Актуальность 3
Цель и задачи исследования 5
Научная новизна 6
Теоретическая и практическая значимость 6
Апробация 6
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Микробиологическая характеристика микобактерий 7
1.1.1 Общие свойства микобактерий 7
1.1.2 Размножение микобактерий 11
1.1.3 Клеточная стенка микобактерий 12
1.1.4 Метаболизм микобактерий 13
1.1.5 Резистентность микобактерий 14
1.2 Вирулентность и генетика микобактерий 16
1.3 Полиморфизм микобактерий 31
1.4 Морфогенез туберкулёза 35
1.4.1 Цитологическая характеристика туберкулёза 45
1.5 Морфологическая диагностика туберкулёза 52
Глава 2. Собственные исследования 60
2.1 Материалы и методы 60
2.2 Результаты 62
Глава 3. Обсуждение и выводы 86
3.1 Обсуждение полученных результатов 86
3.2 Выводы 90
3.3 Практические рекомендации 91
Список собственных публикаций 92
Список литературы 93
По данным информационного бюллетеня ВОЗ за октябрь 2017 года, туберкулёзом в 2016 году в мире заболели 10,4 миллиона человек, умерли - 1,7 миллиона [102]. Заболевание входит в число 10 наиболее распространённых причин смерти в мире. Россия наряду с другими странами бывшего СССР значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки по показателям заболеваемости и смертности от туберкулёза, однако имеет место стойкая положительная тенденция по сравнению с временами наибольшего социально-экономического неблагополучия, когда на нашу страну приходился каждый третий случай вновь выявленного туберкулёза в Европе.
Туберкулёз наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ВИЧ-инфекцией и злокачественными новообразованиями выступает отдельным пунктом в утверждённой в 2014 году Государственной программе развития здравоохранения в Российской Федерации, на реализацию которой из бюджетов всех уровней выделено более 33 миллиардов рублей. Плановыми показателями в соответствии с программой является снижение к 2020 году смертности от туберкулёза до 11,2 (на 100 тысяч населения), а заболеваемости - до 35 (на 100 тысяч населения) [20]. По состоянию на 2016 год смертность от туберкулёза составляла 11,8 (на 100 тысяч населения), заболеваемость - 51,9 (на 100 тысяч населения).
Туберкулёз по праву относится к социально значимым болезням и зависит от уровня жизни населения, объёмов и структуры трудовой миграции, состояния пенитенциарной системы, он так же тесно связан с ВИЧ-инфекцией. Ещё одним грозным явлением, представляющим опасность для разных категорий населения, является множественная и широкая лекарственная устойчивость, нередко регистрируемая даже у пациентов с впервые выявленным заболеванием.
Разумеется, задача улучшения ситуации с заболеваемостью и смертностью от туберкулёза в равной степени лежит как на лечебно-профилактическом, так и на диагностическом звеньях оказания медицинской помощи. Морфологической диагностике туберкулёза в последнее время уделяется меньше внимания. В результате, и в приказе Министерства здравоохранения и в международных рекомендациях в качестве основных методов диагностики туберкулёза значатся только микробиологические и иммунологические [21].
В практике большинства стационаров, даже имеющих доступ к высокотехнологичным методам выявления микобактерий, морфологическая диагностика была, остаётся и будет одной из основных составляющих дифференциального диагноза очаговых и инфильтративных процессов в лёгких, внутригрудных лимфатических узлах и других локализаций. Далеко не исчерпан и перечень тем, требующих комплексного научного анализа во фтизиатрии с обязательным учётом структурных изменений. Так, в дальнейшем изучении нуждается морфогенез заболевания, различные аспекты жизненного цикла возбудителя, формирования лекарственной устойчивости, лечебного патоморфоза, репарации тканей, сочетания туберкулёза с ВИЧ и другими инфекциями, включая нетуберкулёзные микобактериозы. Важность посмертной морфологической диагностики подчёркивается тем бесспорным фактом, что при формальном совпадении патологоанамического и клинического диагнозов, последний значительно дополняется и уточняется [33].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оптимизация выявления туберкулёзных микобактерий в тканях.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1) Подбор наиболее сложных для классического бактериоскопического выявления туберкулёзных микобактерий случаев, сопровождающихся многолетним течением заболевания с длительной безуспешной терапией.
2) Анализ отрицательных результатов окраски по Цилю-Нильсену при выраженности морфологических признаков туберкулёза (казеозный некроз, формирование гранулём с гигантскими клетками Лангганса) и наличии рентгенологических, микробиологических, иммунологических признаков туберкулёза.
3) Сравнение результатов гистохимического выявления микобактерий по Цилю-Нильсену, флюоресцентной окраски аурамином-родамином и иммуногистохимического метода.
4) Сбор данных о морфологических и тинкториальных свойствах туберкулёзных микобактерий необычной формы.
1. Во всех исследованных случаях диагноз туберкулёз не вызывал никаких сомнений и, несмотря на значительные различия индивидуальных особенностей пациентов, морфологическая картина во всех без исключения случаях имела поразительное сходство.
2. Проведённое исследование подтвердило, что туберкулёзные микобактерии могут выявляться в тканях с помощью различных методов и иметь различную морфологию, при этом наличие даже небольшого числа кислотоустойчивых бактерий при окраске по Ц-Н является важным диагностическим признаком, но их отсутствие не свидетельствует об отсутствии туберкулёза.
3. При использовании всех бактериоскопических методов на светооптическом уровне на нашем материале внутриклеточных форм возбудителя не обнаружено.
4. Наибольшая доля атипичных морфологических форм микобактерий обнаруживается при флюоресцентном (35,62%) и иммуногистохимическом (42,71%) исследованиях, что демонстрирует их более высокую чувствительность, в то время как при окраске по Ц-Н атипичные микобактерии выявляются в сравнительно небольшом количестве (11,87%).
5. Микобактерии однозначно обладают различной вирулентностью, которая не связана с видовой принадлежностью, а имеет, наиболее вероятно, генетические основы.
6. Микробиологическая сущность и клиническое значение морфологического полиморфизма микобактерий требуют дальнейшего изучения. Более того, можно утверждать, что в уточнении нуждается и патогенез туберкулёза в целом.
