Список сокращений 2
Введение 4
Глава 1. Ферритин - диагностический маркер воспалительных реакций 6
1.1. Метаболизм железа и ферритин 6
Источники железа для нужд организма 6
Транспорт железа в плазме крови и его поступление в клетки 7
Строение ферритина, его фракции. Депонирующая функция ферритина 8
Регуляция содержания железа в клетке 10
Дефекты метаболизма железа 12
1.2. Функция ферритина в воспалительной реакции 14
1.3. Обзор причин гиперферритинемии более 1000 нг/мл 16
1.4. Вторичный гемофагоцитарный синдром 20
Общие аспекты этиологии и патогенеза 20
Модель патогенеза 22
Эпидемиология 23
Этиологические факторы ГФС 25
Диагностика 27
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Статистическая обработка 36
2.3. Лабораторная диагностика 37
Принцип методики набора «ИФА-ферритин» 38
Глава 3. Результаты собственного исследования 41
3.1. Выявление частоты основных клинических и лабораторных маркеров в
структуре клинической картины болезни пациентов с вГФС и сепсисом 41
3.2. Результаты сравнения групп вГФС и сепсиса 44
3.3. Обсуждение результатов 45
3.4. Клинический случай успешной терапии пациента с вГФС, осложнившим
течение болезни Стилла взрослых 48
Заключение 52
Выводы
Список литературы
Приложение
Ферритин является одним из железосодержащих белков организма человека. В большинстве случаев ферритин воспринимается исключительно как маркер содержания железа, в то время как его клиническое значение выходит за рамки диагностики железодефицитной анемии (ЖДА), различных форм гемохроматоза (ГХ) и перегрузки железом (ПЖ). Повышение ферритина часто интерпретируется исключительно как признак ПЖ, в то время как его нормальные значения, казалось бы, исключают диагноз ЖДА. Однако ферритин не только представляет собой депо железо, но и является позитивным белком острой фазы, т.е. его уровень в крови повышается при любом воспалительном и инфекционном процессе. Как результат, повышенный или нормальный ферритин может маскировать наличие железодефицитной анемии в тех случаях, когда она сочетается с воспалением. Также ферритин представляет особый интерес в качестве маркера гипервоспалительной реакции, при которой уровень ферритина резко возрастает (до тысяч и десятков тысяч нг/мл). К таким реакциям относятся в т.ч. гемофагоцитарный синдром (ГФС), недостаточно изученное и освещенное в литературе состояние, которое крайне редко вовремя диагностируется и, в то же время, представляет огромную опасность для жизни пациента. Однако своевременная диагностика и рано начатое лечение позволяет снизить смертность пациентов от ГФС, что подтверждается сообщениями о том, что позднее начло терапии этопозидом является значимым фактором риска ранней смерти пациента [14].
В литературе имеется значительное количество упоминаний о том, что сывороточный ферритин является достаточно чувствительным и специфичным маркером ГФС как у детей, так и, хотя и в меньшей степени, у взрослых. При этом также отмечается, что ГФС исключительно сложно дифференцировать от сепсиса, особенно в тех случаях, когда инфекция послужила триггером для развития ГФС и персистирует параллельно с развитием ГФС. Хотя точных данных, отражающих смертность от ГФС нет, все авторы отмечают, что прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный и смертность приближается к 100%. Своевременное лечение позволило добиться 54% выживаемости у детей при использовании протокола HLH-94 [33].
Учитывая вышесказанное, актуальным представляется сравнить группу пациентов с ГФС и группу пациентов с сепсисом для поиска критериев по которым можно было бы проводить дифференциальный диагноз данных пациентов.
Цель работы: выявить различия в группах пациентов со вторичным (развившемся во взрослом возрасте) ГФС и пациентов с сепсисом или констатировать их отсутствие. Особое внимание предполагается уделить сывороточному ферритину как потенциально перспективному маркеру, способному улучшить дифференциальный диагноз вГФС и сепсиса
Задачи работы:
1. Определить спектр клинических и биохимических критериев, по которым будет проводиться сравнение групп пациентов.
2. Описать группу пациентов с вГФС с точки зрения клинических и биохимических проявлений данного синдрома и сопоставить полученные результаты с данными литературы.
3. Выявить статистически значимые различия в клинических и биохимических показателях между группами пациентов с вГФС и пациентов с сепсисом.
Сывороточный ферритин является важным биохимическим маркером, клиническое значение которого далеко выходит за рамки диагностики железодефицитной анемии. К сожалению, ферритин редко используется в клинике для диагностики реакций избыточного воспаления, к котором относится гемофагоцитарный синдром (ГФС).
Вторичный ГФС (вГФС) - редкий полиэтиологичный синдром, который характеризуется значительной летальностью. Раннее распознавание данного состояния и корректная, своевременно назначенная терапия улучшают шансы пациентов на излечение, т.к. было показано, что отсроченное лечение является фактором плохого прогноза. Т.о. вопрос быстрой дифференциальной диагностики сепсиса и вГФС является настолько актуальным, насколько это возможно для редко встречающейся патологии.
В данной работе был проведен анализ клинических и лабораторных данных пациентов с вГФС и сепсисом, было выполнено сравнение данных групп между собой по всем показателям для выявления статистически значимых различий. Среди всех показателей группы значимо различались по следующим диагностическим маркерам: уровень сывороточного ферритина, уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), уровень триглицеридов сыворотки крови, частота инфильтрации в легочной ткани по данным рентгенологического исследования и частота кожного геморрагического синдрома. Тенденция к значимым различиям наблюдалась для концентрации натрия в сыворотке.
Для построения полноценной дифференциально-диагностической модели требуется большие выборки, что затруднительно в связи с тем, что вГФС является не только редкой патологией, но и также состоянием, которое плохо распознается клиницистами. Однако данные маркеры, по которым обнаружены статистически значимые различия, могут приниматься во внимание во время диагностического процесса у пациентов с неясным диагнозом.
