Помощь студентам в учебе
Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
|
Введение, актуальность проблемы 5
Поставленные цели и задачи 7
Глава 1. Обзор проблемы переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой и используемых в настоящее время методов лечения 8
1.1 Эпидемиология и этиология переломов верхней челюсти 8
1.2 Вопросы классификации переломов верхней челюсти и черепно¬мозговой травмы 9
1.3 Переломы верхней челюсти в структуре черепно-лицевой травмы 16
1.4 Последствия (осложнения) повреждения мозгового черепа у
пострадавших с черепно-лицевой травмой 17
1.5 Современные методы диагностики и лечения посттравматической
базальной ликвореи 21
1.6 Современные хирургические методы лечения переломов верхней
челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 23
1.7 Использование компрессионно-дистракционных аппаратов для
внеочагового остеосинтеза при лечении переломов верхней челюсти 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинические методы исследования 33
2.2.3 Статистические методы 34
2.2.2 Дополнительные методы исследования 34
Глава 3. Структура, особенности патогенеза и современные методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно¬
лицевой травмой 35
Раздел 3.1. Эпидемиологические аспекты, структура и характер тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы 35
3.1.1 Анализ половозрастного состава и обстоятельств у пострадавших с
черепно-лицевой травмой 35
3.1.2 Анализ повреждений костей лицевого черепа у пострадавших с
ТСЧЛТ 39
3.1.3 Анализ переломов верхней челюсти и сопутствующих
внутричерепных повреждений 40
Раздел 3.2. Оценка тяжести состояния и риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой 43
3.2.1. Оценка тяжести состояния поступивших в отделение ТСЧЛТ СПб ГБУЗ “Александровская больница” 43
3.2.2 Оценка риска инфекционных осложнений при наличии проникающих
повреждений головы 45
3.2.3. Оценка частоты развития назальной ликвореи в зависимости от повреждения околоносовых пазух 46
Раздел 3.3. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 47
3.3.1.Оценка эффективности введения МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ.... 48
3.3.2 Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение
применявшихся методик 49
3.3.3 Оценка длительности пребывания в стационаре пострадавших
массива №1 и массива №2 54
Заключение 56
Преимущества, связанные с реализацией предложений 62
Перспективы дальнейшего развития работ 63
Практические рекомендации 63
Выводы 64
Список литературы 66
Приложения 73
Поставленные цели и задачи 7
Глава 1. Обзор проблемы переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой и используемых в настоящее время методов лечения 8
1.1 Эпидемиология и этиология переломов верхней челюсти 8
1.2 Вопросы классификации переломов верхней челюсти и черепно¬мозговой травмы 9
1.3 Переломы верхней челюсти в структуре черепно-лицевой травмы 16
1.4 Последствия (осложнения) повреждения мозгового черепа у
пострадавших с черепно-лицевой травмой 17
1.5 Современные методы диагностики и лечения посттравматической
базальной ликвореи 21
1.6 Современные хирургические методы лечения переломов верхней
челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой 23
1.7 Использование компрессионно-дистракционных аппаратов для
внеочагового остеосинтеза при лечении переломов верхней челюсти 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клинические методы исследования 33
2.2.3 Статистические методы 34
2.2.2 Дополнительные методы исследования 34
Глава 3. Структура, особенности патогенеза и современные методы лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно¬
лицевой травмой 35
Раздел 3.1. Эпидемиологические аспекты, структура и характер тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы 35
3.1.1 Анализ половозрастного состава и обстоятельств у пострадавших с
черепно-лицевой травмой 35
3.1.2 Анализ повреждений костей лицевого черепа у пострадавших с
ТСЧЛТ 39
3.1.3 Анализ переломов верхней челюсти и сопутствующих
внутричерепных повреждений 40
Раздел 3.2. Оценка тяжести состояния и риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой 43
3.2.1. Оценка тяжести состояния поступивших в отделение ТСЧЛТ СПб ГБУЗ “Александровская больница” 43
3.2.2 Оценка риска инфекционных осложнений при наличии проникающих
повреждений головы 45
3.2.3. Оценка частоты развития назальной ликвореи в зависимости от повреждения околоносовых пазух 46
Раздел 3.3. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение применявшихся методик 47
3.3.1.Оценка эффективности введения МХЛ у пострадавших с ТСЧЛТ.... 48
3.3.2 Хирургическое лечение переломов верхней челюсти, сравнение
применявшихся методик 49
3.3.3 Оценка длительности пребывания в стационаре пострадавших
массива №1 и массива №2 54
Заключение 56
Преимущества, связанные с реализацией предложений 62
Перспективы дальнейшего развития работ 63
Практические рекомендации 63
Выводы 64
Список литературы 66
Приложения 73
Актуальность и новизна проблемы
В последние годы наблюдается резкий рост травматизма среди населения. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1939 г. смертность от травм находилась на 5-м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3-е место, а с 1992 г. - 2-е место и тем самым играет существенную роль в депопуляции населения России (Соколов В.А., 2006)
По данным ВОЗ, на долю травм лица приходится около 40% всех травм, ежегодно в среднем их количество увеличивается на 2%. Статистические исследования травм, представленные разными авторами за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о неуклонном росте их случаев.
