Помощь студентам в учебе
Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах инфраренального отдела аорты
|
Введение 4
Основная часть. Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 История развития хирургии АБА 9
1.2. Естественное течение АБА. Факторы риска и предоперационное
планирование 9
1.3. Показания к оперативному лечению АБА 10
1.4. Используемые стент-графты 11
1.5. Выбор анестезиологического пособия 13
1.6. Методика операции 14
1.7. Осложнения операций по поводу АБА 15
1.8 Результаты лечения. Непосредственные и отдалённые. Сравнение с
традиционной операцией 17
1.9 Дальнейшие перспективы 19
1.10 Заключение 20
Глава 2. Материалы и применяемые методики 21
Глава 3. Результаты исследования 29
Заключение 44
Выводы 46
Список литературы 47
Приложения
Основная часть. Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 История развития хирургии АБА 9
1.2. Естественное течение АБА. Факторы риска и предоперационное
планирование 9
1.3. Показания к оперативному лечению АБА 10
1.4. Используемые стент-графты 11
1.5. Выбор анестезиологического пособия 13
1.6. Методика операции 14
1.7. Осложнения операций по поводу АБА 15
1.8 Результаты лечения. Непосредственные и отдалённые. Сравнение с
традиционной операцией 17
1.9 Дальнейшие перспективы 19
1.10 Заключение 20
Глава 2. Материалы и применяемые методики 21
Глава 3. Результаты исследования 29
Заключение 44
Выводы 46
Список литературы 47
Приложения
С греческого языка «аневризма» означает «расширение» [51]. Впервые аневризма брюшной аорты (АБА) как анатомическая находка была описана в 1554 г. Fornel. Первое клиническое описание этой патологии дано Vesalius в 1557 г. Некоторые исследователи дают определение АБА как увеличение её диаметра на> 50% по сравнению с установленной условной нормой (в среднем диаметр брюшного отдела аорты в норме равен 18—20 мм) или смежной неизмененной аортой или локальное выбухание ее стенки [5, 8], однако определение «неизмененной аорты» не всегда представляется возможным, особенно когда предел между о бластью аневризмы и непораженной зоной нечеткий. В рамках наиболее широко принятого определения наличие аневризмы можно считать при достижении аорты диаметра > 30 мм [37, 8].
В настоящее время считается, что основная этиология этого заболевания — дегенеративная, в основе которого лежат генетические и морфологические изменения. К характерным особенностям аневризмы относятся протеолитическая деградация эластина и коллагена и хроническая воспалительная инфильтрация стенок сосуда, которая присуща и атеросклеротическому поражению. Существует более или менее выраженная генетическая предрасположенность. Также в развитии АБА рассматриваются различные иммунологические механизмы. Тем не менее, патофизиологический фон АБА до сих пор не получил всеобъемлющего объяснения [43].
Актуальность. АБА поражает 5 - 10% мужчин и 1,3% женщин [40]. Показатель летальности при аневризмах и разрывах аневризмы вырос с 2,49 на 100 000 до 2,78 на 100 000 жителей с 1990 по 2010гг, с преобладанием лиц мужского пола [7]. Таким образом, АБА является широко распространенным, прогрессивным, и потенциально смертельным сосудистым заболеванием, прежде всего из-за риска разрыва.
С 1952 года открытое протезирование аорты явилось основным методом хирургического лечения АБА>5 см, однако мировые тенденции с каждым днем трансформируются, и в настоящее время мы созерцаем развитие эры эндоваскулярного протезирования аорты (ЭВПА). В данный момент времени в ряде стран количество EVAR существенно превосходит количество открытых операций [1]. В США на 2012 год в структуре хирургического лечения АБА количество ЭВПА составило 75% [42]. В России за 2014 год количество операций при АБА составило 1 967 операций. Общее число плановых ОПА - 1250 (1359 - в 2013 году). Условно, летальность после плановых реконструкций по поводу АБА составила 4,0% (4,2% в 2013 году) и не превышает 5% рубеж. Доля ЭВПА среди операций при данной патологии составила 16,7%. Число клиник, выполняющих процедуру - 52. Лидерами в 2014 году являлись: ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (г. Москва) - 36 эндопротезирований, ФГБУЗ «Клиническая больница 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА РФ (Санкт-Петербург) - 24, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск) - 22. Летальность, условно, составила менее 1% [5]. Однако количество выполняемого ЭВПА стремительно растет и несмотря на то, что в многочисленных многоцентровых исследованиях уже был показан достигнутый успех ранних результатов ЭВПА, отдаленные результаты все еще остаются дискутабельным вопросом, особенно связи с использованием все более новых поколений эндографтов, для которых они не еще не прослежены. Таким образом, актуально рассмотреть имеющиеся данные по отдаленным и непосредственным результатам оперативного лечения инфраренального отдела АБА эндоваскулярным методом в г. Санкт- Петербурге с 2011 по 2016 год с целью дальнейшего сравнения с результатами ОПА и рационализации в выборе оперативного вмешательства.
