Помощь студентам в учебе
Значение хирургического метода в лечении распадающегося рака молочной железы
|
Перечень условных обозначений и символов 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы 16
Глава 3. Результаты исследования 33
3.1Клинико-морфологические особенности распадающегося РМЖ 33
3.2 Исследование 5тилетней выживаемости прооперированных
пациентов 37
3.3 Сравнение показателей выживаемости больных распадающимся РМЖ,
получавших операцию либо паллиативную системную терапию и последующее оперативное вмешательство 40
3.4 Выявление групп пациентов, нуждающихся в первую очередь
нуждающихся в хирургическом вмешательстве и определение рациональных объёмов операции 43
Заключение 43
Выводы 43
Список литературы
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Материалы и методы 16
Глава 3. Результаты исследования 33
3.1Клинико-морфологические особенности распадающегося РМЖ 33
3.2 Исследование 5тилетней выживаемости прооперированных
пациентов 37
3.3 Сравнение показателей выживаемости больных распадающимся РМЖ,
получавших операцию либо паллиативную системную терапию и последующее оперативное вмешательство 40
3.4 Выявление групп пациентов, нуждающихся в первую очередь
нуждающихся в хирургическом вмешательстве и определение рациональных объёмов операции 43
Заключение 43
Выводы 43
Список литературы
По данным мировой статистики рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин [1]. Однако, лишь небольшое число пациенток (5-10%) имеют стадию T4 на момент постановки диагноза[2].
Вопросы необходимости хирургического лечения таких пациентов остаются практически неизученными, поскольку уровень диагностики и своевременная обращаемость в лечебные учреждения в большинстве развитых стран мира настолько высоки, что распадающиеся опухоли молочной железы на сегодняшний день встречаются крайне редко.
Однако в нашей стране всё ещё остаётся достаточно подобных пациентов - в 10-15% случаев у больных раком молочной железы выявляются опухоли с распадом в результате поздней обращаемости, а так же ошибок диагностики и неправильного лечения[3]. Так, например, по данным исследования, проведённого на базе СЗГМУ им И.И.Мечникова, около 6,4% пациентов, ранее получавших системное лечение, выявляли распадающийся рак молочной железы[4].
Распад опухоли проявляется сильнейшей интоксикацией. В результате гибели большого количества клеток высвобождаются калий, фосфаты, мочевая кислота и ее соли, которые, попадая в системный кровоток, существенно нарушают кислотно-щелочное равновесие и повреждают внутренние органы[5; 6]. Проведение адекватной химиотерапии в условиях наличия кровоточащих язв и гнойного отделяемого, а также тяжелой общей интоксикации становится невозможным без предшествующей симптоматической терапии (антибиотики, дезинтоксикационная, кровоостанавливающая, общеукрепляющая), постоянного местного ухода(очищение язвы от некротических масс и обработка антисептиками) и проводится только в случае уменьшения признаков интоксикации.
Это приводит к большим временным затратам и возможности диссеминирования процесса.
К распадающемуся раку молочной железы принято относить опухоли, размерами соответствующие Т4 по международной классификации TNM и сопровождающиеся изъязвлением кожи вне зависимости от характеристик N и M.
Вне онкологической службы больные с распадающимся раком молочной железы, необоснованно, без надлежащего обследования, расцениваются как пациенты с IV ст. заболевания. До недавнего времени таким пациентам было показано лишь химиотерапевтическое лечение. Однако, по мере развития понимания биологии опухолевого роста и совершенствования системной терапии с учетом не только стадии опухоли, но и других прогностических признаков, таких как экспрессия ER, PR, HER2/neu, наличие BRCA мутаций, отмечается улучшение показателей выживаемости пациентов с запущенными стадиями [7;8]. Широкое использование более чувствительных диагностических методов, направленных на гистологическую идентификацию опухоли и точное выявление метастатических очагов даёт возможность выделить ту когорту пациентов, для которой оперативное лечение способно значительно увеличить выживаемость.
Таким образом, вопрос о выборе тактики лечения у пациентов с распадающимся раком молочной железы остаётся открытым и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Определить место хирургического метода в лечении распадающегося рака молочной железы.
Задачи исследования:
1. Выявление клинико-морфологических особенностей распадающегося рака молочной железы.
2. Оценить возможности хирургического лечения по отдалённым результатам, анализируя показатели 5-ти летней выживаемости, наличие и частоту местного рецидивирования
3. Сравнить показатели выживаемости у больных с распадающимся раком в группах, получающих на первом этапе хирургическое лечение либо паллиативную системную терапия - химотерапию, гормонотерапию.
4. Выявить группы пациентов, в первую очередь нуждающихся в хирургическом вмешательстве и рациональный объём операции.
Изучаемые явления
1) показатели 5ти летней выживаемости.
2) прогностические факторы: возраст пациентов, наличие менопаузы, гистологический тип опухоли, биологический подтип.
3) частота и сроки появления регионарных и отдаленных метастазов.