Обращает на себя внимание тенденция утяжеления травм челюстно¬лицевой области, в том числе повреждение костей средней зоны лицевого скелета (Давыденко Ю.Б., 2003). Среди всех травм повреждения ЧЛО составляют от 6 до 16% всех травм (Бельченко В.А., 2014; Хомутинникова Н.Е., 2013; Сысолятин П.Г., 2010). Ряд авторов отмечают рост сочетанных ранений и повреждений (политравм) ЧЛО в 1,5 - 2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5 - 5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Александров Н.М., 1986; Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2008, 2011).
Кроме роста частоты, изменилась и структура повреждений ЧЛО за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. На повреждения костей средней зоны лица в настоящее время приходится от 9% до 28,9%, наметилась так же четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями орбиты, назоэтмоидального комплекса, лобно-лицевыми переломами. На переломы верхней челюсти и костей носа при этом приходится 8% от всего числа переломов челюстно-лицевой области (Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2011).
Применение раннего хирургического лечения при черепно-лицевой травме диктуется многими факторами, среди которых на первом месте стоит профилактика формирования внутричерепных осложнений (менингита и менингоэнцефалита) на фоне ликвореи и предотвращение формирования посттравматических деформаций лицевого скелета (Мадай Д.Ю., 2011; Караян А.С., 2008). Известно, что частота посттравматических деформаций составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (Караян А.С., 2008).
Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2-3% пациентов с травмой головы, у 5-11% - с переломами основания черепа, при этом частота развития менингита пропорциональна длительности ликвореи: в пределах 1 года - в 21,7% наблюдений, от 1 до 3 лет - в 63,6%, свыше 3 лет - в 87,4% (Потапов А.А., 2012). Это объясняет увеличение хирургической активности при краниоорбитальной травме в последние десятилетия. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения краниоорбитальных повреждений R.B. Bell (2004) показано, что частота развития ликвореи составила 4,6%, в исследовании Левченко О.В. частота развития ликвореи на фоне активной хирургической тактики составила 1% (Левченко О.В., 2012).
На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод о том, что раннее и комплексное хирургическое лечение переломов верхней челюсти является необходимым у пациентов с тяжелой черепно-лицевой травмой. При этом необходимо помнить о том, что данный вид лечения невозможен без тесного взаимодействия следующих специалистов: нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР-врача. Все эти мероприятия повышают качество оказания медицинской помощи и обеспечивают возможность более скорой реабилитации пациентов в дальнейшем.
Цель выполнения работы
На основании ретроспективного анализа медицинской документации отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГУБЗ «Александровская больница» и клиники военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО ВМедА им. Кирова МО РФ изучить характер и структуру тяжелой черепно-лицевой травмы и оценить эффективность различных методов хирургического лечения переломов верхней челюсти у данной группы пострадавших.
Задачи исследования
1. Изучить частоту, характер и особенности тяжелой черепно-лицевой травмы.
2. Оценить факторы риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой
3. Провести сравнительный анализ современных методов хирургического лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
Практическое значение результатов
Целью данной работы является выбор наиболее эффективного сочетания современных методов лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, который бы позволил свести к минимуму развитие жизнеугрожающих осложнений (менингита, менингоэнцефалита), формирование посттравматических деформаций средней зоны лица.
В последние годы наблюдается резкий рост травматизма среди населения. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1939 г. смертность от травм находилась на 5-м месте, то в 1959 г. она стала занимать 3-е место, а с 1992 г. - 2-е место и тем самым играет существенную роль в депопуляции населения России (Соколов В.А., 2006)
По данным ВОЗ, на долю травм лица приходится около 40% всех травм, ежегодно в среднем их количество увеличивается на 2%. Статистические исследования травм, представленные разными авторами за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о неуклонном росте их случаев.
