Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Характеристика тромбоцитарного звена гемостаза 9
1.2. Первичные нарушения тромбоцитарного гемостаза 15
1.3. Вторичные нарушения тромбоцитарного гемостаза 21
1.4. Краткая характеристика гипотироза у пациентов с АИТ 29
1.5. Тромбоцитарный гемостаз у пациентов с АИТ 40
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов
исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 47
2.4. Статистическая обработка 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Значение антитромбоцитарных аутоантител 49
3.2. Характеристика тромбоцитарных показателей 54
Заключение 64
Выводы 65
Список литературы 66
Приложение
В настоящее время в Российской Федерации и других странах мира
наблюдается тенденция к нарастанию пораженности аутоиммуными заболеваниями щитовидной железы. По литературным данным, около 4−5 %
населения страдает аутоиммунным тироидитом (АИТ) Хасимото (самая
частая форма тироидной патологии). Соотношение мужчин и женщин −
1:4−1:6. У детей АИТ составляет 40 % всех заболеваний щитовидной железы [5].
Отчасти это может быть обусловлено увеличением продолжительности жизни населения, совершенствованием средств лабораторной и инструментальной диагностики, а также процессом урбанизации с неизбежным усилением техногенных влияний на организм человека. Другими,
провоцирующими развитие аутоиммунной патологии факторами могут
служить повсеместное, порой необоснованное применение населением йодированных препаратов и продуктов[33, 38], диетические погрешности,
инфекции, изменение бактериальной флоры желудочно-кишечного тракта
и др. Так как заболевание встречается преимущественно у женщин 30– 50
(и старше) лет, то это может быть связано с генетическими факторами, их
диплоидностью по Х-хромосоме, клеточным химеризмом, нередко свойственным беременевшим женщинам, а также с половыми гормональными
особенностями: андрогены подавляют, а эстрогены и пролактин усиливают
аутоиммунитет [5, 48].
Как известно, проживание в эндемичных по йододефициту регионах
предрасполагает к развитию компенсаторной гипертрофии щитовидной
железы с последующим формированием эндемического зоба. Несмотря на
это, большая часть населения нашей страны проживает в регионах, сбалансированных по содержанию этого важного микроэлемента. Приём йодсодержащих добавок и лекарств, избыточное употребление в пищу морепродуктов у такой категории населения может предрасполагать к развитию
аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Не удивительно, что5
АИТ был впервые описан Хакару Хасимото в 1912 г. в Японии, на острове
Кюсю, где потребление йодидов населением самое высокое в мире.
Немаловажную роль в возрастании числа случаев заболеваний щитовидной железы в странах СНГ могла играть страшная техногенная катастрофа, которая сопровождалась массивным выбросом радионуклидов, в
частности, радиоактивного йода в атмосферу, массовой, часто – бесконтрольной йодопрофилактикой большими дозами нерадиоавтивного йода –
авария на Чернобыльской АЭС [33,54]. Не стоит пренебрегать последствиями относительно недавней (2011) аварии на Фукусиме в Японии.
Поскольку аутоиммунный тироидит относится к проявлению аутоагрессии, чаще всего в рамках проявления системной дисплазии соединительной ткани марфаноидного фенотипа, и включается в аутоиммунный
полигландулярный синдром, можно предположить вовлечение в иммуопатологический процесс многих тканей и органов (крови, в частности) или
изменение нормальной их функционирования вследствие нарушения тироидной регуляции, развивающейся при тироидите Хасимото.
Периферическая кровь давно служила объектом исследования при
ряде эндокринных заболеваний: при сахарном диабете (СД), при патологии
щитовидной железы. Установлено, что при микседеме часто наблюдаетсямикроцитарная или макроцитарная анемия. Гипотироз и злокачественное
мегалобластическое малокровие нередко сочетаются; при этом отмечаются
абсолютный и относительный лимфоцитоз [63].
Еще в 1936 г. была опубликована статья c данными об отсутствии
при гипотирозе существенных изменений количества тромбоцитов в единице объема крови [66]. По-видимому, это и явилось причиной малого интереса к изучению состояния тромбоцитарного звена гемостаза при заболеваниях щитовидной железы со сравнительно небольшим числом публикаций по этой проблеме вплоть до настоящего времени.
В последующие годы обнаружили, что гипотирозу, помимо изменений эритрона, свойственны и нарушения со стороны тромбоцитов: их адге6
зивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нормальных пределах [53]. Во второй половине ХХ века благодаря открытиям
в области гемостазиологии (агрегация тромбоцитов, тромбоэластография и
др.) интерес к изучению периферической крови при эндокринопатиях, в
частности, при патологии щитовидной железы возрос [1, 18].
Многие пациенты с АИТ предъявляют жалобы на повышенную кровоточивость, десневые кровотечения, при лёгком возникновении кровоизлияний после незначительных механических повреждений, при внутривенных инъекциях. Учитывая тот факт, что АИТ болеют преимущественно
лица женского пола, становится очевидным важность выявления нарушений гемостаза у пациентов с аутоиммунной патологией щитовидной железы, поскольку женский организм имеет месячный цикл функционирования
репродуктивной системы, закономерно сопровождающийся менструальными кровотечениями [11, 43].
Гипотироз, развивающийся вследствие АИТ, нередко сочетается с
нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза. Гипотироидным пациентам рекомендуется обязательное гематологическое обследование с
целью выявления патологии тромбоцитов.
2. Очевидно, ведущим патогенетическим механизмом тромбоцитопении и
патологии тромбоцитов при гипотирозе в исходе АИТ является формирование антитромбоцитарных аутоантител.
3. Аутоиммунная патология тромбоцитов при гипотирозе нарастает с возрастом.
4. Закономерная гиперпролактинемия при АИТ, осложненном гипотирозом, усиливает напряженность антитромбоцитарного аутоиммунитета.66
5. При АИТ степень выраженности антитромбоцитарного аутоиммунитета
тесно связана с тяжестью аутоиммунного повреждения щитовидной
железы.
6. Дефицит тироидных гормонов у пациентов с АИТ и гипотирозом угнетает тромбоцитопоэз.
7. Заместительная и иммуномодулирующая терапия левотироксином гипотироидных пациентов с АИТ способствует нормализации тироидного
статуса, а также количества и качества тромбоцитов. Лечение левотироксином способно корригировать тромбоцитопению, сопутствующую
гипотирозу, без приёма глюкокортикостероидов.
8. Всем пациентам с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями необходимо исследовать функцию щитовидной железы и выполнять ультрасонографию в целях раннего выявления у них АИТ и патогенетического
лечения расстройств тромбоцитарного гемостаза с помощью синтетических гормонов щитовидной железы помимо или совместно с назначением глюкокортикоидов.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
