Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Эпидемиология ДМО 7
1.2 Факторы риска 8
1.3 Классификация 9
1.4 Современные представления о патогенезе ДМО 11
1.5 Возможности диагностики и наблюдения пациентов с ДМО 12
1.6.1 Клинические рекомендации 16
1.6.2 Применение НПВС в лечении ДМО 18
Глава 2. Собственные исследования 27
2.1 Характеристика групп и методы исследования 27
2.2 Результаты исследований зз
2.2.1. Группа пациентов с «наивным» МО зз
2.2.2 Группа пациентов с «рефрактерным» МО 41
Заключение 45
Выводы 47
Описок использованных источников
Сахарный диабет (СД) является наиболее частым эндокринным заболеванием в развитых странах. По данным ВОЗ, в 2014 году уровень заболеваемости СД составил 9% среди взрослого населения 18 лет и старше. [31]. Диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетический макулярный отек (ДМО) - осложнения СД, приводящие к снижению зрения и полной слепоте [3, 19,26]. Распространенность ДР, являющейся причиной полной слепоты среди работающего населения развитых стран, достигает 12% [6]. Частота заболеваемости ДМО в развитых странах составляет 3 - 38% в зависимости от типа и стажа диабета и его терапии [18].
В основе патогенеза ДМО лежит нарушение внутреннего и внешнего гематоретинального барьера: пропотевание плазмы сквозь стенку капилляра, приводящее к отеку и увеличению толщины сетчатки в макулярной зоне - участке сетчатки, функцией которого является центральное зрение [35]. Во многих исследованиях указывается значительная роль провоспалительных медиаторов в патогенезе ДМО [18, 24-26, 39]. Учитывая наличие воспалительного компонента в развитии ДМО, становится патогенетически обоснованным использование противовоспалительных препаратов, к которым относится группа топических нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [24]. НПВС блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и снижают концентрацию провоспалительных медиаторов в тканях [37]. Топические НПВС доступны в виде растворов для закапывания в конъюнктивальную полость и широко используются в офтальмологии для снижения проявлений воспаления, боли, а также эффективны у пациентов с кистозным макулярным отеком, ассоциированным с предшествующей экстракцией катаракты (псевдофакичный макулярный отек, синдром Ирвина-Гасса) [11, 32]. В последние годы новые топические НПВС были адаптированы для использования в офтальмологии. Показан достаточный для блокирования ЦОГ процент проникновения НПВС в стекловидное тело, ткани сетчатки и хориоидеи, в частности, бромфенака [1, 21]. Таким образом, могут быть достигнуты новые терапевтические эффекты, такие, как снижение процессов экссудации при диабетической ретинопатии, сопровождающейся макулярным отеком. В ходе ряда исследований был показан положительный эффект комбинации интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) и бромфенака в лечении заболеваний сетчатки, таких, как влажная форма ВМД, тромбоз центральной вены сетчатки [27, 33]. Также был выявлен эффект бромфенака в лечении макулярного отека воспалительного генеза при увеитах [2]. Однако исследований по использованию бромфенака у пациентов с диабетическим макулярным отеком не обнаружено.
Цель исследования: оценить эффективность применения бромфенака натрия 0,09% в лечении диабетического макулярного отека.
Задачи исследования:
1. Изучить данные существующих исследований о применении топических НПВС в лечении макулярного отека различной этиологии.
2. Оценить эффективность применения бромфенака натрия 0,09% у больных с «наивным» и «рефрактерным» диабетическим макулярным отеком.
3. Определить место использования бромфенака натрия в лечении диабетического макулярного отека.
Научная новизна: впервые изучено влияние 0,09% бромфенака натрия у больных с диабетическим макулярным отеком.
Практическая значимость: при выявлении положительного эффекта 0,09% бромфенака натрия можно рекомендовать его к использованию в лечении ДМО соответствующей категории пациентов: в качестве сопровождающей терапии при лазеркоагуляции и интравитреальных инъекциях ингибиторов ангиогенеза для улучшения эффекта или в качестве первичной терапии при наивном (возможно, транзиторном) отеке.
1. Учитывая наличие воспалительного компонента в патогенезе ДМО и обнаруженные в немногочисленных исследованиях при патологии макулярной сетчатки положительные эффекты 0,09% бромфенака натрия, можно считать патогенетически обоснованным его использование в лечении диабетического макулярного отека. В линейке нестероидных противовоспалительных препаратов 0,09% бромфенак натрия обладает некоторым преимуществом в виде лучшей проницаемости и меньшей кратности применения.
2. Как в группе с «наивным» ДМО, так и в группе с «рефрактерным» ДМО через 1 месяц после применения 0,09% бромфенака натрия при оценке толщины сетчатки в подавляющем большинстве случаев отмечалась стабилизация процесса и положительная динамика.
Частота нарастания отека сетчатки после применения бромфенака в группе «наивных» МО была достоверно ниже частоты других исходов (p=0,015, критерий Уилкоксона; стабилизация процесса в 59% случаев, положительная динамика в 38%, отрицательная - в 3%). Более высокая частота благоприятного исхода наблюдалась в подгруппе с фокальным ДМО.
В группе «рефрактерных» МО частота нарастания отека сетчатки после применения бромфенака была также ниже частоты других исходов (p=0,042, критерий Уилкоксона; положительная динамика наблюдалась в 37% случаев, стабилизация процесса в 43% и отрицательная динамика в 20% случаев, которая в большинстве случаев может быть объяснена длительным стажем существования СД и его декомпенсацией).
3. Учитывая полученные результаты исследования и возможности современной медицины в лечении ДМО, можно рекомендовать использование 0,09% бромфенака натрия в следующих случаях:
- в качестве сопровождающей терапии при лазерном лечении сетчатки и для пролонгирования эффекта при интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза;
- в качестве предварительной терапии, особенно в случаях с фокальным «наивным» МО;
- в качестве монотерапии при транзиторном МО;
- при невозможности выполнения лазеркоагуляции сетчатки и интравитреальных инъекций.
