Введение 4
Глава 1 Литературный обзор
1.1 Эпидемиология осложненного кариеса
1.2 Смысл эндодонтического лечения
1.3 Методы визуализации анатомии корневых каналов 14
1.4. Конусно-лучевая компьютерная томография 17
1.5 Перспективы развития эндодонтического лечения 19
1.6 Анатомия корневых каналов и ее значение для эндодонтического
лечения 24
1.7 Классификации строения корневых каналов 27
1.8 Классическая анатомия корневых каналов
1.9 Вариации классического строения корневых каналов
1.10 Встречаемость аномалий анатомии корневых каналов у различных рас
и народов
1.11 Осложнения эндодонтического лечения
Глава 2 Материалы и методы 46
Глава 3 Результаты собственных исследований 51
3.1 Качество эндодонтического лечения 51
3.2 Удаление зубов после лечения по поводу осложненного кариеса 54
3.3 Сравнительная характеристика программ-просмотрщиков срезов
КЛКТ 57
3.4 Особенности анатомии корневых каналов 59
3.4.1 Верхние фронтальные зубы 59
3.4.2 Нижние фронтальные зубы
3.4.3 Верхние премоляры 64
3.4.4 Нижние премоляры
3.4.5 Верхние моляры
3.4.5 Нижние моляры
Глава 4 Заключение и выводы 81
4.1 Заключение 81
4.2 Выводы 84
4.3 Практические рекомендации 84
Список литературы 85
Качество эндодонтического лечения занимает одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными исследованиями российских ученых и практиков доказана его крайне низкая эффективность на стоматологическом приеме в России. По данным разных авторов, от 60% до 80% депульпированных зубов нуждаются в перелечивании [15, 18, 37, 39, 40].
Некачественное эндодонтическое лечение ведет к развитию патологии периапикальных тканей. Апикальный периодонтит служит показанием к удалению у 50% пациентов в возрасте до 35 лет и у 80% пациентов старшего возраста [38].
Осложнения после эндодонтического лечения в большинстве случаев происходят вследствие ятрогенных ошибок из-за незнания анатомии корневых каналов, несоблюдения протоколов лечения, использовании неадекватных методов обтурации и др [36].
Наиболее частыми ошибками при выполнении эндодонтического лечения являются недостаточная глубина обтурации каналов, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие, в том числе с его проталкиванием в полость верхнечелюстной пазухи, и ненахождение всех корневых каналов в зубе [37]. Одной из очевидных предпосылок совершения данных ошибок являются недостаточны е знания по анатомическому строению корневых каналов и возможности наличия их особенностей у каждого конкретного пациента.
Большую помощь в работе эндодонтиста оказывают рентгенологические методы исследования, такие как прицельная рентгенография, ОПТГ, КЛКТ. Выполнение предварительных снимков перед эндодонтическим лечением является обязательным этапом протокола работы, но, к сожалению, по результатам анкетирования их выполняют лишь 29,5% врачей [39]. А учитывая, что прицельная рентгенография и ОПТГ не дают полноценной информации о строении корневой системы в 3Э-объеме, то разобраться, какой вариант анатомии строения корневых каналов ждет врача после вскрытия пульпарной камеры, становится трудновыполнимой задачей.
С технической точки зрения, прицельная рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта. Все анатомические структуры накладываются на снимок в качестве теней, становясь трудно различимым, особенно для начинающих врачей [14]. Это приводит к неправильной интерпретации снимка. Для увеличения точности диагностики предпочтительно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей четко визуализировать внутренние структуры зуба.
На КЛКТ отчетливо видны особенности анатомии канально-корневой системы, трабекулярный рисунок кости, наличие разряжения костной ткани в периапикальной области. Помимо этого, благодаря КЛКТ можно определить степень кривизны корневых каналов, их размер и расположение, толщину стенок корня, местонахождение апикального отверстия. Применение дентальной томографии позволяет выявить наличие второго корневого канала у нижних резцов и однокорневых премоляров, оценить вариативность строения медиально-щечного корня моляров верхней челюсти и дистального корня нижней челюстей и другие особенности [34].