Дизайн исследования
Когортное исследование. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов. Были проанализированы 82 случая.
Область применения: хирургия, онкомаммология
Вопросы необходимости хирургического лечения таких пациентов остаются практически неизученными, поскольку уровень диагностики и своевременная обращаемость в лечебные учреждения в большинстве развитых стран мира настолько высоки, что распадающиеся опухоли молочной железы на сегодняшний день встречаются крайне редко.
Однако в нашей стране всё ещё остаётся достаточно подобных пациентов - в 10-15% случаев у больных раком молочной железы выявляются опухоли с распадом в результате поздней обращаемости, а так же ошибок диагностики и неправильного лечения[3]. Так, например, по данным исследования, проведённого на базе СЗГМУ им И.И.Мечникова, около 6,4% пациентов, ранее получавших системное лечение, выявляли распадающийся рак молочной железы[4].
Распад опухоли проявляется сильнейшей интоксикацией. В результате гибели большого количества клеток высвобождаются калий, фосфаты, мочевая кислота и ее соли, которые, попадая в системный кровоток, существенно нарушают кислотно-щелочное равновесие и повреждают внутренние органы[5; 6]. Проведение адекватной химиотерапии в условиях наличия кровоточащих язв и гнойного отделяемого, а также тяжелой общей интоксикации становится невозможным без предшествующей симптоматической терапии (антибиотики, дезинтоксикационная, кровоостанавливающая, общеукрепляющая), постоянного местного ухода(очищение язвы от некротических масс и обработка антисептиками) и проводится только в случае уменьшения признаков интоксикации.
Это приводит к большим временным затратам и возможности диссеминирования процесса.
К распадающемуся раку молочной железы принято относить опухоли, размерами соответствующие Т4 по международной классификации TNM и сопровождающиеся изъязвлением кожи вне зависимости от характеристик N и M.
Вне онкологической службы больные с распадающимся раком молочной железы, необоснованно, без надлежащего обследования, расцениваются как пациенты с IV ст. заболевания. До недавнего времени таким пациентам было показано лишь химиотерапевтическое лечение. Однако, по мере развития понимания биологии опухолевого роста и совершенствования системной терапии с учетом не только стадии опухоли, но и других прогностических признаков, таких как экспрессия ER, PR, HER2/neu, наличие BRCA мутаций, отмечается улучшение показателей выживаемости пациентов с запущенными стадиями [7;8]. Широкое использование более чувствительных диагностических методов, направленных на гистологическую идентификацию опухоли и точное выявление метастатических очагов даёт возможность выделить ту когорту пациентов, для которой оперативное лечение способно значительно увеличить выживаемость.
Таким образом, вопрос о выборе тактики лечения у пациентов с распадающимся раком молочной железы остаётся открытым и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Определить место хирургического метода в лечении распадающегося рака молочной железы.
Задачи исследования:
1. Выявление клинико-морфологических особенностей распадающегося рака молочной железы.
2. Оценить возможности хирургического лечения по отдалённым результатам, анализируя показатели 5-ти летней выживаемости, наличие и частоту местного рецидивирования
3. Сравнить показатели выживаемости у больных с распадающимся раком в группах, получающих на первом этапе хирургическое лечение либо паллиативную системную терапия - химотерапию, гормонотерапию.
4. Выявить группы пациентов, в первую очередь нуждающихся в хирургическом вмешательстве и рациональный объём операции.
Изучаемые явления
1) показатели 5ти летней выживаемости.
2) прогностические факторы: возраст пациентов, наличие менопаузы, гистологический тип опухоли, биологический подтип.
3) частота и сроки появления регионарных и отдаленных метастазов.
Дизайн исследования
Когортное исследование. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов. Были проанализированы 82 случая.
Область применения: хирургия, онкомаммология
1. Распад первичной опухоли при РМЖ наиболее характерен для женщин в постменопаузальном периоде, их наблюдалось 89%, старше 50 лет(75%) при люминальных(64%) подтипах опухоли (Люминальный А, Люминальный В Her2-+ отрицательный). До стадии распада практически не доходит НБК2+положительный РМЖ, его обнаруживали лишь в 4% случаев.
2. Для распадающегося РМЖ в большинстве случаев характерен низкий метастатический потенциал(Ki67<14%) при длительном периоде роста первичной опухоли - лишь в 47% случаев обнаруживались отдалённые метастазы.
3. Характерно выявление распада первичной опухоли молочной железы на фоне паллиативной химиотерапии - в особенности у пациентов с трижды негативным раком молочной железы(в 50% случаев). Это может быть связано с низкой эффективностью проводимой этим больным паллиативной системной химиотерапии. Кроме того, 56% пациентов с люминальным подтипом опухоли, доживших до распада, не получали гормонотерапию. Это указывает на необходимость назначения системной терапии рака молочной железы в зависимости от его биологического подтипа, в соответствии с современными стандартами.