Обращает на себя внимание тенденция утяжеления травм челюстно¬лицевой области, в том числе повреждение костей средней зоны лицевого скелета (Давыденко Ю.Б., 2003). Среди всех травм повреждения ЧЛО составляют от 6 до 16% всех травм (Бельченко В.А., 2014; Хомутинникова Н.Е., 2013; Сысолятин П.Г., 2010). Ряд авторов отмечают рост сочетанных ранений и повреждений (политравм) ЧЛО в 1,5 - 2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5 - 5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Александров Н.М., 1986; Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2008, 2011).
Кроме роста частоты, изменилась и структура повреждений ЧЛО за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. На повреждения костей средней зоны лица в настоящее время приходится от 9% до 28,9%, наметилась так же четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями орбиты, назоэтмоидального комплекса, лобно-лицевыми переломами. На переломы верхней челюсти и костей носа при этом приходится 8% от всего числа переломов челюстно-лицевой области (Сысолятин П.Г., 2010; Мадай Д.Ю., 2011).
Применение раннего хирургического лечения при черепно-лицевой травме диктуется многими факторами, среди которых на первом месте стоит профилактика формирования внутричерепных осложнений (менингита и менингоэнцефалита) на фоне ликвореи и предотвращение формирования посттравматических деформаций лицевого скелета (Мадай Д.Ю., 2011; Караян А.С., 2008). Известно, что частота посттравматических деформаций составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (Караян А.С., 2008).
Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2-3% пациентов с травмой головы, у 5-11% - с переломами основания черепа, при этом частота развития менингита пропорциональна длительности ликвореи: в пределах 1 года - в 21,7% наблюдений, от 1 до 3 лет - в 63,6%, свыше 3 лет - в 87,4% (Потапов А.А., 2012). Это объясняет увеличение хирургической активности при краниоорбитальной травме в последние десятилетия. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения краниоорбитальных повреждений R.B. Bell (2004) показано, что частота развития ликвореи составила 4,6%, в исследовании Левченко О.В. частота развития ликвореи на фоне активной хирургической тактики составила 1% (Левченко О.В., 2012).
На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод о том, что раннее и комплексное хирургическое лечение переломов верхней челюсти является необходимым у пациентов с тяжелой черепно-лицевой травмой. При этом необходимо помнить о том, что данный вид лечения невозможен без тесного взаимодействия следующих специалистов: нейрохирурга, офтальмолога, ЛОР-врача. Все эти мероприятия повышают качество оказания медицинской помощи и обеспечивают возможность более скорой реабилитации пациентов в дальнейшем.
Цель выполнения работы
На основании ретроспективного анализа медицинской документации отделения сочетанной черепно-лицевой травмы СПб ГУБЗ «Александровская больница» и клиники военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО ВМедА им. Кирова МО РФ изучить характер и структуру тяжелой черепно-лицевой травмы и оценить эффективность различных методов хирургического лечения переломов верхней челюсти у данной группы пострадавших.
Задачи исследования
1. Изучить частоту, характер и особенности тяжелой черепно-лицевой травмы.
2. Оценить факторы риска развития осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой
3. Провести сравнительный анализ современных методов хирургического лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
Практическое значение результатов
Целью данной работы является выбор наиболее эффективного сочетания современных методов лечения переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, который бы позволил свести к минимуму развитие жизнеугрожающих осложнений (менингита, менингоэнцефалита), формирование посттравматических деформаций средней зоны лица.
В процессе проделанной работы были получены следующие результаты.
1. Черепно-лицевая травма характеризуется высокой до 88,5% частотой сочетанных повреждений и высокими цифрами летальности, достигающими при политравме 27,8%. Тяжесть состояния пострадавших с изолированной черепно-лицевой травмой оценена как тяжелая в 13,0% случаев, средней тяжести в 60,9%, удовлетворительне - 26,1%.
2. В структуре повреждений лицевого скелета у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой при переломах верхней челюсти по Ле Фору стенка глазницы повреждается в 60,9%, повреждения решетчатой кости составляют 43,5%, основная кость повреждается в 26,1% случаев. Переломы верхней челюсти по Ле Фору среднего типа составили 56,5%, нижнего типа - 30,5%, врехнего типа - 13,0%.
