением граждан за медицинской помощью возникает отклонение. Следовательно, стоимость территориальной программы будет ниже реальных потребностей в медицинской помощи.
В-пятых, в структуре консолидированных расходов на здравоохранение около 80% средств отражено в подразделе 0909 «Другие вопросы здравоохранения». По этому подразделу отражаются управленческие и не связанные с оказанием медицинской помощи расходы (работы, услуги, содержание, техническое оснащение, ремонт). Следовательно, основная часть финансирования направлена не на предоставление медицинской помощи, а на содержание государственных учреждений системы здравоохранения. Таким образом, вышеизложенное дает достаточные основания для следующего вывода: в условиях ограниченных финансовых возможностей на фоне ухудшения макроэкономической ситуации в финансировании государственных учреждений сферы здравоохранения наблюдаются тенденции к ухудшению.
В целях совершения финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, можно предложить следующее.
Во-первых, мобилизация возможной экономии от повышения обоснованности госпитализации и, соответственно, снижения затрат на дорогостоящие услуги стационарного сектора возможна при использовании следующих инструментов:
- более четкое описание показаний к госпитализации в соответствующих Порядках оказания медицинской помощи;
- мотивация амбулаторного звена к более четкому определению показаний к госпитализации и увеличению объема выполняемого им работ. В частности - замена метода оплаты его услуг за посещения на подушевой метод оплаты с включением в подушевой финансовый норматив затрат на оказание стационарной помощи, заказываемой врачами амбулаторного звена.
Во-вторых, централизация выполнения медицинскими учреждениями определенных функций или оказания им определенных услуг может привести к повышению эффективности использования ресурсов за счет эффекта масштаба.
В-третьих, закупки лекарственных препаратов за счет государственных средств составляют весомую долю. Возможности более эффективного использования этих средств выявлены по следующим направлениям:
- формирование правил взаимозаменяемости лекарственных средств;
- ограничение закупки лекарственных препаратов с
незарегистрированной ценой;
- ускорение перехода на возмещение затрат на лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на льготы, на основе референтных цен;
- внедрение соглашений о разделении рисков в лекарственном
обеспечении;
- создание условий для усиления конкуренции на рынке лекарственных средств.
Для привлечения внебюджетных источников финансирования оказания медицинской помощи необходимо расширить институциональные возможности для граждан инвестировать собственные средства в укрепление здоровья: в проведение дополнительных диагностических исследований с профилактической целью, в получение медицинских услуг более высокого качества по сравнению с гарантируемыми государством на бесплатной основе.


Купить