Эндоваскулярно е протезирование брюшной аорты - малоинвазивное вмешательство, которое, с учетом современного уровня развития метода, стремится к становлению методом выбора в лечении пациентов с
аневризматическим поражением брюшного отдела аорты [2]. EVAR устраняет грозное, но в большинстве случаев бессимптомное заболевание и, несмотря на малоинвазивность, может отображаться на качестве жизни пациента. Качество жизни является важным, самостоятельным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными. По данным литературы качество жизни пациентов после эндоваскулярного лечения значительно выше, чем после открытой операции в первый год, со второго значительной корреляции не выявлено[27]. Таким образом, сохраняется актуальность исследования жизни (КЖ) пациентов после EVAR и сравнения его со здоровым населением.
Цель исследования: Доказать эффективность и безопасность эндоваскулярного протезирования аорты при аневризмах инфраренального отдела брюшной аорты.
Задачи исследования: 1) Оценить результаты планового оперативного лечения АБА эндоваскулярным и открытым методом.
2) Провести сравнительный анализ основных параметров операций ЭВПА и ОПА.
3) Сравнить течение послеоперационных периодов представленных групп.
4) Проанализировать отдаленные результаты эндоваскулярной реконструкции АБА.
5) Провести анализ качества жизни пациентов после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты в КБ 122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга м помощью общего опросника SF-36 («SF-36 Health Status Survey»).
В настоящее время считается, что основная этиология этого заболевания — дегенеративная, в основе которого лежат генетические и морфологические изменения. К характерным особенностям аневризмы относятся протеолитическая деградация эластина и коллагена и хроническая воспалительная инфильтрация стенок сосуда, которая присуща и атеросклеротическому поражению. Существует более или менее выраженная генетическая предрасположенность. Также в развитии АБА рассматриваются различные иммунологические механизмы. Тем не менее, патофизиологический фон АБА до сих пор не получил всеобъемлющего объяснения [43].
Актуальность. АБА поражает 5 - 10% мужчин и 1,3% женщин [40]. Показатель летальности при аневризмах и разрывах аневризмы вырос с 2,49 на 100 000 до 2,78 на 100 000 жителей с 1990 по 2010гг, с преобладанием лиц мужского пола [7]. Таким образом, АБА является широко распространенным, прогрессивным, и потенциально смертельным сосудистым заболеванием, прежде всего из-за риска разрыва.
С 1952 года открытое протезирование аорты явилось основным методом хирургического лечения АБА>5 см, однако мировые тенденции с каждым днем трансформируются, и в настоящее время мы созерцаем развитие эры эндоваскулярного протезирования аорты (ЭВПА). В данный момент времени в ряде стран количество EVAR существенно превосходит количество открытых операций [1]. В США на 2012 год в структуре хирургического лечения АБА количество ЭВПА составило 75% [42]. В России за 2014 год количество операций при АБА составило 1 967 операций. Общее число плановых ОПА - 1250 (1359 - в 2013 году). Условно, летальность после плановых реконструкций по поводу АБА составила 4,0% (4,2% в 2013 году) и не превышает 5% рубеж. Доля ЭВПА среди операций при данной патологии составила 16,7%. Число клиник, выполняющих процедуру - 52. Лидерами в 2014 году являлись: ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (г. Москва) - 36 эндопротезирований, ФГБУЗ «Клиническая больница 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА РФ (Санкт-Петербург) - 24, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск) - 22. Летальность, условно, составила менее 1% [5]. Однако количество выполняемого ЭВПА стремительно растет и несмотря на то, что в многочисленных многоцентровых исследованиях уже был показан достигнутый успех ранних результатов ЭВПА, отдаленные результаты все еще остаются дискутабельным вопросом, особенно связи с использованием все более новых поколений эндографтов, для которых они не еще не прослежены. Таким образом, актуально рассмотреть имеющиеся данные по отдаленным и непосредственным результатам оперативного лечения инфраренального отдела АБА эндоваскулярным методом в г. Санкт- Петербурге с 2011 по 2016 год с целью дальнейшего сравнения с результатами ОПА и рационализации в выборе оперативного вмешательства.
Эндоваскулярно е протезирование брюшной аорты - малоинвазивное вмешательство, которое, с учетом современного уровня развития метода, стремится к становлению методом выбора в лечении пациентов с
аневризматическим поражением брюшного отдела аорты [2]. EVAR устраняет грозное, но в большинстве случаев бессимптомное заболевание и, несмотря на малоинвазивность, может отображаться на качестве жизни пациента. Качество жизни является важным, самостоятельным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными. По данным литературы качество жизни пациентов после эндоваскулярного лечения значительно выше, чем после открытой операции в первый год, со второго значительной корреляции не выявлено[27]. Таким образом, сохраняется актуальность исследования жизни (КЖ) пациентов после EVAR и сравнения его со здоровым населением.