3. Факторами риска, способствующими развитию посттравматических осложнений, являются тяжесть черепно-мозговой травмы, проникающие повреждения околоносовых пазух и носовая ликворея. Корреляция между проникающими повреждениями с затрагиванием околоносовых пазух, составившими 48,1% наблюдений массива №1, и инфекционными осложнениями, является прямой (K = 1, p < 0,05), что говорит о высоком риске развития внутричепеных ИО у пострадавших с проникающими повреждениями. Назальная ликворея развилась у 50,0% пострадавших массива №2, при этом коэффициент корреляции между количеством поврежденных пазух и случаями развития ликвореи равен 0,9, что говорит о сильной зависимости между этими явлениями.
4. Введение многоэтапной запрограммированной тактики в хирургическое лечение пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой позволило снизить летальность в 1,9 раза (с 27,8% до 14,7%), что свидетельствует об эффективности разработанной тактики. Данный вид лечения оказался наиболее эффективен в группе пострадавших с политравмой.
5. На основании изучения массива №2 сделан вывод о наиболее часто применяемых в настоящее время методах лечения пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой. К ортопедическим методам лечения стоит отнести закрытую репозицию и иммобилизацию при помощи назубных шин Васильева с наложением межчелюстных резиновых тяг, применявшуюся в 57,7% (n=15) случаев. Дальнейшее лечение потребовало применения хирургических методик в 46,2% (n=12) случаев.
Внутриочаговый остеосинтез с помощью титановых винтов и мини¬пластин использовался в 42,3% (n=11) случаев, проволочный шов применялся в 3,9% (n=1) случаев. Для восполнения дефицита костной ткани имплантаты из полимерных соединений применялись в 26,9% (n=7) случаев, сетка из титана применялась в 15,4% (n=4) случаев, аутотрансплантаты - в 11,5% (n=3) случаев.
1. Черепно-лицевая травма характеризуется высокой до 88,5% частотой сочетанных повреждений и высокими цифрами летальности, достигающими при политравме 27,8%. Тяжесть состояния пострадавших с изолированной черепно-лицевой травмой оценена как тяжелая в 13,0% случаев, средней тяжести в 60,9%, удовлетворительне - 26,1%.
2. В структуре повреждений лицевого скелета у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой при переломах верхней челюсти по Ле Фору стенка глазницы повреждается в 60,9%, повреждения решетчатой кости составляют 43,5%, основная кость повреждается в 26,1% случаев. Переломы верхней челюсти по Ле Фору среднего типа составили 56,5%, нижнего типа - 30,5%, врехнего типа - 13,0%.
3. Факторами риска, способствующими развитию посттравматических осложнений, являются тяжесть черепно-мозговой травмы, проникающие повреждения околоносовых пазух и носовая ликворея. Корреляция между проникающими повреждениями с затрагиванием околоносовых пазух, составившими 48,1% наблюдений массива №1, и инфекционными осложнениями, является прямой (K = 1, p < 0,05), что говорит о высоком риске развития внутричепеных ИО у пострадавших с проникающими повреждениями. Назальная ликворея развилась у 50,0% пострадавших массива №2, при этом коэффициент корреляции между количеством поврежденных пазух и случаями развития ликвореи равен 0,9, что говорит о сильной зависимости между этими явлениями.
4. Введение многоэтапной запрограммированной тактики в хирургическое лечение пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой позволило снизить летальность в 1,9 раза (с 27,8% до 14,7%), что свидетельствует об эффективности разработанной тактики. Данный вид лечения оказался наиболее эффективен в группе пострадавших с политравмой.
5. На основании изучения массива №2 сделан вывод о наиболее часто применяемых в настоящее время методах лечения пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой. К ортопедическим методам лечения стоит отнести закрытую репозицию и иммобилизацию при помощи назубных шин Васильева с наложением межчелюстных резиновых тяг, применявшуюся в 57,7% (n=15) случаев. Дальнейшее лечение потребовало применения хирургических методик в 46,2% (n=12) случаев.
Внутриочаговый остеосинтез с помощью титановых винтов и мини¬пластин использовался в 42,3% (n=11) случаев, проволочный шов применялся в 3,9% (n=1) случаев. Для восполнения дефицита костной ткани имплантаты из полимерных соединений применялись в 26,9% (n=7) случаев, сетка из титана применялась в 15,4% (n=4) случаев, аутотрансплантаты - в 11,5% (n=3) случаев.