4. Пятилетняя выживаемость после операции у пациентов без отдалённого метастазирования 63,1%, а в группе с отдалёнными метастазами практически в два раза меньше - 31,6%. Выживаемость в группах пациентов в зависимости от наличия или отсутствия регионарного метастазирования была одинакова.
Таким образом, наличие регионарных метастазов не влияет на выживаемость у пациентов с распадающимися опухолями, в то время как при наличии отдалённых метастазов пятилетняя выживаемость снижается в два раза. А значит, наличие регионарного метастазирования не должно влиять на объёмы операции, хирургическое вмешательство в данном случае направлено на излечение пациента. В то время как для пациентов с отдалёнными метастазами операция носит паллиативный характер и направлена на улучшение качества жизни, поэтому объёмы вмешательства для данной категории пациентов должны выбираться с учётом общего состояния пациента, его соматического статуса, и могут быть уменьшены.
5. Выявлено, что вне зависимости от биологического типа рака молочной железы проведение НАХТ перед оперативным вмешательством позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость. Так, при проведении НАХТ больным люминальным А подтипом РМЖ 5летняя выживаемость увеличилась на 30% по сравнению с больными тем же подтипом, не получившими НАХТ. В случае трижды негативного рака молочной железы 5тилетняя выживаемость на фоне НАХТ была выше на 16%, в случае с люминальным В подтипом - на 17%. Следовательно, проведение хирургического вмешательства после НАХТ для всех групп пациентов является наиболее эффективным.
6. Объёмы вмешательства определяются в первую очередь размерами опухоли и наличием ее прорастания в окружающие ткани, в большинстве случаев было возможно выполнение модифицированной мастэктомии по Patey&Dyson, в группах пациентов с прорастанием опухоли с мышцу и наличием большого числа отдалённых метастазов рекомендуемый объём - санитарная мастэктомия. В условиях отсутствия отдалённых метастазов вне зависимости от наличия или отсутствия регионарного метастазирования пациентам может выполняться мастэктомия. Местные рецидивы были выявлены лишь у 7% пациентов, что говорит о возможности удаления распадающейся опухоли в пределах здоровых тканях в большинстве случаев.
2. Для распадающегося РМЖ в большинстве случаев характерен низкий метастатический потенциал(Ki67<14%) при длительном периоде роста первичной опухоли - лишь в 47% случаев обнаруживались отдалённые метастазы.
3. Характерно выявление распада первичной опухоли молочной железы на фоне паллиативной химиотерапии - в особенности у пациентов с трижды негативным раком молочной железы(в 50% случаев). Это может быть связано с низкой эффективностью проводимой этим больным паллиативной системной химиотерапии. Кроме того, 56% пациентов с люминальным подтипом опухоли, доживших до распада, не получали гормонотерапию. Это указывает на необходимость назначения системной терапии рака молочной железы в зависимости от его биологического подтипа, в соответствии с современными стандартами.
4. Пятилетняя выживаемость после операции у пациентов без отдалённого метастазирования 63,1%, а в группе с отдалёнными метастазами практически в два раза меньше - 31,6%. Выживаемость в группах пациентов в зависимости от наличия или отсутствия регионарного метастазирования была одинакова.
Таким образом, наличие регионарных метастазов не влияет на выживаемость у пациентов с распадающимися опухолями, в то время как при наличии отдалённых метастазов пятилетняя выживаемость снижается в два раза. А значит, наличие регионарного метастазирования не должно влиять на объёмы операции, хирургическое вмешательство в данном случае направлено на излечение пациента. В то время как для пациентов с отдалёнными метастазами операция носит паллиативный характер и направлена на улучшение качества жизни, поэтому объёмы вмешательства для данной категории пациентов должны выбираться с учётом общего состояния пациента, его соматического статуса, и могут быть уменьшены.
5. Выявлено, что вне зависимости от биологического типа рака молочной железы проведение НАХТ перед оперативным вмешательством позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость. Так, при проведении НАХТ больным люминальным А подтипом РМЖ 5летняя выживаемость увеличилась на 30% по сравнению с больными тем же подтипом, не получившими НАХТ. В случае трижды негативного рака молочной железы 5тилетняя выживаемость на фоне НАХТ была выше на 16%, в случае с люминальным В подтипом - на 17%. Следовательно, проведение хирургического вмешательства после НАХТ для всех групп пациентов является наиболее эффективным.
6. Объёмы вмешательства определяются в первую очередь размерами опухоли и наличием ее прорастания в окружающие ткани, в большинстве случаев было возможно выполнение модифицированной мастэктомии по Patey&Dyson, в группах пациентов с прорастанием опухоли с мышцу и наличием большого числа отдалённых метастазов рекомендуемый объём - санитарная мастэктомия. В условиях отсутствия отдалённых метастазов вне зависимости от наличия или отсутствия регионарного метастазирования пациентам может выполняться мастэктомия. Местные рецидивы были выявлены лишь у 7% пациентов, что говорит о возможности удаления распадающейся опухоли в пределах здоровых тканях в большинстве случаев.