Цель исследования: Доказать эффективность и безопасность эндоваскулярного протезирования аорты при аневризмах инфраренального отдела брюшной аорты.
Задачи исследования: 1) Оценить результаты планового оперативного лечения АБА эндоваскулярным и открытым методом.
2) Провести сравнительный анализ основных параметров операций ЭВПА и ОПА.
3) Сравнить течение послеоперационных периодов представленных групп.
4) Проанализировать отдаленные результаты эндоваскулярной реконструкции АБА.
5) Провести анализ качества жизни пациентов после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты в КБ 122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга м помощью общего опросника SF-36 («SF-36 Health Status Survey»).
1. Метод эндоваскулярного протезирования аневризмы инфраренального отдела аорты показал свою эффективность и безопасность в лечении АБА. Полученные данные позволяют с оптимизмом смотреть в сторону дальнейшего внедрения методики ЭВПА в клиническую практику.
2. ЭВПА обладает преимуществами над ОПА по основным параметрам операции (длительность операции, интраоперационная кровопотеря, возможность выбора анестезии) и течению послеоперационного периода (длительность лечения в реанимационном отделении и госпитализации).
3. Эндолики составили основную долю осложнений в 30-ти дневном послеоперационном периоде - 64,2%. Эндолик I типа не встречался, II типа был выявлен у 5,2%, однако персистировал без увеличения диаметра аневризматиче ского мешка, что позволило о ставить пациентов под наблюдением без повторной интервенции. Эндолик III типа со ставил 1%, было проведено стентирование несостоятельной зоны коннекции модулей эндопротеза. Эндолик IV типа - 57% с самостоятельным закрытием без увеличения диаметра аневризматического в течение недели.
4. Несмотря на наличие специфических осложнений, при ЭПВА повторных вмешательств осуществлялось меньше, чем после ОПА (6,3% vs 24%).
5. Отсутствие летальных исходов после ЭВПА на го спитальном этапе, летальность 12,6% - за 5-ти летний период наблюдения, из которых разрыв АБА стал причиной смерти был только в одном случае (1%), а также выживаемость - 87,2% свидетельствует о высоком качестве, надежности метода ЭВПА и сопоставимостью данных с европейскими РКИ [47].
6. Анализ качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 после ЭВПА показал отсутствие значительного снижения показателей КЖ больных по сравнению со здоровой группой в 2-х и 3-х летнем послеоперационном периоде. Замечено снижение параметров КЖ у пациентов в четырехлетнем послеоперационном периоде по сравнению со здоровой группой, что наиболее вероятно связано с возрастом (73,4 ±2,88 лет) пациентов и прогрессированием хронических сопутствующих заболеваний.
7. Результаты проведенной работы свидетельствуют о необходимости активного освоения этой методики сосудистыми хирургами и внедрения его в широкую клиническую практику.
8. Несомненно, необходимо дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов ЭВПА с целью создания современного алгоритма лечения пациентов с АБА.
2. ЭВПА обладает преимуществами над ОПА по основным параметрам операции (длительность операции, интраоперационная кровопотеря, возможность выбора анестезии) и течению послеоперационного периода (длительность лечения в реанимационном отделении и госпитализации).
3. Эндолики составили основную долю осложнений в 30-ти дневном послеоперационном периоде - 64,2%. Эндолик I типа не встречался, II типа был выявлен у 5,2%, однако персистировал без увеличения диаметра аневризматиче ского мешка, что позволило о ставить пациентов под наблюдением без повторной интервенции. Эндолик III типа со ставил 1%, было проведено стентирование несостоятельной зоны коннекции модулей эндопротеза. Эндолик IV типа - 57% с самостоятельным закрытием без увеличения диаметра аневризматического в течение недели.
4. Несмотря на наличие специфических осложнений, при ЭПВА повторных вмешательств осуществлялось меньше, чем после ОПА (6,3% vs 24%).
5. Отсутствие летальных исходов после ЭВПА на го спитальном этапе, летальность 12,6% - за 5-ти летний период наблюдения, из которых разрыв АБА стал причиной смерти был только в одном случае (1%), а также выживаемость - 87,2% свидетельствует о высоком качестве, надежности метода ЭВПА и сопоставимостью данных с европейскими РКИ [47].
6. Анализ качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 после ЭВПА показал отсутствие значительного снижения показателей КЖ больных по сравнению со здоровой группой в 2-х и 3-х летнем послеоперационном периоде. Замечено снижение параметров КЖ у пациентов в четырехлетнем послеоперационном периоде по сравнению со здоровой группой, что наиболее вероятно связано с возрастом (73,4 ±2,88 лет) пациентов и прогрессированием хронических сопутствующих заболеваний.
7. Результаты проведенной работы свидетельствуют о необходимости активного освоения этой методики сосудистыми хирургами и внедрения его в широкую клиническую практику.
8. Несомненно, необходимо дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов ЭВПА с целью создания современного алгоритма лечения пациентов с АБА.