Помимо КЛКТ, облегчить поиск каналов в процессе работы может стоматологический микроскоп, однако он доступен очень малому количеству стоматологов, в условиях поликлинического приема - практически никому. Поэтому поиск устьев каналов и дополнительных разветвлений чаще всего проводится, основываясь на тактильном ощущении при использовании эндодонтических эксплореров и тонких К- файлов. В таких условиях очень важно, работая с каждым конкретным зубом, четко представлять, какие варианты анатомии возможны в данной группе зубов.
Следует помнить, что классический вариант строения корневых каналов, описываемый в литературе, является скорее исключением, чем правилом. Про стая анатомия усложняется дополнительными каналами и разветвлениями, апикальными дельтами, плавниками, истмусами, несколькими устьевыми и апикальными отверстиями, межканальными сетями и С-шейп каналами. Такие вариации на самом деле встречаются настолько часто, что их следует рассматривать как нормальную анатомию канально-корневой системы [1]. По результатам многочисленных исследований зарубежных ученых, выявлено огромное количеств о вариаций строения корневых каналов, созданы новые классификации анатомических образований пульпарной камеры, а также установлена связь строения системы корневых каналов и этнической принадлежности [27, 46, 49, 50, 51, 52, 60, 61].
Однако по результатам анализов статей российских авторов, исследований в данной области проводится крайне мало. Учитывая тот факт, что Россия в целом и СЗФО в частности являются многонациональными субъектами, следует предположить, что при выполнении эндодонтического лечения встречается широкий спектр вариаций строения корневых каналов. Это создает значительные трудности для врача-терапевта в осуществлении качественной эндодонтии. Поэтому исследование анатомических особенностей строения корневых каналов у жителей СЗФО является актуальной задачей и имеет большую практическую значимость для стоматологов-терапевтов.
Цель исследования
Выявление особенностей строения корневых каналов жителей СЗФО (на примере крупного промышленного города Санкт-Петербурга).
Задачи исследования
1) Оценить качество лечения зубов с осложненным кариесом.
2) Определить процент удаления после лечения зубов с осложненным кариесом.
3) Оценить удобство работы с различными видами программ для КЛКТ.
4) Определить особенности анатомии корневых каналов жителей СЗФО
Научная новизна
1. Изучено качество эндодонтического лечения зубов у жителей СЗФО и доказана необходимость его повышения на стоматологическом приеме.
2. Впервые проведен сравнительный анализ работы с 7 программами для просмотра снимков конусно-лучевой томографии, оценены скорость и удобство работы, понятность интерфейса, качество выходных данных.
3. Впервые изучены морфологические особенности строения корневых каналов у жителей СЗФО.
Практическая значимость
Полученные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют расширить современные представления врачей-стоматологов СЗФО о строении корневой системы и встречаемости возможных вариаций. Данная информация может послужить в качестве помощи врачам-терапевтам при осуществлении эндодонтических вмешательств, а также помочь снизить процент неудач эндолечения.
Помимо этого, обзор программ для работы с КЛКТ с указанием их плюсов и минусов может помочь врачам сориентироваться в их выборе для получения максимального объема информации из исследования.
Цель данного исследования заключалась в выявлении особенностей строения корневых каналов жителей Северо-западного федерального округа на примере города Санкт-Петербурга.
В ходе исследования был определен уровень качества эндодонтического лечения зубов с осложненным кариесом, рассмотрены наиболее частые ошибки в лечении, приводящие к неудачам. Кроме того, было выяснено, какие группы зубов удаляются наиболее часто. В ходе работы были освоены 7 программ для работы с КЛКТ и произведена их оценка. Основной же задачей данного исследования являлось выявление анатомических особенностей канально-корневой системы, встречающихся у жителей города Санкт-Петербурга, по данным КЛКТ.
По результатам анализа 63 компьютерных томограмм была доказана необходимость повышения качества эндодонтического лечения. Неудовлетворительную обтурацию корневых каналов имело 28,8% зубов. Наиболее распространенные причины, такие как недостаточная глубина обтурации, выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, ненахождение всех корневых каналов, очевидно связаны с низким уровнем знания анатомии корневой системы зубов и возможных вариаций в ее строении врачами-стоматологами-терапевтами. [36, 37, 38].
Наиболее часто удаляемыми зубами оказались моляры нижней челюсти (19,9%). Чаще всего обнаруживалось отсутствие первых нижних моляров, начиная уже с молодого возраста (25%). На втором месте по частоте удаления стоят первые верхние моляры (14,3%). Данная группа зубов наиболее часто подвергаются анализу анатомического строения в многочисленных статьях международного уровня и признана в этом плане самой вариативной. [26, 28, 29, 32, 42-55, 60-66].
Верхние и нижние шестые зубы являются первыми из постоянных, прорезывающихся в полости рта. Вследствие анатомического строения фиссур и недостаточных профилактических мероприятий, эти зубы первыми поражаются кариесом. Следовательно, на основании этого можно сделать два вывода. Во-первых, групповая принадлежность удаленных зубов указывает, что основной причиной удаления в настоящее время является осложненный кариес зубов и неэффективность его лечения.
По ходу исследования 63 КЛКТ происходило знакомство и обучение с работой 7 программ для обработки данных компьютерных томографов. Был произведен анализ их базового интерфейса, удобство работы, скорость освоения, качество выходных данных и другие параметры. Следует сказать, что большинство снимков обрабатывалось в программе Galileos viewer. Однако общее впечатление от работы с ней оценивается как среднее, т.к., по нашему мнению, среди остальных 6 программ есть более быстрые, удобные и имеющие более четкое качество срезов. В качестве примера можно привести One volume viewer и CS 3D imaging. Однако, стоит отметить, что не существует универсальных программ, одинаково приемлемых для стоматологов-терапевтов в планировании эндодонтического лечения, для стоматологов-хирургов в удалении и имплантации, а совместно с ортодонтами - в ортогнатической хирургии, для гнатологов в исследовании со стояния височно-нижнечелюстного сустава, для пародонтологов в исследовании состояния пародонта. Поэтому представленные программы не получили должного распространения и популярности в работе врачей-стоматологов.
На наш взгляд, при необходимости ознакомления с анатомией корней и каналов стоит выполнять КЛКТ 1 сегмента, что, во - первых, экономически целесообразно, во-вторых, снижает рентгенологическую нагрузку, в-третьих, снимки только одного сегмента, как правило, имеют более высокое качество, а значит можно более четко рассмотреть и увидеть различные анатомические особенности канально-корневой системы планируемого для эндодонтического лечения зуба.
Анализ аксиальных, саггитальных и трансверзальных срезов 1352 зубов выявил наличие самых разнообразных вариаций строения корней и каналов всех групп зубов. Наиболее часто нестандартную анатомию канально-корневой системы имеют первые и вторые премоляры. У них встретись все возможные варианты строения каналов по классификации Вертуччи, чаще всего встретился 2 тип (53,3%)
Второй группой зубов по вариативности строения являются верхние первые и вторые моляры. Неожиданным было обнаружить довольно частую встречаемость срастания корней и объединение каналов в различных комбинациях (срастание щечных корней, медиально-щечного с небным, дистально-щечного с небным). Это может ввести в заблуждение врача-терапевта при поиске устьев каналов после раскрытия полости зуба, если предварительно перед лечением не была оценена анатомия зуба.
Не менее вариабельной оказалась группа нижних резцов. При наличии у них двухканального строения, раздельный ход каналов, открывающихся двумя отдельными апикальными отверстиями, оказался скорее исключением, чем правилом. При анализе саггитальных срезов нижних резцов встретился 2, 3, 4, 6 тип строения по классификации Вертуччи, чаще всего - 3 тип (70,2%).
В остальных группах зубов также были обнаружены особенности анатомического строения корней и каналов, но уже в единичных случаях.
Помощь студентам и аспирантам в выполнении работ от наших партнеров
